李子榮

. 述評 Editorial .

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 力求微創(chuàng) 手術(shù)質(zhì)量和安全更重要

李子榮

微侵襲手術(shù)；全髖關(guān)節(jié)置換；上部關(guān)節(jié)囊經(jīng)皮輔助 THA

本期刊登朱成棟等醫(yī)師“Super PATH 入路微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換 14 例早期隨訪報告”[1]一文，又喚起我對微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換 ( total hip arthroplasty，THA ) 初期的回憶。20 世紀(jì)末，一些成熟的關(guān)節(jié)外科醫(yī)師對經(jīng)典THA 入路，諸如大轉(zhuǎn)子截骨外側(cè)入路，Smith Petesen 前入路以及需 20 cm 長且包括廣泛松解臀大肌止點在內(nèi)的后外側(cè)入路產(chǎn)生質(zhì)疑。經(jīng)專家和器械廠商的共同努力，設(shè)計并生產(chǎn)了一些特殊手術(shù)器械，如各型牽開器，帶角度的髖臼銼和放置器械等。一些先驅(qū)者用 8～10 cm 的后外側(cè)入路，更多地保留軟組織前提下成功地施行了 THA 手術(shù)。稱為微侵襲全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ( minimally invasive surgery，MIS THA )[2-4]。本世紀(jì)初，此風(fēng)刮到國內(nèi)，在器械商的推動下，本人也跟風(fēng)開展了經(jīng)后側(cè)入路的 MIS THA[5]。

隨后，各型 MIS THA 風(fēng)起云涌。最有代表性的有雙切口微創(chuàng)和直接前入路 ( direct anterior approach，DAA ) 微創(chuàng) THA。前者采用前側(cè)短切口放置髖臼杯，在此切口上方作一小切口，經(jīng)皮導(dǎo)入股骨髓腔銼放置假體，然后在 X 線監(jiān)視下復(fù)位[6]。后者系前入路改良。采用平臥位，經(jīng)縫匠肌和闊筋膜張肌間隙 ( 所謂神經(jīng)間隙 ) 進入[7]。

2008 年，Penenberg 等[8]發(fā)表經(jīng)皮微創(chuàng) THA，即 PATH THA 的初步結(jié)果。該醫(yī)師提出保留軟組織的概念，采用側(cè)臥位，短的后上切口，僅切斷梨狀肌在轉(zhuǎn)子附著，保留臀小肌及其余外旋短肌，經(jīng)后側(cè)關(guān)節(jié)囊，放置股骨假體。然后在此切口下作小切口，經(jīng)皮插入帶角度髖臼銼，放置髖臼杯。此手術(shù)被稱為保留軟組織入路 ( soft-tissue-sparing )。緊跟其后，幾位醫(yī)師進一步改良此手術(shù)，認(rèn)為所有后側(cè)短旋肌群均不需切斷，僅分開肌肉間隙，切開上部關(guān)節(jié)囊即可完成 THA，此被稱為 Super PATH THA[9-11]。本期刊登的論文即用此入路。

毫無疑問，MIS THA 的概念和特殊手術(shù)器械問世對 THA 技術(shù)改進和手術(shù)質(zhì)量提高起了不可磨滅的作用。20 世紀(jì) 60～80 年代，國外教科書和雜志以及幻燈片所見的 THA 照片多為經(jīng)大轉(zhuǎn)子入路骨水泥 Charnley關(guān)節(jié)。國內(nèi)老前輩在施行 THA 甚至股骨頭置換術(shù)時也多采用前路 Smith-petesen 入路，切口長達 25 cm，術(shù)中肌肉的損傷嚴(yán)重，假體位置安放不良，術(shù)后并發(fā)癥之高仍歷歷在目。自后外側(cè)入路的引入、普及，THA 手術(shù)之便利，手術(shù)質(zhì)量之高，已不可同日而語。

但是新的方法不一定都是好的方法，需經(jīng)實踐檢驗。雙切口微創(chuàng) THA 由于術(shù)中并發(fā)癥較高，假體位置常不良等而淡出視線[12]。盡可能多地保留軟組織，使術(shù)后疼痛減輕，康復(fù)加速，這是醫(yī)師和患者共同愿望，但是保留軟組織應(yīng)在足以安全實施手術(shù)，允許假體順利插入的前提下。對患者而言，植入的 THA 要用 5 年、10 年、20 年，甚至更長時間。要保持置換關(guān)節(jié)優(yōu)良狀態(tài)的長期療效，就要求假體位置安放合適，注意各種技術(shù)細節(jié)如偏心矩的恢復(fù)，獲得下肢等長，且不發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。這些都需要術(shù)中充分顯露[13-14]。

尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)，DAA 入路發(fā)生不經(jīng)意的肌肉損傷程度較后上入路嚴(yán)重[15]。此處提出不經(jīng)意的肌肉損傷，包括過度牽拉。而且，一旦手術(shù)需要延長切口，則 DAA 入路困難，因為向遠端延伸不可避免會損傷股神經(jīng)支配股外側(cè)肌和股直肌的分支[16]。臨床見到一些經(jīng) DAA 入路的 MIS THA 患者在切口周圍出現(xiàn)逐漸加深的肌肉凹陷，就是肌肉失神經(jīng)支配的證據(jù)。

后側(cè)入路 MIS THA 為多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，雖然外旋短肌切斷后有發(fā)生假體脫位的危險，實質(zhì)上，假體是否穩(wěn)定與安放位置關(guān)系更大。如假體位置好，術(shù)中修復(fù)后關(guān)節(jié)囊，并將切斷的外旋短肌腱重新固定在大轉(zhuǎn)子附著，脫位的危險幾乎可忽略。我本人堅持此微創(chuàng)入路，90% 的初期 THA 可在 10 cm 左右切口，僅切斷梨狀肌及閉孔外肌下快速完成，我很贊成 Roger 等[17]經(jīng)梨狀肌入路的 MIS THA。

