陳 錢，宋 揚，程 維

綜 述

椎體成形術(shù)骨水泥滲漏及預(yù)防的研究進展

陳 錢，宋 揚，程 維

作為脊柱外科常用的微創(chuàng)技術(shù)，椎體成形術(shù)能明顯緩解骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的疼痛癥狀，在治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤、血管瘤、脊髓瘤等疾病中也具有手術(shù)創(chuàng)傷小、療效顯著等獨特優(yōu)勢，但術(shù)中、術(shù)后常出現(xiàn)骨水泥滲漏并發(fā)癥。本文回顧近年來國內(nèi)外有關(guān)文獻報道，對椎體成形術(shù)骨水泥滲漏的分類、導(dǎo)致骨水泥滲漏的相關(guān)因素以及預(yù)防策略進行綜述。

椎體成形術(shù)；骨黏合劑；骨質(zhì)疏松；脊椎骨折；脊柱腫瘤；手術(shù)中并發(fā)癥；手術(shù)后并發(fā)癥

目前我國約有8 800萬人患有不同程度的骨質(zhì)疏松癥[1]，骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是其常見并發(fā)癥，據(jù)報道，幾乎50%的椎體骨折由骨質(zhì)疏松癥引起[2]。隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，人口老齡化日益嚴重，OVCF的發(fā)病率也逐漸增加。傳統(tǒng)治療OVCF的方法主要包括臥床休息、制動、藥物止痛、功能鍛煉等，存在較多的缺陷[3]。目前臨床上多采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）及球囊擴張經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）等微創(chuàng)術(shù)式，手術(shù)創(chuàng)傷小，療效顯著。但椎體成形術(shù)后常出現(xiàn)骨水泥滲漏，如何有效預(yù)防和正確處理骨水泥滲漏問題，是治療的重點和難點。本文就骨水泥滲漏的分類、產(chǎn)生原因及預(yù)防策略作一綜述。

1 骨水泥滲漏的分類

1.1 按滲漏部位分類

結(jié)合滲漏部位的解剖位置，骨水泥滲漏可分為骨水泥椎管內(nèi)硬膜外、神經(jīng)孔、椎體間隙（含椎間盤）、脊柱旁軟組織、椎旁靜脈及混合6型，該分型簡單實用，目前為絕大多數(shù)臨床醫(yī)生采用[4-5]。

1.2 按滲漏路徑分類

按骨水泥滲漏路徑的不同，可將骨水泥滲漏分為3型：B型為椎體基底靜脈型；C型為椎體骨皮質(zhì)外型；S型為椎間靜脈型[6]。該分型過于廣泛，臨床使用較少。

1.3 按滲漏形狀分類

根據(jù)骨水泥滲漏形態(tài)的不同，可分為條塊狀滲出和線狀滲出。前者是骨水泥通過破裂的椎體滲出造成的，易壓迫周圍的神經(jīng)組織；后者是骨水泥流入椎體周圍靜脈所致，易引起臟器栓塞[7]。

2 導(dǎo)致骨水泥滲漏的相關(guān)因素

2.1 骨水泥黏度

骨水泥黏度是影響骨水泥滲漏的重要因素[8]。與低粘度骨水泥相比，高黏度骨水泥是對傳統(tǒng)骨水泥重新配比改制而成，具有瞬間高黏度、低聚合溫度、可持續(xù)時間長等優(yōu)點，同時可降低骨水泥的滲漏率[9]。Wang等[10]對107例PVP患者的臨床資料進行研究，認為高黏度骨水泥可明顯降低骨水泥滲漏率，在恢復(fù)椎體高度方面的療效也優(yōu)于低黏度骨水泥；Bastian等[11]報道嚴重骨質(zhì)疏松患者注入相對高黏度的骨水泥時滲漏幾率較低；亦有研究指出，將骨水泥顆粒與單體常溫下混合10 min以上，然后在高黏度（牙膏期）下注射，可有效避免骨水泥滲漏的發(fā)生[12]。綜上所述，選擇相對適宜的高黏度骨水泥是預(yù)防椎體成形術(shù)骨水泥滲漏的關(guān)鍵步驟之一。

