張杰，林龍英，王家興

經(jīng)驗交流

負(fù)壓封閉引流技術(shù)在腹部創(chuàng)傷傷口感染中的應(yīng)用

張杰，林龍英，王家興

負(fù)壓封閉引流；腹部創(chuàng)傷；傷口感染

手術(shù)切口部位感染是外科手術(shù)常見的并發(fā)癥，也是醫(yī)院感染的一種主要形式。大量數(shù)據(jù)表明，外科手術(shù)切口感染占醫(yī)院感染的比例達(dá)到10%及以上，影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者的預(yù)后。負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)操作簡便、節(jié)省人力、減少材料消耗、能實時準(zhǔn)確測量引流物的量及觀察引流的性狀、避免交叉感染，同時能減輕患者痛苦、明顯縮短療程。2014年5月—2016年6月，我院采用VSD治療腹部創(chuàng)傷術(shù)后因腹部組織缺損無法行一期縫合出現(xiàn)傷口感染25例，效果明顯，現(xiàn)報道如下

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共25例，男16例，女9例；年齡18～69歲，平均40.6歲?；颊呔鶠楦共縿?chuàng)傷術(shù)后出現(xiàn)的因腹部組織缺損無法行一期縫合出現(xiàn)傷口感染，感染時間為創(chuàng)傷后3～7 d，傷口大小為（3～10）cm×（2～5）cm。均有發(fā)熱，體溫37.5℃～39.0℃，血常規(guī)白細(xì)胞介于1.2×109/L～2.1×109/L之間，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

1.2 材料Vacuseal材料為高分小聚合材料聚乙烯醇組成的醫(yī)用泡沫材料，有較好的吸附性和透水性。質(zhì)地柔軟而抗張力強(qiáng)，為創(chuàng)面封閉的主體。多側(cè)孔引流管為18多側(cè)孔硅塑引流管，管徑0.5 mm。生物通透粘貼薄膜美國3M公司生產(chǎn)，具有良好的透氧、透濕性，防水而且防止細(xì)菌入侵。負(fù)壓吸引裝置使用負(fù)壓引流瓶，維持負(fù)壓在-60～-80 kPa。

1.3 方法首先對創(chuàng)面清創(chuàng)，選擇相應(yīng)大小的Vacuseal材料覆蓋，進(jìn)行封閉負(fù)壓引流治療。7～14 d后根據(jù)切口情況行二期縫合或植皮。

引流管均為自制(消毒中心用常規(guī)吸引管高溫蒸煮)，根據(jù)切口長度每隔1 cm剪一直徑0.5 cm的側(cè)孔，保持側(cè)孔不在同一方位。拆開(部分或全部)皮膚縫合線，生理鹽水、雙氧水及甲硝唑沖洗。予切口常規(guī)換藥，1～4次/d。持續(xù)負(fù)壓引流組根據(jù)切口長度及感染層次，決定引流管放置的位置和長度。切口污染嚴(yán)重或切口長度較長(＞10 cm)的分別在肌層和皮下脂肪層與肌層交界處各放置一根引流管，感染輕或切口長度不長的(＜10 cm)只在皮下脂肪層與肌層交界處放置一根引流管。引流管遠(yuǎn)端由油紗包裹，引流管近端由切口1∶1上方或下方穿出。無菌敷料覆蓋，再用切口薄膜封閉切口及負(fù)壓引流裝置持續(xù)引流。整個過程注意無菌操作。負(fù)壓吸引管保持負(fù)壓-5～-8 cmH2O，持續(xù)抽吸，或直接用胃腸減壓器與下端連接，保持負(fù)壓吸引。負(fù)壓寧低勿高，24 h不間斷，每隔1～2 d換藥1次。

2 結(jié)果

25例全部治愈。其中12例負(fù)壓封閉引流治療1次，創(chuàng)面直接愈合。7例經(jīng)負(fù)壓封閉引流治療2次，植皮后治愈。6例負(fù)壓封閉引流治療3次，行Ⅱ期切口縫合治愈?；颊咴谥委熎陂g對負(fù)壓封閉引流耐受良好，無全身及局部不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

VSD是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法，相對于現(xiàn)有各種外科引流技術(shù)而言，是一種革命性的進(jìn)展。該技術(shù)于1992年由德國ULM大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischmann博士所首創(chuàng)，最先用于骨科領(lǐng)域治療軟組織缺損和感染性創(chuàng)面。經(jīng)過近十幾年的臨床應(yīng)用和積極發(fā)展,已成為處理外科多種創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式，并逐漸被推廣和普及[1]。

VSD材料的特點(diǎn):⑴是聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料,質(zhì)軟,多孔而富有彈性,能夠盡可能遠(yuǎn)的有效傳導(dǎo)負(fù)壓,并且造成創(chuàng)面全方位都具有負(fù)壓刺激性。⑵對人體無害,無組織刺激性,無免疫活性,無皮膚致敏性,是目前已知的與創(chuàng)面組織和皮膚具有最佳相容性的材料。⑶半透性薄膜密閉創(chuàng)面是維持負(fù)壓的保證,具有“分子閥門”效應(yīng),創(chuàng)面中壞死組織分解的腐臭氣體能夠滲透到薄膜外,而膜外的空氣、細(xì)菌不能進(jìn)入創(chuàng)面內(nèi),創(chuàng)周被覆蓋的皮膚也可正常呼吸[2]。