一味強調(diào)保留所有外旋肌群的 Super PATH 入路，真正的優(yōu)勢值得推敲。實施此入路的創(chuàng)始者宣稱[9-10]，經(jīng)臀中肌和聯(lián)合肌腱間隙可完成 THA 手術(shù)。開始實施者均切斷梨狀肌[11]，后來者則認(rèn)為連梨狀肌也不須切斷即可完成手術(shù)。解剖研究發(fā)現(xiàn)，如不切斷梨狀肌和聯(lián)合肌腱的附著，而從后路，僅從肌肉間隙插入 THA，這些肌肉勢必遭受過度牽拉。肌肉的生理特性顯示，當(dāng)肌肉牽拉延長超過原長度 180% 或肌節(jié)長度超過3.6 μm ( 正常 2.0 μm )，肌肉將會發(fā)生不可逆的損傷[18]。研究還發(fā)現(xiàn)，在不切斷外旋短肌的情況下而放置假體，梨狀肌需拉長 180%，閉孔內(nèi)肌需拉長 185%，閉孔外肌需拉長 220%，均超出肌肉修復(fù)的極限，可以想象，適度切斷后重建，肌肉可修復(fù)的程度遠超過過度牽拉而致的不可逆修復(fù)。

解剖發(fā)現(xiàn)，圓錐狀梨狀肌與閉孔內(nèi)肌形成聯(lián)合肌腱附著在大轉(zhuǎn)子上，如不切斷聯(lián)合肌腱附著，欲顯露大轉(zhuǎn)子上內(nèi)緣則不可避免損傷臀中肌后緣。研究的結(jié)論是如不松解梨狀肌或閉孔肌，經(jīng)后入路 THA 手術(shù)，將不可避免會因過度牽拉而損傷這些肌肉[18]。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是精細手術(shù)，髖關(guān)節(jié)周圍有結(jié)構(gòu)緊密的肌肉韌帶和關(guān)節(jié)囊包繞，這些結(jié)構(gòu)保證了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。因此，企圖不切斷任何肌肉而要達良好手術(shù)顯露，保證假體安放在合適位置是不可能的。部分肌肉切斷后再重建的優(yōu)點遠較過度牽拉的損傷小，修復(fù)到接近正常組織生理功能的可能性大。正如助產(chǎn)士對初產(chǎn)婦生育巨大兒時先作側(cè)切，而不是任嬰兒使會陰部軟組織撕裂的道理一樣。Super PATH THA 有很陡峭的學(xué)習(xí)曲線，有很困難的技術(shù)操作，幾位先驅(qū)者都經(jīng)歷了近 50 例的學(xué)習(xí)過程。在中國當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境下，建議無豐富經(jīng)驗者，慎重開展這些入路困難且變數(shù)較多的手術(shù)。將這種挑戰(zhàn)性的手術(shù)入路留給那些探險者。選擇安全、方便，能保證手術(shù)質(zhì)量的微創(chuàng) THA 為上策[14,17,19]。

總之，THA，應(yīng)力求微創(chuàng)，但手術(shù)質(zhì)量和安全應(yīng)該永遠是第一位。

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( 本文編輯：李貴存 )

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第四屆骨腫瘤保肢功能重建高峰論壇暨第一屆創(chuàng)傷修復(fù)重建高級研討會報名通知

第四屆骨腫瘤保肢功能重建高峰論壇暨第一屆創(chuàng)傷修復(fù)重建高級研討會——聚焦新技術(shù)，將于 2017 年 10 月20～21 日在上海召開。此次大會由上海市骨腫瘤學(xué)組、上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨傷科專業(yè)委員會創(chuàng)傷學(xué)組共同主辦，由上海市第十人民醫(yī)院骨科承辦。屆時著名骨腫瘤和創(chuàng)傷專家將會聚上海，濟濟一堂，分享經(jīng)驗，共享骨腫瘤，骨創(chuàng)傷肢體功能修復(fù)重建的新理念、新技術(shù)，必定會為與會者帶來別開生面的新收獲！

請有意參會者，提前電話或者郵件聯(lián)系會務(wù)組注冊參會。現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

1. 會議時間：2017 年 10 月 20～21 日；

2. 會議地點：上海市健康智谷 7 號樓 3 樓多功能廳( 地址：上海市靜安區(qū)靈石路 697 號 )；

3. 費用：免注冊費，餐宿自理；

4. 學(xué)分：授予 II 類學(xué)分 4 分；

5. 會務(wù)聯(lián)系人：朱昆鵬 15216636683，張雷 13611699021，

大會郵箱：bonetumortrauma@163.com

Total hip arthroplasty: strive to be minimally invasive, yet have to assure the operative qualily and safety

LI Zirong. Department of Orthopedic Surgery, Beijing Key Laboratory of Immune-Mediated Inflammatory Diseases, China-Japan Friendship Hospital, Beijing, 100029, China

The concept of minimally invasive surgery ( MIS ) put forward by the application of new instruments has an important role in advancing techniques and improing clinical effects for total hip arthroplasty ( THA ). The MIS THA through posterior approach has been performed by most surgeons. Supercapsular percutaneouslyassisted total hip ( PATH ) THA may cause inadvertent muscle damage, and be challenging to technical details with steep learning curve. Attempts must be performed with caution.

Minimally invasive surgery ( MIS ); Total hip arthroplasty ( THA ); Supercapsular percutaneously-assisted total hip ( Super PATH )

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.09.001

R687.4

100029 北京，中日友好醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，免疫炎性疾病北京市重點實驗室

2017-04-18 )