廣東醫(yī)學(xué)院附屬臺(tái)山醫(yī)院 （廣東 江門 529200）

李衛(wèi)鋒

二甲雙胍和維生素B12對(duì)糖尿病患者神經(jīng)系統(tǒng)影響

廣東醫(yī)學(xué)院附屬臺(tái)山醫(yī)院 （廣東 江門 529200）

李衛(wèi)鋒

目的探討二甲雙胍和維生素B12對(duì)糖尿病患者神經(jīng)系統(tǒng)的影響。方法選取52例糖尿病患者作為研究對(duì)象，其中長(zhǎng)期應(yīng)用二甲雙胍者30例(觀察組)，未長(zhǎng)期應(yīng)用二甲雙胍者22例(對(duì)照組)，比較兩組患者的維生素B12水平及神經(jīng)肌電圖變化。結(jié)果觀察組的維生素B12和HDL-C水平都明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，HbAlC、TG、TC、LDL-C水平與對(duì)照組比較無明顯差異(P＞0.05)。觀察組的神經(jīng)肌電圖正常率為23.33%，明顯低于對(duì)照組的50.00%，震動(dòng)閾值檢測(cè)正常率為36.67%，明顯低于對(duì)照組的59.09%，P＜0.05。兩組的足底輕觸覺檢查正常率分別為70.00%和72.73%，組間比較無明顯差異(P＞0.05)。結(jié)論二甲雙胍治療糖尿病，可能引起維生素B12水平降低，引發(fā)醫(yī)源性神經(jīng)系統(tǒng)損傷，臨床在應(yīng)用二甲雙胍治療糖尿病時(shí)，應(yīng)定期進(jìn)行維生素B12水平監(jiān)測(cè)，并及時(shí)補(bǔ)充維生素B12。

神經(jīng)系統(tǒng)；糖尿?。痪S生素B12；二甲雙胍

糖尿病是臨床常見的內(nèi)分泌代謝紊亂疾病，并且隨著現(xiàn)代人生活節(jié)奏的加快、老齡化進(jìn)程的加劇，糖尿病的臨床發(fā)病率也有明顯的上升趨勢(shì)，其已成為了嚴(yán)重危害人類健康的一種慢性非傳染性疾病[1-2]。二甲雙胍是臨床治療糖尿病的一線藥物，其具有價(jià)格低廉、低血糖反應(yīng)少、胃腸道反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，但是近期有研究顯示長(zhǎng)期應(yīng)用二甲雙胍可引起維生素B12吸收減少，造成體內(nèi)維生素B12缺乏[3-4]。而維生素B12又是健全神經(jīng)系統(tǒng)功能所不可或缺的物質(zhì)，一旦維生素B12不足就容易引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷，發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)病變。本研究旨在明確二甲雙胍和維生素B12對(duì)糖尿病患者神經(jīng)系統(tǒng)的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對(duì)象為2014年9月～2015年8月在我院就診的52例2型糖尿病患者，入組對(duì)象均符合世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)排除合并嚴(yán)重心肺、肝臟疾病者，合并胃腸疾病、惡性貧血、惡性腫瘤、胰腺炎者，腸道手術(shù)后者，存在酸堿平衡紊亂者，有精神性疾病者，近期應(yīng)用秋水仙堿、抗生素等可影響胃腸動(dòng)力藥物者，正在應(yīng)用甲鈷胺或維生素B12者。根據(jù)患者的用藥情況分為兩組：長(zhǎng)期應(yīng)用二甲雙胍(近期的藥物應(yīng)用史≥半年)30例，納入觀察組，男16例，女14例，年齡70～85歲，平均(75.8±4.9)歲，病程3～19年，平均(6.8±2.7)年；未長(zhǎng)期應(yīng)用二甲雙胍(近半年未應(yīng)用二甲雙胍)22例，納入對(duì)照組，男17例，女13例，年齡70～84歲，平均(76.2±5.1)歲，病程4～20年，平均(7.2±3.0)年。觀察組與對(duì)照組的一般資料比較無明顯差異(P＞0.05)，可進(jìn)行比較。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)：采集兩組患者的空腹靜脈血3ml，進(jìn)行維生素B12、HbAlc(糖化血紅蛋白)、TC(總膽固醇)、TG(甘油三酯)、HDL-C(高密度脂蛋白膽固醇)、LDL-C(低密度脂蛋白膽固醇)檢測(cè)。各項(xiàng)血脂指標(biāo)檢測(cè)，使用全自動(dòng)生化儀采用酶比色法測(cè)定，維生素B12檢測(cè)使用全自動(dòng)免疫分析儀，運(yùn)用微粒子酶聯(lián)免疫分析法測(cè)定。

