楊明，吳起寧，胡雄科，尹新華，劉世長，郝定均，劉繼軍，劉仲凱

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院脊柱外科，陜西西安710054）

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松骨折的療效觀察

楊明，吳起寧，胡雄科，尹新華，劉世長，郝定均，劉繼軍，劉仲凱

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院脊柱外科，陜西西安710054）

目的椎體后凸成形術(shù)（PKP）能有效緩解骨質(zhì)疏松壓縮骨折患者疼痛及恢復(fù)椎體高度，但對于椎體高度丟失在70%以上嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨折患者，行PKP手術(shù)的可行性及療效仍不確定。該研究通過比較不同程度椎體壓縮性骨折行PKP術(shù)后椎體高度的恢復(fù)率和后凸角度變化以及臨床結(jié)果，探討PKP治療壓縮程度嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性骨折的可行性及效果。方法2013年1月-2014年1月總共559例（628個(gè)椎體）椎體壓縮骨折合并疼痛癥狀接受PKP治療患者，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，所有患者被分成3組，骨折時(shí)椎體前緣高度丟失率>70%為第Ⅰ組，椎體前緣高度丟失率50%～70%為第Ⅱ組，椎體前緣高度丟失率30%～50%為第Ⅲ組。所有患者均行PKP術(shù)，術(shù)后至少隨訪1年以上。比較患者術(shù)前及術(shù)后骨折椎體疼痛程度，影像學(xué)及臨床效果。結(jié)果3組患者術(shù)后較術(shù)前椎體高度均有明顯恢復(fù)，第Ⅰ組相對于另外兩組術(shù)后即刻椎體前緣高度恢復(fù)更明顯。術(shù)后1年隨訪第Ⅰ組與第Ⅱ組椎體前緣高度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第Ⅲ組椎體前緣高度高于前兩組。椎體高度的恢復(fù)及術(shù)后高度的再次丟失與患者骨密度（BMD）無相關(guān)性。患者骨折椎體部位疼痛術(shù)后即刻及術(shù)后1年隨訪較手術(shù)前均有緩解，術(shù)后1年隨訪3組疼痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論對于椎體前柱高度丟失>70%骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者，PKP手術(shù)能明顯緩解疼痛，恢復(fù)椎體前柱高度及后凸角。因此，PKP是治療椎體壓縮嚴(yán)重骨質(zhì)疏松性骨折的有效方法。

椎體后凸成形術(shù)；骨質(zhì)疏松；椎體壓縮骨折

椎體壓縮性骨折常好發(fā)于骨質(zhì)疏松癥患者，并且大多合并嚴(yán)重腰背部疼痛、肺功能障礙、胃腸道功能障礙及失眠等并發(fā)癥[1]。而且，由于椎體前緣高度丟失導(dǎo)致后凸畸形造成患者自信心降低，精神抑郁等心理問題，嚴(yán)重影響患者日常工作及生活[2-5]。骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折后椎體前緣高度丟失還可以增加椎體再次骨折風(fēng)險(xiǎn)[6]，而且，再次骨折的發(fā)生率與椎體前柱高度的丟失程度及后凸畸形的嚴(yán)重程度相關(guān)[7-9]。GenantⅢ級患者再次骨折的發(fā)生率明顯高于GenantⅠ級患者[10]。因此，對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折患者的治療，除了緩解疼痛外，恢復(fù)椎體前柱高度及糾正后凸畸形也非常關(guān)鍵。

椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）相當(dāng)于椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）來說能更有效地恢復(fù)骨折椎體高度，增加骨水泥的注射量及減少骨水泥滲漏[11-12]，但也有報(bào)道顯示，這種手術(shù)方式可能會增加鄰近節(jié)段骨折的風(fēng)險(xiǎn)。但是，由于PKP能顯著增加骨折椎體高度恢復(fù)及糾正后凸畸形，所以仍然在臨床上得到廣泛應(yīng)用[13]。椎體前緣高度丟失越嚴(yán)重預(yù)示著椎體出現(xiàn)再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)越大，對于壓縮嚴(yán)重脊柱骨折患者PKP手術(shù)能更有效地恢復(fù)骨折椎體前緣高度，矯正后凸畸形。但同時(shí)，對于椎體壓縮嚴(yán)重骨折患者，行PKP手術(shù)在操作上技術(shù)要求更嚴(yán)格，所以，目前，對于PKP治療椎體高度嚴(yán)重丟失的骨質(zhì)疏松性骨折的可行性研究較少[14]。

