蘭州大學(xué)第一醫(yī)院影像科(甘肅 蘭州 730000)

李飛龍 楊 品 閆 坤蔣長(zhǎng)琴 雷軍強(qiáng)

肝癌TACE術(shù)后的影像學(xué)評(píng)價(jià)

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院影像科(甘肅 蘭州 730000)

李飛龍 楊 品 閆 坤蔣長(zhǎng)琴 雷軍強(qiáng)

肝癌;動(dòng)脈栓塞;影像學(xué)評(píng)價(jià)

肝癌(HCC)是一種發(fā)病率較高的重大全球性健康問題，是嚴(yán)重危害人類健康與生命的常見腫瘤。外科切除或肝移植對(duì)于肝癌的治療被認(rèn)為是治愈性的方式，然而大部分的肝癌患者在確診時(shí)已經(jīng)不符合手術(shù)治療的指證[1]；經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)是目前臨床中治療肝癌的另一種主要手段，已廣泛應(yīng)用于臨床，并成為不能手術(shù)切除的肝癌首選治療方法，因此能否準(zhǔn)確評(píng)估肝癌介入治療后有無(wú)活動(dòng)性病灶，是判斷病情進(jìn)展及制定下一步治療方案的主要依據(jù), 與疾病的預(yù)后密切相關(guān)[2]。

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷發(fā)展，其作用日趨顯著，越來(lái)越多的影像學(xué)檢查方法運(yùn)用在肝癌TACE術(shù)后治療效果的評(píng)價(jià)當(dāng)中。目前臨床中常用的影像學(xué)檢查方法多種多樣[3]。本文就不同的影像學(xué)成像方式判斷肝癌TACE術(shù)后療效做一綜述。

1 超聲造影(contrastenhanced ultrasound, CEUS)

超聲目前是最簡(jiǎn)便和經(jīng)濟(jì)的隨訪方法，對(duì)發(fā)現(xiàn)腫瘤及評(píng)估TACE術(shù)后病灶殘留、復(fù)發(fā)等具有重要價(jià)值[4]。常規(guī)超聲檢測(cè)對(duì)評(píng)價(jià)原發(fā)性肝癌TACE治療術(shù)后療效有一定的限制，但超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography,CEUS)是目前評(píng)估肝癌TACE術(shù)后療效的常用及有效方法，不僅可以較為清晰的顯示病灶，而且還能夠顯示腫塊在TACE術(shù)前術(shù)后的供血?jiǎng)用}的細(xì)微變化情況[5]。劉建等[6]根據(jù)肝癌的彩色血流顯像特征，將腫瘤的供血?jiǎng)用}情況分為4級(jí)：多量血流、中量血流、少量血流、未見血流；當(dāng)腫塊在經(jīng)TACE術(shù)后體積減小，腫瘤內(nèi)供血?jiǎng)用}消失或者供血?jiǎng)用}分級(jí)降低2級(jí)以上，內(nèi)部回聲特征呈團(tuán)片狀或索條狀增強(qiáng)則認(rèn)為治療有顯著效果；腫塊的體積無(wú)變化或者變化較小，腫塊內(nèi)供血?jiǎng)用}稍減少或者供血?jiǎng)用}分級(jí)降低1級(jí)以上，內(nèi)部回聲呈稍強(qiáng)化或者顯示為液化壞死則認(rèn)為有效，相反為無(wú)效，研究表明腫瘤血供減少程度與腫瘤體積縮減程度呈正相關(guān)。Kim等[7]認(rèn)為在觀察肝癌經(jīng)TACE術(shù)后腫瘤血供顯示時(shí)，CEUS檢查要優(yōu)于常規(guī)CT三期增強(qiáng)掃描。盡管超聲在肝癌TACE術(shù)后的療效評(píng)價(jià)方面具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)及動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)勢(shì)，但也存在一些缺點(diǎn)：超聲對(duì)腫瘤大小測(cè)量易受切面及角度影響，病程前后對(duì)照較難進(jìn)行；超聲在檢查過程中比較容易受到呼吸偽影的影響，從未影響診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。由于超聲波衰減特征的存在，對(duì)位于較深的腫塊不能進(jìn)行較為準(zhǔn)確的評(píng)估。研究表明當(dāng)栓塞區(qū)域距離體表超過10cm時(shí)，無(wú)法獲得準(zhǔn)確的超聲造影的回聲[8]；超聲造影過度倚賴于醫(yī)師的主觀判斷，不同的醫(yī)師對(duì)于相同病人的診斷結(jié)果會(huì)有所不同，從而造成診斷結(jié)果的不準(zhǔn)確[9]。

2 正電子發(fā)射體層攝影術(shù)(position emission tomography,PET)