2.2 骨水泥注射量

骨水泥在患椎內(nèi)固化后可增強椎體強度和剛度，恢復(fù)椎體相對高度，達到強化椎體和止痛的作用。但關(guān)于骨水泥注射的理想劑量，目前尚無統(tǒng)一標準，往往需要根據(jù)所治療的椎體及損傷程度具體選擇[13-15]。需要強調(diào)的是，骨水泥注射量與臨床止痛效果并不成正比，而與骨水泥滲漏呈正相關(guān)[16-17]；在保證療效的前提下，控制骨水泥注射量可有效降低骨水泥滲漏并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性。因此，我們在手術(shù)中不應(yīng)盲目增加骨水泥充填量或要求完全充滿椎體，注入物越過椎體中線達到對側(cè)即可，注射劑量一般以4～6 mL為宜[18]。

2.3 注射壓力因素

高灌注壓可導(dǎo)致骨髓組織中的脂肪進入周圍靜脈血管系統(tǒng)，形成栓子，經(jīng)肺循環(huán)導(dǎo)致肺脂肪栓塞[19]。注射骨水泥的過程中椎體內(nèi)壓力逐漸增高，當其壓力高于椎體內(nèi)靜脈壓時，容易誘發(fā)骨水泥向椎體靜脈系統(tǒng)滲漏[20]。PKP通過球囊擴張形成的空腔通道注射骨水泥，壓力較低[21]，而PVP是向無空間的椎體內(nèi)注射骨水泥，壓力較高，故其骨水泥滲漏率要高于PKP[22]。術(shù)中可采取由點及面、分點低壓多次注射，隨時觀察和控制骨水泥彌散范圍，以有效降低骨水泥滲漏率。

2.4 椎體周壁破裂

椎體周壁破損是骨水泥滲漏的高危因素之一[23]，骨水泥具有一定的流動性，因此可沿椎體周壁破裂處滲漏。引起椎體周壁缺損的原因是多方面的，血管瘤、多發(fā)性骨髓瘤、溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤等均可破壞椎體周壁的完整性。術(shù)者在穿刺針置入過程中應(yīng)避免暴力操作所致的醫(yī)源性椎體周壁破裂；一旦發(fā)生椎體后緣骨皮質(zhì)破裂，骨水泥就可能通過破裂處進入椎管及神經(jīng)管，造成脊髓及神經(jīng)根受壓，引發(fā)神經(jīng)受損癥狀。

2.5 與穿刺技術(shù)相關(guān)的原因

2.5.1 穿刺路徑 椎弓根、椎弓根外側(cè)及前外側(cè)入路是椎體成形術(shù)的主要穿刺路徑。相較于其他兩種入路，經(jīng)椎弓根入路可延長骨水泥在骨性通道中流動的路程及時間，骨水泥滲漏發(fā)生率也相對較低[24]。而與椎弓根雙側(cè)入路相比，單側(cè)入路具有手術(shù)時間短、透視次數(shù)少、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，骨水泥滲漏發(fā)生率較低[25]；亦有學(xué)者認為，經(jīng)單、雙側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)骨水泥滲漏發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異[26]。

2.5.2 穿刺方式 徒手旋轉(zhuǎn)擰入工作套筒不能保證操作過程中不發(fā)生晃動，而旋轉(zhuǎn)進針擴大了穿刺通道，工作套筒周圍出現(xiàn)縫隙，增加了骨水泥沿穿刺通道滲漏的風險，尤其是注射骨水泥較稀薄時。但是一個技術(shù)嫻熟的手術(shù)醫(yī)生可依靠其手感感知椎弓根管壁的硬度，適度調(diào)整進針角度，盡可能避免加大穿刺管道裂隙。