1.2.2 神經(jīng)系統(tǒng)功能檢測(cè)：使用神經(jīng)肌電誘發(fā)電位儀，對(duì)患者的腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度、動(dòng)作電位撥付、末端潛伏期檢測(cè)，并對(duì)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)進(jìn)行動(dòng)作電位波幅和感覺傳導(dǎo)速度檢測(cè)。檢測(cè)結(jié)果由專業(yè)技師判定結(jié)果是否正常。同時(shí)進(jìn)行足底輕觸覺和震動(dòng)覺閾值檢查，足底輕觸覺檢查采用10點(diǎn)測(cè)試法，感覺點(diǎn)數(shù)≥7點(diǎn)為正常，否則判定為輕觸覺減退；震動(dòng)覺閾值檢測(cè)結(jié)果由軟件根據(jù)患者的年齡、性別等相關(guān)信息自行判定有無異常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理研究數(shù)據(jù)處理用SPSS21.0，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 維生素B12及血脂指標(biāo)觀察組的維生素B12和HDL-C水平都明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，HbAlC、TG、TC、LDL-C水平與對(duì)照組比較無明顯差異(P＞0.05)，見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組的血脂指標(biāo)及維生素B12水平變化（±s）

表1 觀察組與對(duì)照組的血脂指標(biāo)及維生素B12水平變化（±s）

指標(biāo) 觀察組(n=30) 對(duì)照組(n=22) t P維生素B12(ng/L) 500.58±208.87 763.97±371.81 3.250 ＜0.05HbAlC(%) 9.23±3.44 9.43±2.24 0.238 ＞0.05TG(mmol/L) 1.78±0.75 2.23±1.92 1.171 ＞0.05TC(mmol/L) 4.96±1.36 5.20±1.31 0.638 ＞0.05HDL-C(mmol/L) 1.18±0.15 1.32±0.31 2.158 ＜0.05LDL-C(mmol/L) 2.83±0.79 2.85±0.54 0.102 ＞0.05

2.2 神經(jīng)系統(tǒng)功能觀察組的神經(jīng)肌電圖正常率、震動(dòng)閾值檢測(cè)正常率都明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，兩組的足底輕觸覺檢查正常率比較無明顯差異(P＞0.05)，見表2。

表2 觀察組與對(duì)照組的神經(jīng)系統(tǒng)功能檢測(cè)結(jié)果比較[n(%)]

3 討 論

二甲雙胍是臨床常用的口服降糖藥物，其臨床應(yīng)用歷史悠久，在改善糖脂代謝和胰島素抵抗方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。據(jù)英國(guó)的一項(xiàng)前瞻性糖尿病研究顯示[5]，二甲雙胍確實(shí)有一定的心血管保護(hù)作用，同時(shí)用于治療肥胖型糖尿病患者還能將糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低30%以上，將糖尿病相關(guān)死亡率降低40%以上。在多項(xiàng)國(guó)際循證醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上，不少國(guó)際權(quán)威組織在糖尿病治療指南中都推薦二甲雙胍為治療2型糖尿病的基礎(chǔ)藥物和一線藥物。