本研究比較了不同程度椎體壓縮性骨折患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1年影像學(xué)及臨床結(jié)果，評價(jià)PKP是否為治療椎體嚴(yán)重壓縮骨質(zhì)疏松性骨折的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月-2014年1月總共559例（628個(gè)椎體）骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折合并疼痛癥狀患者接受PKP治療，并至少隨訪1年以上。所有患者均診斷骨質(zhì)疏松癥（雙能X線骨密度測定T<2.5），根據(jù)MRI檢查診斷骨折是否為新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：非骨質(zhì)疏松骨折、感染、椎體前緣高度丟失<30%、合并神經(jīng)癥狀、爆裂性骨折椎管碎骨占位>30%。根據(jù)椎體前緣高度丟失程度將所有病例分為3組：第Ⅰ組：椎體前緣高度丟失≥70%；第II組：椎體前緣高度丟失50%～70%；第III組：椎體前緣高度丟失30%～50%。比較患者術(shù)前及術(shù)后骨折部位疼痛程度，影像學(xué)和臨床效果。

1.2 PKP手術(shù)

患者俯臥于手術(shù)床上，并在術(shù)前行過伸位椎體復(fù)位。所有患者采用1%利多卡因局部麻醉，C臂X線透視定位骨折椎體。經(jīng)皮穿刺針在C臂機(jī)引導(dǎo)下行單側(cè)椎弓根穿刺，正位片上穿刺針經(jīng)椎弓根外上象限進(jìn)入致椎體中線處，側(cè)位片上針尖到達(dá)椎體前1/3左右停止。經(jīng)皮工作通道建立后，置入球囊撐開器并在監(jiān)控下?lián)伍_壓縮椎體。球囊退出后，調(diào)制PMMA骨水泥待其呈拉絲狀時(shí)，將骨水泥經(jīng)穿刺工作通道注入，同時(shí)觀察骨水泥的彌散情況和是否存在泄露。

1.3 手術(shù)結(jié)果

比較3組患者影像學(xué)及臨床結(jié)果。記錄患者術(shù)前、術(shù)后即刻以及術(shù)后1年側(cè)位X線片椎體前緣高度、椎體高度恢復(fù)率及后凸角。椎體前緣高度丟失率采用傷椎上、下椎體前緣高度的平均值評價(jià)（如圖1），若其上、下鄰近椎體也存在骨折或畸形，則測量其再鄰近椎體前緣高度評價(jià)，傷椎前緣高度（h0）、傷椎上位椎體前緣高度（h1）、下位椎體前緣高度（h2），推測傷椎原有高度h=（h1+h2）/2，椎體前緣高度丟失率=(h-h0)/h，傷椎前緣高度恢復(fù)率＝（術(shù)前椎體前緣高度丟失率-術(shù)后椎體前緣高度丟失率）/術(shù)前椎體高度丟失率。椎體后凸角的變化情況通過測量Cobb角的方法評價(jià)，測量傷椎上位鄰近椎體上終板與下位鄰近椎體下終板垂線之間的夾角即為椎體后凸角[15]，后凸矯正率=（術(shù)前后凸角-術(shù)后后凸角）/術(shù)前后凸角。

骨密度采用雙能X線吸收法測量腰椎平均骨密度，本研究比較骨密度與其他測量參數(shù)：如椎體前緣高度丟失率、椎體前緣高度術(shù)后即刻和術(shù)后1年恢復(fù)率以及后凸角之間的相關(guān)性。

分別于術(shù)前，術(shù)后即刻及術(shù)后1年進(jìn)行視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）調(diào)查，分析3組患者VAS評分結(jié)果，評估患者術(shù)前及術(shù)后隨訪骨折部位疼痛變化改變情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，根據(jù)方差齊性選擇合適的t檢驗(yàn)。配對t檢驗(yàn)用于組內(nèi)椎體高度、后凸角術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后1年的比較；VAS評分組內(nèi)比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

總共559例（628個(gè)椎體）椎體壓縮骨折合并疼痛癥狀患者接受PKP治療，并至少隨訪1年以上。其中，男性117例（18例患者存在兩節(jié)段椎體骨折），女性442例（52例患者存在兩節(jié)段椎體骨折），年齡48～87歲（平均71.1歲）。比較患者術(shù)前及術(shù)后骨折部位疼痛程度，影像學(xué)和臨床效果。第Ⅰ組平均年齡（76.4±6.9）歲高于第Ⅱ組[（69.5±8.2）歲，P=0.018]，第Ⅲ組（72.6±9.0）歲與第Ⅰ組及第Ⅱ組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.1 影像學(xué)結(jié)果