2.5.3 穿刺操作 反復(fù)多次穿刺易引起椎弓根骨皮質(zhì)的破裂，尤其是當椎弓根內(nèi)壁和下壁骨質(zhì)出現(xiàn)破損時，骨水泥可從破裂口滲出，進入椎管及椎間孔，引起神經(jīng)壓迫癥狀。此外，穿刺針進入椎體時應(yīng)避免損傷終板結(jié)構(gòu)，否則易導(dǎo)致骨水泥沿縫隙滲入相鄰椎間盤[27-28]。

2.5.4 針尖位置 針尖位置是否準確與術(shù)中、術(shù)后骨水泥滲漏的發(fā)生密切相關(guān)。Eckel和Olan[29]指出，最適宜的針尖位置在椎體前、中1/3交界處；單側(cè)入路穿刺時，為使骨水泥向兩側(cè)均勻分布，增強椎體生物力學(xué)上的受力平衡，術(shù)中應(yīng)盡量使針尖接近或越過椎體中線；針尖達到椎體中部時應(yīng)注意避免損傷內(nèi)靜脈，否則易引起骨水泥滲漏。

2.6 骨折原因及壓縮程度

椎體溶骨性腫瘤術(shù)后骨水泥滲漏率較OVCF高，這與前者椎體血供和靜脈回流豐富及骨皮質(zhì)不完整有關(guān)[30]；由于骨包殼的形成，椎體血管瘤骨水泥滲漏的發(fā)生風險較低；多發(fā)性骨髓瘤早期較少引起骨水泥滲漏，但隨著病情的演變，腫瘤導(dǎo)致椎體塌陷、骨皮質(zhì)破壞，則骨水泥滲漏的風險相應(yīng)增加[31]。

骨折壓縮程度是椎體成形術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生骨水泥滲漏的一個獨立危險因素[23]。朱思遠[32]對過去10年485例在該院行椎體成形術(shù)的患者進行回顧性研究，分析骨水泥滲漏的發(fā)生率及相關(guān)危險因素，結(jié)果顯示，椎體外形近乎正常組的滲漏率為21.1%，輕微、中度、重度壓縮性骨折組的滲漏率分別是50.4%、60.4%和68.9%，骨折嚴重程度與骨水泥滲漏率之間的關(guān)系顯而易見。

2.7 其他因素

影像設(shè)備的清晰度良好是順利完成手術(shù)的基本前提，術(shù)者的操作經(jīng)驗、熟練程度及術(shù)中團隊配合情況等對手術(shù)的影響也不容忽視，這些都是椎體成形術(shù)成功開展的必要條件和安全保障。

3 骨水泥滲漏的預(yù)防策略

由于椎體成形術(shù)圍手術(shù)期骨水泥滲漏的原因是多方面的，因而我們必須從多角度考慮，制定切實可靠的預(yù)防方案。

3.1 合理選擇適應(yīng)證

選擇合適患者是手術(shù)成功的前提[33]。對椎體崩裂、椎體后緣或終板破裂的病變應(yīng)當慎重選擇，特別是初學(xué)者，更應(yīng)嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證。

3.2 進行充分詳細的術(shù)前影像學(xué)檢查

術(shù)前借助X線片、CT、MRI檢查等影像學(xué)資料，充分了解患椎特點，掌握患椎周圍的解剖結(jié)構(gòu)，做到心中有數(shù)，有備無患。

3.3 掌握正確的手術(shù)技巧

最好采用局部麻醉，術(shù)中應(yīng)反復(fù)與患者溝通，了解患者情況，做到醫(yī)患之間的良好配合；準確選擇穿刺點和穿刺路徑，在透視下進行穿刺，做到一針定位，避免反復(fù)穿刺；主張采用錘擊進針，減少進針過程中穿刺針的搖動，降低骨水泥沿穿刺通道滲漏的風險；進針過程中需反復(fù)進行正側(cè)位透視觀察，當側(cè)位透視針尖達椎弓根1/2處時，正位透視針尖應(yīng)達椎弓根影中線，當側(cè)位針尖達椎體后壁時，正位針尖應(yīng)在椎弓根影內(nèi)緣稍偏外側(cè)處。