正電子發(fā)射體層攝影術(shù)(PET)常以氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)作為跟蹤劑，它的顯像原理主要是由于惡性腫瘤組織代謝增強(qiáng)、葡萄糖酵解增加，腫瘤細(xì)胞攝取18F-FDG增加，在磷酸己糖激酶的作用下，形成6-PO4-18F-FDG，滯留在腫瘤細(xì)胞內(nèi)部，在影像學(xué)上表現(xiàn)為異常的造影劑濃聚。壞死區(qū)域在影像學(xué)上表現(xiàn)為造影劑的缺損；病灶周圍有異常存活的腫瘤細(xì)胞，則表現(xiàn)為造影劑的濃聚；18F-FDG PET成像是一種基于分子代謝水平上的顯像，因此對(duì)評(píng)價(jià)腫瘤TACE術(shù)后的治療效果具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[10]。但是此種檢查方法也存在著一定的缺點(diǎn)：一方面炎性組織及高分化腫瘤等病變也可以表現(xiàn)放射性造影劑的濃聚，因此出現(xiàn)假陽(yáng)性；另一方面這種檢查方法費(fèi)用過于昂貴，并不適合應(yīng)用于TACE術(shù)后病人的長(zhǎng)期復(fù)查[11]。

3 磁共振(Magnetic Resonance Imaging,MRI)成像

MRI對(duì)TACE治療肝癌的評(píng)價(jià)方法較多，主要為MRI平掃及增強(qiáng)，磁共振波譜(magnetic resonance pectroscopy,MRS)、彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)及磁共振灌注加權(quán)成像(magnetic resonance perfusion weighted imaging, MR PWI)等功能磁共振成像技術(shù)，MR可以在細(xì)胞壞死、凋亡之前觀察細(xì)胞的代謝、能量及血流的變化，對(duì)評(píng)價(jià)肝癌TACE治療后的療效及預(yù)后有著重要的作用。

(1)MRS是目前唯一可以實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)性觀察腫塊內(nèi)部代謝及生化變化的影像學(xué)檢查方法，通過測(cè)定術(shù)后膽堿及其衍生物的量及比值間接反映細(xì)胞的代謝程度，從而來(lái)判斷腫瘤術(shù)后有無(wú)活動(dòng)性病灶。Li等[12]認(rèn)為肝癌經(jīng)TACE術(shù)后膽堿復(fù)合物絕對(duì)值及膽堿／脂質(zhì)值均降低，膽堿峰值降低的程度與存活腫瘤的數(shù)量及增殖速度呈正相關(guān)，膽堿峰值較前出現(xiàn)重新升高的表現(xiàn)則代表腫瘤復(fù)發(fā)。但是隨著掃描時(shí)間的增加，呼吸偽影增加從而降低了圖像的質(zhì)量，尤其是肝臟的邊緣部分，更加的難以測(cè)量，從而影響診斷的準(zhǔn)確性[13]。(2)DWI通過反映組織中水分子的擴(kuò)散，從而區(qū)分出壞死組織中存活的腫瘤，腫瘤細(xì)胞具有完整的細(xì)胞膜，限制水分子的運(yùn)動(dòng)，而壞死組織由于細(xì)胞膜破裂，而表現(xiàn)為水分子擴(kuò)散的加強(qiáng)。DWI對(duì)于評(píng)價(jià)TACE術(shù)后的早期具有良好的效果[14]。肝癌TACE術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的病灶在DWI上表現(xiàn)為局部的稍高或高信號(hào)，病灶內(nèi)部的壞死組織在DWI上表現(xiàn)為不規(guī)則的較低或低信號(hào)；碘油沉積區(qū)域在DWI上的信號(hào)特點(diǎn)較為復(fù)雜, 可表現(xiàn)為低信號(hào)、等信號(hào)以及稍高信號(hào)[15]。(3)MR PWI是一項(xiàng)能夠檢測(cè)組織或病變血流灌注、了解微循環(huán)狀態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)特征的MR功能成像技術(shù)，卞讀軍等[16]運(yùn)用FSPG RT1動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列獲得TIC圖和MTE、TTP、MSD、NEI偽彩圖和參數(shù)值，發(fā)現(xiàn)TACE術(shù)后，肝血流灌注圖中HCC的TIC、MTE、TTP、MSD、NEI數(shù)值變化情況，間接反映HCC TACE術(shù)后細(xì)胞壞死、凋亡的情況，從而對(duì)TACE術(shù)后治療的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4 數(shù)字減影血管造影(DSA)

DSA是目前評(píng)價(jià)肝癌TACE術(shù)后治療效果，敏感性和特異性最高的一種影像學(xué)檢查方法，也是目前評(píng)價(jià)TACE術(shù)后療效的金標(biāo)準(zhǔn)[17]。DSA不僅可以很好地顯示肝癌TACE術(shù)后腫塊的血供情況(觀察到腫塊呈持續(xù)富血供狀態(tài)，則表明腫瘤仍有存活；反之，腫瘤則呈壞死)；而且也能夠準(zhǔn)確顯示TACE術(shù)后殘存的腫瘤血管、動(dòng)靜脈瘺及側(cè)支循環(huán)等情況，并能對(duì)應(yīng)的進(jìn)行治療。但是，這種檢查方法是具有創(chuàng)傷性的，有一定的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床中一般不作為常規(guī)檢查應(yīng)用。

5 計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)