第I組術(shù)前椎體前緣高度低于第Ⅱ組和第Ⅲ組（P<0.05），第Ⅱ組高度低于第Ⅲ組（P<0.05）。

各組術(shù)后即刻椎體前緣高度相較術(shù)前均有增加，各組分別增加（17.2±4.4）、（19.1±4.1）和（20.9±3.7）mm（P<0.05）。術(shù)后1年隨訪各組椎體前緣高度較術(shù)后即刻均有不同程度丟失，分別為（12.1±6.8）、（16.9±3.6）和（18.0±5.0）mm（P<0.05），但仍較術(shù)前有所恢復(fù)。第Ⅰ組術(shù)后即刻高度低于第Ⅲ組（P<0.05），而且術(shù)后1年隨訪第Ⅰ組椎體前緣高度也低于第Ⅲ組（P=0.022）。術(shù)后即刻Ⅲ組椎體前緣恢復(fù)率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.264和0.054）；但是，術(shù)后1年隨訪第Ⅲ組高度恢復(fù)率高于第Ⅰ組（P<0.05），第Ⅰ組術(shù)后即刻及術(shù)后1年隨訪椎體前緣高度恢復(fù)程度均高于另外兩組（P<0.05）。見表1。

3組后凸角的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，3組術(shù)前分別為（26.5±12.1）、（21.95±9.8）和（16.0±13.7）；術(shù)后即刻分別為（17.7±12.0）、（14.1±12.0）和（12.1±12.1）（P=0.097）。第I組術(shù)后1年后凸角最大，3組分別為（23.9±11.8）、（20.0±10.3）和（15.5± 11.8）（P=0.010）。各組術(shù)后即刻后凸角均有不同程度減?。≒<0.05）；但術(shù)后1年隨訪結(jié)果與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.819、0.089和0.965）。見表2。

2.2 各參數(shù)之間的相關(guān)性

圖1 椎體后凸角及前緣高度丟失率的測量

表1 術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后1年隨訪椎體前緣高度變化（±s）

表1 術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后1年隨訪椎體前緣高度變化（±s）

組別高度/ m m 高度恢復(fù)率/ %術(shù)前術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后1年第Ⅰ組（n= 1 4 4）6 . 9 ± 2 . 2 2 4 . 3 ± 6 . 3 6 6 . 3 ± 1 4 . 8 5 3 . 8 ± 3 0 . 6術(shù)后即刻1 7 . 2 ± 4 . 4 1 2 . 1 ± 6 . 8術(shù)后1年第Ⅱ組（n= 1 5 1）1 0 . 9 ± 1 . 9 4 0 . 8 ± 5 . 3 7 2 . 3 ± 1 3 . 5 6 8 . 5 ± 1 4 . 21 9 . 1 ± 4 . 1 1 6 . 9 ± 3 . 6第Ⅲ組（n= 2 6 4）1 5 . 8 ± 2 . 1 6 0 . 7 ± 5 . 6 7 8 . 8 ± 1 5 . 1 7 6 . 7 ± 1 3 . 72 0 . 9 ± 3 . 7 1 8 . 0 ± 5 . 0

表2 3組患者后凸角的變化[（°）±s]

表2 3組患者后凸角的變化[（°）±s]

組別后凸角術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后1年第Ⅰ組（n= 1 4 4）2 6 . 5 ± 1 2 . 1 1 7 . 7 ± 1 2 . 0 2 3 . 9 ± 1 1 . 8第Ⅱ組（n= 1 5 1）2 1 . 9 5 ± 9 . 8 1 4 . 1 ± 1 2 . 0 2 0 . 0 ± 1 0 . 3第Ⅲ組（n= 2 6 4）1 6 . 0 ± 1 3 . 7 1 2 . 1 ± 1 2 . 1 1 5 . 5 ± 1 1 . 8

各組腰椎骨密度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為（0.59±0.62）、（0.72±0.20）和（0.71±0.15）g/cm2。未發(fā)現(xiàn)術(shù)前腰椎骨密度值與術(shù)中骨水泥注入劑量、椎體前緣高度恢復(fù)程度、椎體后凸角變化及術(shù)后1年隨訪患者VAS評分之間存在相關(guān)性。3組術(shù)中骨水泥注入量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為（5.3± 1.9）、（4.9±1.6）和（5.2±1.5）ml（P=0.550）。術(shù)后即刻與術(shù)后1年隨訪椎體前緣高度恢復(fù)程度無相關(guān)性，骨水泥注入量術(shù)后與術(shù)后即刻椎體后凸角有輕度負(fù)相關(guān)，但與術(shù)后1年隨訪椎體后凸角無相關(guān)性。術(shù)前椎體前緣高度與術(shù)后1年椎體前緣恢復(fù)程度呈負(fù)相關(guān)。而術(shù)前椎體前緣高度與術(shù)后VAS評分、骨水泥注入量及術(shù)后后凸角無相關(guān)性。見表3。