3.4 把握正確的骨水泥注射時機、注射量和注射方法

這是預(yù)防骨水泥滲漏的關(guān)鍵所在。如前所述，低黏度骨水泥是骨水泥滲漏的危險因素，故調(diào)配骨水泥時應(yīng)按照正確的比例，避免過稀；注射時機應(yīng)選擇相對較高黏度（牙膏期）時注入；注射劑量根據(jù)不同個體、不同患椎病變情況而定，一般胸椎3～4 mL、腰椎5～6 mL；骨水泥注射操作應(yīng)在全程透視監(jiān)控下進行，以保證骨水泥在椎體內(nèi)均勻分布。

3.5 因地制宜，根據(jù)患者具體病情選擇個性化手術(shù)方式

PKP操作較PVP相對復(fù)雜，成本較高，但骨水泥滲漏的發(fā)生率較低[22]。與雙側(cè)入路相比，單側(cè)入路具有操作簡單，手術(shù)時間短，術(shù)者、患者放射暴露少等優(yōu)點[26]。椎體內(nèi)靜脈造影的突出優(yōu)勢在于可提前了解骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況，預(yù)測是否會發(fā)生骨水泥滲漏，手術(shù)安全性得到很大的提高；另外，對于出現(xiàn)骨質(zhì)劈裂的病例，造影劑可及時填充骨質(zhì)劈裂處，減輕患者疼痛。

3.6 選擇高清晰的影像設(shè)備

清晰的單平面C型臂X線機基本能滿足骨水泥注射時變換投照角度觀察骨水泥彌散方向的要求，雙平面G型臂X線透視系統(tǒng)性能更高，可在早期發(fā)現(xiàn)椎體側(cè)方的滲漏[34]。

3.7 豐富術(shù)者的知識儲備

施術(shù)者必須具備扎實的椎體成形術(shù)基礎(chǔ)理論知識，尤其是與椎弓根穿刺技術(shù)和椎體靜脈回流系統(tǒng)相關(guān)的解剖知識，這對預(yù)防骨水泥滲漏是極其重要的。

4 總結(jié)與展望

作為一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，椎體成形術(shù)近年來受到脊柱外科醫(yī)師的青睞。但圍手術(shù)期骨水泥滲漏十分常見，嚴重者將導(dǎo)致神經(jīng)根或脊髓損傷的災(zāi)難性后果。因此術(shù)者必須樹立風險意識，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證，遵守操作規(guī)程，提高操作水平，降低或避免骨水泥滲漏的發(fā)生。

新型經(jīng)皮彎角椎體成形技術(shù)（percutaneous corner vertebroplasty，PCVP）中的彎角輸送套管可經(jīng)椎弓根單側(cè)入路穿刺越過椎體矢狀中線，靶向多點注射骨水泥，使其對稱均勻分布，有效降低了骨水泥的滲漏[35-36]。PCVP等新興技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，將為椎體成形術(shù)在脊柱外科的應(yīng)用提供更為廣闊的前景。

[1]馬宗軍,王一農(nóng).骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)研究現(xiàn)狀[J].國際骨科學(xué)雜志,2007,28(5):315-316.

[2]Savage JW,Schroeder GD,Anderson PA.Vertebroplasty and kyphoplasty for the treatmentof osteoporotic vertebral compression fractures[J].J Am Acad Orthop Surg,2014,22(10):653-664.

[3]Leali PT,Solla F,Maestretti G,et al.Safety and efficacy of vertebroplasty in the treatmentofosteoporotic vertebral compression fractures:a prospective multicenter international randomized controlled study[J].Clin Cases Miner Bone Metab,2016,13(3):234-236.