CT掃描目前是評(píng)價(jià)肝癌TACE術(shù)后最常使用的影像學(xué)評(píng)價(jià)方法。它不僅可以清晰的顯示碘油在病灶中的分布情況，而且可以根據(jù)栓塞前后病灶內(nèi)部及中央是否存在強(qiáng)化來(lái)判斷治療療效及病灶的存活情況，可以較好的顯示肝癌的供血?jiǎng)用}分布情況[18]。Kim等[19]認(rèn)為在CT動(dòng)態(tài)掃描后，所測(cè)得碘油沉積區(qū)域及周圍組織有任意一期CT值相對(duì)于前一期衰減20HU或者以上時(shí)則提示此區(qū)域有活動(dòng)性病灶。在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT掃描中，如果腫塊內(nèi)部或者周圍出現(xiàn)異常強(qiáng)化，則認(rèn)為仍有存活病灶存在。但是這種檢查手段也存在一定的缺陷：首先，肝癌在TACE術(shù)后早期無(wú)法進(jìn)行評(píng)價(jià)，因?yàn)槭中g(shù)及造影劑刺激周圍組織引起炎性反應(yīng)，亦可出現(xiàn)強(qiáng)化現(xiàn)象，兩者在影像學(xué)上無(wú)法鑒別；其次，碘油沉積區(qū)域與活動(dòng)性病灶在普通增強(qiáng)CT上并不能完全進(jìn)行鑒別；此外，碘油沉積區(qū)域由于放射偽影的存在，對(duì)病灶栓塞的周圍組織是否存在活動(dòng)性病灶不能進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷[20]。

隨著近年來(lái)雙源CT的不斷發(fā)展，CT灌注成像(CTPI)及雙能量碘圖成像越來(lái)越多的運(yùn)用于臨床中。TACE術(shù)后腫塊內(nèi)部動(dòng)脈血供減少或消失，CTPI可間接通過肝臟血流灌注的變化情況反應(yīng)腫瘤存活情況，從而判斷治療效果[21]。(1)Fournier等[22]的研究表明，肝癌在經(jīng)TACE術(shù)后，腫瘤區(qū)域灌注圖像明顯發(fā)生變化。在術(shù)前，腫塊在CTPI表現(xiàn)為門靜脈的血流減少，但門靜脈與肝動(dòng)脈灌注比例仍保持在正常范圍。在TACE術(shù)后，如果相對(duì)于術(shù)前肝動(dòng)脈灌注出現(xiàn)下降，則認(rèn)為治療有效；如果病灶內(nèi)部或者周圍出現(xiàn)高肝動(dòng)脈灌注及低門靜脈灌注則為腫瘤復(fù)發(fā)；但由于掃描時(shí)間過長(zhǎng)及輻射劑量過高等問題，此種檢查方法目前仍不能常規(guī)運(yùn)用于臨床。(2)雙能量碘圖成像具有掃描速度快及輻射劑量低等優(yōu)點(diǎn)[23]，目前越來(lái)越多的常規(guī)運(yùn)用于臨床檢查，雙源CT雙能量掃描的原理是，它依據(jù)不同物質(zhì)在不同keV下衰減特性的不同實(shí)現(xiàn)物質(zhì)的分離，含高原子序數(shù)的碘對(duì)比劑在高/低管電壓的掃描衰減不同，根據(jù)物質(zhì)提取理論可以將碘分離從而呈現(xiàn)出病變的特征，進(jìn)一步運(yùn)用雙能量后處理軟件，獲得虛擬平掃圖像及雙能量碘圖(overlay image)[24]；碘圖(即碘分布圖)是運(yùn)用后處理軟件計(jì)算碘物質(zhì)的分布情況并行彩色編碼而形成的圖像，可以直觀反應(yīng)病灶的血供從而可以提供更多的診斷信息。通過雙能量碘圖可以測(cè)量病灶內(nèi)碘對(duì)比劑的含量以此來(lái)反映病灶血流灌注特點(diǎn)及碘劑在不同組織內(nèi)的分布情況[25]；Ascenti G等[26]通過研究認(rèn)為雙能量碘圖對(duì)病灶的細(xì)微變化較其他影像學(xué)檢查方法更加敏感，這可能是由于雙能量碘圖可以較好的避免碘油硬射線束偽影的干擾；碘圖對(duì)病灶的顯示及判斷在主觀方面更加方便與準(zhǔn)確。近年來(lái)，雙源CT雙能量掃描動(dòng)脈期碘濃度值與血管生成因子定量值之間的相關(guān)性分析成為下一步研究的熱點(diǎn)。

綜上所述，目前用于評(píng)價(jià)TACE治療效果的影像學(xué)方法多種多樣，在實(shí)際臨床工作中應(yīng)綜合各種檢查方法的優(yōu)缺點(diǎn)及掃描人群的不同，采用個(gè)性化檢查方案，才能合理并準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)疾病的進(jìn)展情況，為臨床進(jìn)一步制定治療方案提供依據(jù)。

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(本文編輯:程琳)

R735.7

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.04.046

2017-03-08

雷軍強(qiáng)