雖然二甲雙胍是目前唯一被認(rèn)可可全程使用的口服降糖藥，但關(guān)于二甲雙胍引起的維生素B12缺乏卻較少受到臨床重視。在維生素B12缺乏早期通常沒有典型的臨床表現(xiàn)，但卻潛藏血液系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)障礙風(fēng)險(xiǎn)，所以臨床應(yīng)對(duì)此高度重視。維生素B12是一組含鈷的類咕林化合物，其化學(xué)結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜，人體自身并不能合成，僅依靠食物供應(yīng)。人體在攝入維生素B12后，會(huì)經(jīng)過復(fù)雜的過程被吸收，食物中的維生素B12會(huì)與蛋白質(zhì)結(jié)合，然后在胃蛋白酶、胃酸作用下釋放，而游離的維生素B12會(huì)與R蛋白結(jié)合形成維生素B12-R蛋白復(fù)合物[6-8]。維生素B12在吸收過程中，其中任何一環(huán)節(jié)發(fā)生障礙都可能造成維生素B12缺乏，比如營(yíng)養(yǎng)不良、病理消耗或生理需要增加、吸收不良、轉(zhuǎn)輸障礙等等[9]。維生素B12作為健全神經(jīng)系統(tǒng)功能不可或缺的重要物質(zhì)，一旦供給不足就可能經(jīng)多種途徑損害神經(jīng)系統(tǒng)功能。維生素B12的活性形式是甲基丙二酰輔酶A變位酶的輔酶，會(huì)參與體內(nèi)丙酸代謝，而這一過程又與神經(jīng)髓鞘脂蛋白形成有關(guān)，所以維生素B12不足就會(huì)阻礙這些代謝途徑，導(dǎo)致神經(jīng)髓鞘脂蛋白形成障礙[10-11]。另外，維生素B12不足也會(huì)阻礙甲基鈷胺素生成，造成蛋氨酸缺乏和FH4再利用障礙，引發(fā)嚴(yán)重代謝障礙，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)髓鞘形成和脫失等神經(jīng)病變。目前，已有多項(xiàng)研究證實(shí)長(zhǎng)期應(yīng)用雙胍類藥物可造成維生素B12缺乏，并且在停藥后會(huì)明顯好轉(zhuǎn)。國(guó)外有研究顯示[12-13]，長(zhǎng)期應(yīng)用二甲雙胍的糖尿病患者中，有9.00%出現(xiàn)維生素B12缺乏引起的具有紅細(xì)胞性貧血。還有文獻(xiàn)顯示[14-15]，在口服二甲雙胍4個(gè)月后，患者的葉酸、維生素B12水平明顯降低，同型半胱氨酸水平明顯升高。本次研究結(jié)果也顯示觀察組患者的維生素B12水平明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，這說明了長(zhǎng)期應(yīng)用二甲雙胍可能引起維生素B12水平降低；觀察組的神經(jīng)肌電圖正常率、震動(dòng)閾值檢測(cè)正常率都明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，說明長(zhǎng)期應(yīng)用二甲雙胍可造成一定程度的神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷，引起神經(jīng)肌電圖、震動(dòng)閾值異常。這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)外多篇文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符，這提示維生素B12可能是糖尿病患者發(fā)生神經(jīng)病變的主要因素。

綜上所述，長(zhǎng)期應(yīng)用二甲雙胍治療糖尿病，可引起維生素B12水平降低，引發(fā)醫(yī)源性神經(jīng)系統(tǒng)損傷，臨床在應(yīng)用二甲雙胍治療糖尿病時(shí)，應(yīng)定期進(jìn)行維生素B12水平監(jiān)測(cè)，并及時(shí)補(bǔ)充維生素B12，以預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)生。

[1] 趙通洲,王桂珍,趙志義,等.羅格列酮治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱15例[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2011,31(18):3617-3618.

[2] 敬迎祺.羅格列酮聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7(24):63-64.