[4]鐵鑌,何仕誠,滕皋軍,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)后骨水泥滲漏的CT評價[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(5):299-302.

[5]倪文飛,池永龍,林焱,等.經(jīng)皮椎體強化術(shù)并發(fā)骨水泥滲漏的類型及其臨床意義[J].中華外科雜志,2006,44(4):231-234.

[6]Yeom JS,Kim WJ,Choy WS,et al.Leakage of cement in percutaneous transpedicular vertebroplasty for painful osteoporotic compression fractures[J].J Bone Joint Surg Br,2003,85(1):83-89.

[7]齊新生,茅治湘,王全明,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)骨水泥外滲原因及對策[J].江蘇醫(yī)藥,2007,33(8):806-807.

[8] Mattyasovszky SG,Kurth AA,Drees P,et al.Minimally invasive cementaugmentation of osteoporotic vertebral compression fractures with the new radiofreqency kyphohlasty[J].Oper Orthop Traumatol,2014,26(5):497-512.

[9]徐超,伊力哈木·托合提,李國華,等.高粘度與低粘度骨水泥PVP治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的療效和并發(fā)癥[J].中國脊柱脊髓雜志,2014,24(10):900-905.

[10]Wang CH,Ma JZ,Zhang CC,et al.Comparison of highviscosity cement vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures[J].Pain Physician,2015,18(2):E187-E194.

[11]Bastian JD,Keel MJ,Heini PF,et al.Complications related to cement leakage in sacroplasty[J].Acta Orthop Belg,2012,78(1):100-105.

[12]Baroud G,Crookshank M,Bohner M.High-viscosity cement significantly enhances uniformity of cement filling in vertebroplasty:an experimental model and study on cement leakage[J].Spine,2006,31(22):2562-2568.

[13]Jin YJ,Yoon SH,Park KW,et al.The volumetric analysis of cement in vertebroplasty:relationship with clinical outcome and complications[J].Spine,2011,36(12):E761-E772.

[14]梁德,葉林強,江曉兵,等.骨水泥-椎體體積比及椎體骨壁裂口與經(jīng)皮椎體成形術(shù)骨水泥滲漏的相關(guān)性分析[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2014,28(11):1358-1363.

[15]Komemushi A,Tanigawa N,Kariya S,et al.Percutaneous vertebroplasty for compression fracture:analysis of vertebral body volume by CT volumetry[J].Acta Radiol,2005,46(3):276-279.

[16]Trumm CG,Pahl A,Helmberger TK,et al.CT fluoroscopyguided percutaneousvertebroplasty in spinalmalignancy:technical results,PMMA leakages,and complications in 202 patients[J].Skeletal radiol,2012,41(11):1391-1400.

[17]Kim BS,Hum B,Park JC,et al.Retrospective review of procedural parameters and outcomes of percutaneous vertebroplasty in 673 patients[J].Interv Neuroradiol,2014,20(5):564-575.

[18]Molloy S,Mathis JM,Belkoff SM.The effect of vertebral body percentage fill on mechanical behavior during percutaneous vertebroplasty[J].Spine,2003,28(14):1549-1554.

[19]唐永超,梁德,江曉兵,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)后無癥狀性骨水泥肺栓塞7年隨訪結(jié)果及文獻回顧[J].中國脊柱脊髓雜志,2015,25(11):1042-1044.

[20]Gravius S,Kraska N,Maus U,et al.Intravertebral pressure during vertebroplasty:an in-vitro study[J].Z Orthop Unfall,2009,147(1):43-47.

[21]Chen C,Li D,Wang Z,et al.Safety and efficacy studies of vertebroplasty,kyphoplasty,and mesh-container-plasty for the treatmentofvertebralcompression fractures:preliminary report[J].PLoS One,2016,11(3):e0151492.

[22]Fuentes S,Blondel B.Vertebroplasty and balloon kyphoplasty[J].Neurochirurgie,2010,56(1):8-13.