表3 骨水泥注入量與各參數(shù)之間相關(guān)性

2.3 臨床結(jié)果

3組之間術(shù)前VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后即刻及術(shù)后1年隨訪中，3組患者疼痛相較術(shù)前均得到減輕。但3組患者之間術(shù)后即刻及術(shù)后1年VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.614和0.571）。見表4。

表4 3組患者術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后1年隨訪VAS評分（分±s）

表4 3組患者術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后1年隨訪VAS評分（分±s）

組別V S A評分術(shù)前術(shù)后即刻術(shù)后1年第Ⅰ組（n= 1 4 4）7 . 8 ± 1 . 1 0 . 9 ± 1 . 4 0 . 8 ± 1 . 3第Ⅱ組（n= 1 5 1）7 . 7 ± 1 . 0 0 . 9 ± 1 . 1 0 . 8 ± 1 . 4第Ⅲ組（n= 2 6 4）7 . 3 ± 1 . 7 1 . 1 ± 1 . 2 0 . 3 ± 0 . 6

圖2 患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后1年椎體后凸角與椎體高度隨訪

3 討論

球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)（PKP）廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體骨折的治療。最近，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了兩篇隨機(jī)對照臨床研究結(jié)果顯示，這一治療方式療效與虛擬手術(shù)對照組結(jié)果無顯著差異。不過，這兩篇文章中只評價(jià)了疼痛和功能改善的結(jié)果，沒有就患者影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行評價(jià)，例如患者椎體前緣高度恢復(fù)情況及后凸角變化等。另一篇隨機(jī)臨床研究顯示，行椎體成形術(shù)患者術(shù)后VAS評分優(yōu)于保守治療患者。然而，骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者行椎體成形術(shù)是否有效的爭論依舊存在。本研究與上述文獻(xiàn)比較有兩點(diǎn)區(qū)別：第一，評價(jià)的術(shù)式是椎體后凸成形術(shù)而不是椎體成形術(shù)；第二，所評價(jià)的指標(biāo)不僅有VAS評分，還包括影像學(xué)參數(shù)例如椎體前緣高度的恢復(fù)及后凸角變化。

嚴(yán)重塌陷的骨質(zhì)疏松椎體骨折需要采取積極的手術(shù)治療方式治療，因?yàn)樗鼤?dǎo)致嚴(yán)重的畸形及鄰近節(jié)段骨折，并且會造成嚴(yán)重的慢性腰背疼痛。但是，對于重度骨質(zhì)疏松患者，可選擇的手術(shù)方式很少，因?yàn)檫@類患者通常骨量低，在矯正后凸畸形及維持脊柱穩(wěn)定性時(shí)易出現(xiàn)內(nèi)置物松動、拔出導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的情況[16]。相對來說，椎體后凸成形術(shù)由于采用局部麻醉操作及術(shù)后患者可以立即活動，出現(xiàn)并發(fā)癥概率低，因此可用于治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨折。但是，盡管有許多文獻(xiàn)報(bào)道椎體后凸成形術(shù)在矯正后凸畸形時(shí)有效[17]，也有一些研究報(bào)道其相對于椎體成形術(shù)在矯正后凸時(shí)無顯著優(yōu)勢[18]。

比較本研究中各組術(shù)后影像學(xué)結(jié)果，椎體前緣高度丟失>70%組術(shù)后椎體前緣高度恢復(fù)最多，術(shù)后1年隨訪，椎體前緣高度丟失>70%組及50%～70%組均維持良好無顯著丟失，且各組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這一發(fā)現(xiàn)表明：椎體高度丟失>70%患者行椎體后凸成形術(shù)后能獲得滿意的高度恢復(fù)，且1年隨訪結(jié)果顯示，盡管可能會出現(xiàn)少許高度丟失，但總體高度維持良好。