[3] 桑敏,張躍輝,吳效科,等.二甲雙胍的研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥,2015,10(8):1242-1244.

[4] 張偉.二甲雙胍片治療糖尿病前期病例的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(29):34-35.

[5]李艷玲,張星光,陳彬等.維格列汀對(duì)新診斷2型糖尿病的療效及對(duì)血糖波動(dòng)的影響研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014,17(28):3350-3352,3355.

[6] 張婷,文重遠(yuǎn).二甲雙胍對(duì)糖尿病患者血清氧化應(yīng)激、炎性因子和心率變異性的影響[J].臨床薈萃,2012,27(17):1498-1501.

[7]肖向陽.二甲雙胍聯(lián)合吡格列酮治療48例初發(fā)2型糖尿病的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(4):37-38.

[8] 劉柳.二甲雙胍聯(lián)合胰島素泵強(qiáng)化治療2型糖尿病合并代謝綜合征40例[J].臨床薈萃,2014,(9):1047-1050.

[9] 孔亮,王大智,鐘魯梅,等.二甲雙胍合用阿托伐他汀鈣對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化及血管內(nèi)皮功能的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(30):45-46.

[10]蔣燕,張磊.二甲雙胍致血清維生素B12及同型半胱氨酸水平改變與糖尿病周圍神經(jīng)病變的關(guān)系[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2014,18(24):92-93.

[11]劉春斌.二甲雙胍降低血漿維生素 B12水平及其與糖尿病認(rèn)知障礙的關(guān)系[J].臨床合理用藥雜志,2014,(14):180-181.

[12]孫法強(qiáng),康后生.二甲雙胍致血漿維生素B12及其相關(guān)代謝物水平改變與糖尿病周圍神經(jīng)病變的關(guān)系[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,06(11):3050-3052.

[13]王藝.二甲雙胍治療糖尿病周圍神經(jīng)病變效果及對(duì)血清維生素B12水平的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(25):2768-2769.

[14]林華容,謝璇,陸靜明,等.利拉魯肽聯(lián)用二甲雙胍治療初發(fā)2型糖尿病患者有效性及安全性分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2014,11(15):60-62.

[15]高君,史鵬,孟繁杰,等.常規(guī)血漿 VitaminB12監(jiān)測(cè)在二甲雙胍干預(yù)的老年糖尿病患者中的意義[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2014,(8):1306-1307.

Metformin and Vitamin B12 Effect on the Nervous System in Diabetic Patients

LI Wei-feng.Taishan People's Hospital Affliated Guangdong Medical College, Taishan 529200, Guangdong Province, China

ObjectiveTo investigate the effects of metformin and vitamin B12 of the nervous system in diabetic patients.Methods52 cases of diabetic patients were selected as research subjects, which were 30 cases of long-term use of metformin (study group), no long-term use of metformin in 22 patients (control group), vitamin B12 levels and EMG changes in two groups were compared.ResultsVitamin B12 and HDL-C levels in the observation group were signifcantly lower than the control group (P＜0.05), HbAlC, TG, TC, no signifcant difference (P LDL-C levels were＞ 0.05). EMG normal observation group was 23.33%, signifcantly lower than the 50.00% in the control group, normal vibration threshold detection was 36.67%, signifcantly lower than the 59.09% in the control group, P＜0.05. Plantar light touch to check the normal rate in both groups was 70.00% and 72.73% respectively, no signifcant difference between groups (P＞0.05).ConclusionMetformin treatment of diabetes, may lead to reduced levels of vitamin B12, causing iatrogenic nervous system damage, metformin treatment in the application of clinical diabetes, vitamin B12 levels should be regularly monitored and replenish vitamin B12.

Nervous System; Vitamin B12; Diabetes Metformin

R587.1

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2016.03.017

2016-06-02

李衛(wèi)鋒，男，主治醫(yī)師，大學(xué)本科，現(xiàn)主要從事老年內(nèi)科工作。

李衛(wèi)鋒