[23]Nieuwenhuijse MJ,Van Erkel AR,Dijkstra PD.Cement leakage in percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures:identification of risk factors[J].Spine J,2011,11(9):839-848.

[24]韋西江,蘇汝堃.經(jīng)皮椎體成形填充劑骨水泥滲漏的研究現(xiàn)狀[J].中國組織工程研究,2012,16(47):8853-8863.

[25]Feng H,Huang P,Zhang X,et al.Unilateral versus bilateral percutaneouskyphoplasty forosteoporoticvertebralcompression fractures:a systematic review and meta-analysis of RCTs[J].J Orthop Res,2015,33(11):1713-1723.

[26]Zhang L,Liu Z,Wang J,et al.Unipedicular versus bipedicular percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fractures:a prospective randomized study[J].BMC Musculoskelet Disord,2015,16:145.

[27]Curtis EM,Moon RJ,Dennison EM,et al.Recent advances in the pathogenesis and treatment of osteoporosis[J].Clin Med,2016,16(4):360-364.

[28]Lim BG,Lee JY,Lee MK,et al.Kyphoplasty for the treatment of vertebral compression fractures in a cancer patient with neurological deficits and anterior vertebral wall destruction[J].Pain Physician,2011,14(6):539-544.

[29]Eckel TS,Olan W.Vertebroplasty and vertebral augmentation techniques[J].Tech Vasc Interv Radiol,2009,12(1):44-50.

[30]Laredo JD,Hamze B.Complicationsofpercutaneous vertebroplasty and their prevention[J].Semin Ultrasound CT MR,2005,26(2):65-80.

[31]鄭召民.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)災(zāi)難性并發(fā)癥:骨水泥滲漏及其預(yù)防[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(43):3027-3030.

[32]朱思遠.椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏危險因素的回顧性研究[D].廣州:南方醫(yī)科大學(xué),2016.

[33]Alvarez L,Perez-Higueras A,Granizo JJ,et al.Predictors of outcomesofpercutaneousvertebroplasty forosteoporotic vertebral fractures[J].Spine,2005,30(1):87-92.

[34]Li YY,Huang TJ,Cheng CC,et al.A comparison between one and two-fluoroscopic techniques in percutaneous vertebroplasty[J].BMC Musculoskelet Disord,2008,9:67.

[35]李鵬.彎角椎體成形穿刺裝置的研制及應(yīng)用研究[D].北京:軍醫(yī)進修學(xué)院,解放軍總醫(yī)院,2012.

[36]熊森,毛克亞,韓振川,等.應(yīng)用彎角椎體成形裝置修復(fù)胸腰段骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J].中國組織工程研究,2016,20(17):2496-2502.

Researches on bone cement leakage in vertebroplasty and its prevention

CHEN Qian,SONG Yang,CHENG Wei.Department of Orthopeadic SurgeryⅡ,Affiliated Hospital of Bei Hua University,Jilin,Jilin 132011,China.

CHENG Wei,E-mail:673283032@qq.com

As a kind of minimally invasive techniques for spinal surgery,vertebroplasty could significantly relieve the pain of osteoporotic vertebral compression fractures,also,it has unique advantages of good outcome and less surgical injury in the treatment of spinal metastases,hemangiomas,myeloma and other diseases.However,for patients with vertebroplasty,intraoperative and postoperative complications of bone cement leakage are common.This paper reviews the recent literature reports and summarizes the classification,related factors and prevention strategies of bone cement leakage due to vertebroplasty.

Vertebroplasty;Bone cement;Osteoporosis;Spinal fractures;Spinal neoplasms;Intraoperative complications;Postoperative complications

R687.3，R683.2，R738.1

A

1674-666X(2017)04-234-05

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.04.007

衛(wèi)生部醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心項目（W2014ZT263）

132011吉林吉林，北華大學(xué)附屬醫(yī)院骨二科

程維，E-mail：673283032@qq.com

2017-06-22；

2017-07-25）

（本文編輯：白朝暉）