隨著椎體前緣高度的恢復(fù)，脊柱后凸角也在椎體后凸成形術(shù)后獲得顯著恢復(fù)，但1年隨訪時(shí)椎體后凸角較術(shù)前無顯著改善。椎體后凸角在椎體前緣高度丟失>70%組及50%～70%組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通常，椎體骨折后由于運(yùn)動功能影響導(dǎo)致的后凸畸形較椎體高度丟失所致畸形更嚴(yán)重。椎體后凸角增加可加重后方肌肉張力，導(dǎo)致慢性疼痛，及鄰近節(jié)段椎體壓力增高導(dǎo)致鄰近節(jié)段椎體繼發(fā)骨折[19]。因此，矯正后凸畸形非常關(guān)鍵[20]。本研究顯示，在塌陷最嚴(yán)重組中椎體后凸明顯矯正，而且1年隨訪與50%～70%組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，在椎體高度丟失>70%時(shí)也應(yīng)積極手術(shù)矯正后凸畸形。隨著時(shí)間增加椎體后凸矯正逐漸減小，這可能是由于鄰近椎體繼發(fā)骨折或者手術(shù)椎體再次塌陷所致。

作者假設(shè)，在椎體后凸成形術(shù)中，由于球囊擴(kuò)張作用，椎體內(nèi)出現(xiàn)明顯空腔，骨水泥注射時(shí)，主要分布于球囊所形成的空腔內(nèi)[21]，椎體其他部位分布較差，隨著時(shí)間推移，椎體內(nèi)沒有骨水泥分布的部位就可能由于受壓導(dǎo)致骨折，再次出現(xiàn)后凸畸形。盡管存在這一現(xiàn)象，但本研究結(jié)果表明：椎體塌陷最嚴(yán)重組在行椎體后凸成形術(shù)后1年隨訪椎體前緣高度恢復(fù)最明顯，隨著時(shí)間推移，后凸矯形逐漸減少，但本組術(shù)后影像學(xué)矯正度數(shù)仍然最大。

對于嚴(yán)重椎體塌陷骨折患者，PKP術(shù)能改善臨床癥狀，恢復(fù)椎體前柱高度，因此，對于椎體前柱高度丟失>70%的骨質(zhì)疏松壓縮骨折患者來說，PKP術(shù)是治療這一疾病的有效方法。

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（張西倩編輯）

Treatment of severe osteoporotic vertebral com pression fracture w ith kyphop lasty

Ming Yang,Qi-ningWu,Xiong-ke Hu,Xin-hua Yin,Shi-chang Liu, Ding-jun Hao,Ji-jun Liu,Zhong-kai Liu
(Spine Surgery,Xi'an Honghui Hospital,Xi'an Jiaotong University Health Science Center, Xi'an,Shaanxi710054,China)

ObjectiveTo compare the vertebral height restoration rate,kyphotic angle,and clinical results of patients who underwent kyphoplasty according to the degree of anterior vertebral height loss,and to determine the feasibility and effects of kyphoplasty on severely collapsed osteoporotic vertebral fractures.MethodsAccording to radiographic findings,patients were divided into three groups.Patients with an anterior height compression ratio more than 70%at the time of fracture were divided into GroupⅠ,patients with a compression ratio of 50%～70% were divided into GroupⅡ,and those with a compression ratio of 30%～50%as GroupⅢ.The patients'kyphotic angle,anterior vertebral height,and anterior vertebral height restoration ratio 1 year after surgery were compared. Pre-and postoperative pain around the fractured vertebra and the radiological and clinical results according to bonemineral density(BMD)were also compared.ReaultsGroupⅠshowed a greater extentof anterior height restorationimmediately after surgery compared with the other groups,which decreased over time.All three groups showed significant restoration of the anterior vertebral height between pre-and postoperative values.The anterior vertebral height 1 year after surgery did not differ between GroupⅠand GroupⅡbut was significantly higher in GroupⅢ. There was no correlation between the BMD and restoration or decreased in all groups immediately and 1 year after surgery compared with preoperative levels,although the pain level 1 year after surgery did not differ significantly between the groups.ConclusionsIn patientswith an anterior vertebral compression ratiomore than 70%because of osteoporotic vertebral fracture,kypoplasty significantly improves the degree of pain,restored the anterior vertebral height,and maintained the kyphotic angle.Therefore,kyphoplasty can be a useful approach in patients with an anterior vertebral compression ratiomore than 70%.

kyphoplasty;osteoporotic;vertebral compression fracture

R 687

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.24.029

1005-8982（2016）24-0133-06

2016-04-06

劉繼軍，E-mail：spine_rm@163.com；Tel：029-85242064