我院對25例嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷術(shù)后發(fā)生腹部切口并發(fā)癥的患者，在急診或非急診情況下采用VSD。負(fù)壓對切口的“向心”拉力[3]，有別于傳統(tǒng)的紗布引流填塞所致的“離心壓迫”。利用持續(xù)高負(fù)壓吸引徹底清除創(chuàng)面及腔隙內(nèi)的滲液，保證了創(chuàng)面潔凈，徹底引流，避免局部滲液積聚，加速組織消腫，改善局部循環(huán)，刺激肉芽組織健康、快速生長，促進(jìn)罹患組織的修復(fù)，有利于感染創(chuàng)面早期修復(fù)。5～7 d移去Vacuseal材料，觀察創(chuàng)面清潔、干燥、血供豐富，新鮮肉芽組織生長良好，無水腫、滲液及異常分泌物。與傳統(tǒng)方法比較，持續(xù)負(fù)壓吸引可以使切口邊緣始終處于良好的對合狀態(tài)，而開放換藥的切口間距大，對合不良。負(fù)壓吸引二期處理的時間、總住院時間明顯縮短，換藥次數(shù)、材料消耗及抗生素用量及費(fèi)用明顯降低，病程縮短1/3～1/2，總費(fèi)用降低[4]。在吸出滲液的同時使創(chuàng)面縮小，創(chuàng)腔壁內(nèi)陷，材料逐漸退出后，腔壁緊密閉合，防止了殘余膿腫及死腔的形成。開放換藥使傷口處于暴露狀態(tài)，有交叉感染的風(fēng)險。而生物透性薄膜具有良好的透氧透濕性，防水隔菌，能有效地避免交叉感染。薄膜的透明性便于觀察切口炎癥消退情況，具有良好的防水性能，方便患者淋浴。VSD可保持5～10 d不需要更換敷料，減輕了頻繁換藥給患者帶來的痛苦及醫(yī)護(hù)人員的工作量。接受VSD治療的患者中，無全身和局部的不良反應(yīng)，其安全性是肯定的。與常規(guī)換藥相比，在局部創(chuàng)面或創(chuàng)腔沖洗和清創(chuàng)后使用VSD，能縮短修復(fù)時間，消除了已有的感染，為創(chuàng)面的二期縫合和植皮等后期處理創(chuàng)造了條件。

如何有效使用負(fù)壓封閉引流，現(xiàn)根據(jù)我們的經(jīng)驗介紹相關(guān)注意事項：(1)早期合理應(yīng)用。對有明顯適應(yīng)證的患者早期使用，可起到事半功倍的療效。而對創(chuàng)面小、無明顯感染或無嚴(yán)重感染威脅的，經(jīng)濟(jì)情況不佳的患者，則要權(quán)衡利弊，不應(yīng)盲目濫用。(2)調(diào)整負(fù)壓在50～60 kPa，若負(fù)壓＞80 kPa，可引起出血，但若負(fù)壓＜20 kPa(150 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)時，基本無效[5]。(3)引流物黏稠、壞死組織多時，可致引流管阻塞，應(yīng)及時更換引流。必要時可置入靜脈輸液管，每日間斷滴注0.9%氯化鈉溶液沖洗[6]。(4)加強(qiáng)引流管護(hù)理，注意引流管接頭及生物透性薄膜貼封的密閉性，以免漏氣，負(fù)壓消失。如發(fā)現(xiàn)漏氣，則揭膜后重新消毒更換。(5)要防止發(fā)生負(fù)氮平衡，因為每天吸出的滲出物中含大量蛋白，在創(chuàng)傷條件下的易發(fā)生高代謝反應(yīng)，應(yīng)注意監(jiān)測、計算并及時補(bǔ)充營養(yǎng)需要[7]。(6)根據(jù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗，合理使用抗生素，預(yù)防和控制局部及全身可能出現(xiàn)的感染[8]。

創(chuàng)面愈合是一個復(fù)雜的生物過程，受到多種因素的影響。VSD技術(shù)的應(yīng)用和護(hù)理配合為促進(jìn)創(chuàng)面愈合提供了一種新的治療方法，在臨床應(yīng)用中取得了良好的治療效果和應(yīng)用前景。該技術(shù)操作簡便，易于掌握[9]。

[1]肖良寶，胡軍，查國慶，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在急性大面積軟組織損傷中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15（4）:364-366.

[2]陳錦鋒，張?zhí)m，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在預(yù)防腹部Ⅲ類切口感染中的運(yùn)用[J].四川醫(yī)學(xué)，2014，35（2）：173-175.

[3]孫士錦，李英才，張連陽，等.負(fù)壓封閉引流治療腹部切口感染[J].國際外科學(xué)雜志，2010,37（4）：235-237.

[4]林翔海，杜銳鋒，陳焰，等.負(fù)壓封閉引流治療腹部切口感染的臨床療效觀察[J].醫(yī)護(hù)論壇，2011,18（11）:159-160.

[5]Caínzos M.Review of the guidelines for complicated skin and soft tissue infections and intra-abdominal infections-are they applica?ble today[J].Clin Microbiol Infect,2008,14(6S):9-18.

[6]Morykwas MJ,Faler BJ,Pearce DJ,et al.Effects of varying levels of granulation tissue formation in experimental wounds in swine[J]. Ann Plast Srug,2001,47(5):547-551.

[7]孫士錦,李英才.負(fù)壓封閉式技術(shù)在創(chuàng)傷外科的臨床應(yīng)用研究[J].國外醫(yī)學(xué)骨科分冊,2002,23(4):198-200.

[8]Fieischmann W，Becker U，Biechoff M，et al.Vacuum sealing:indi?cation，technique，and results[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，1995，5(1)：37-40.

[9]劉利東，王艷，李瑞蓮，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療腹部手術(shù)切口感染臨床研究[J].河北醫(yī)藥，2010,32（21）：3929-3030.

R631

A

1007-6948(2017)05-0557-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.027

攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院長壽路院區(qū)普外科（攀枝花617000）

張杰,E-mail：qqjiejiejiejie@163.com

（收稿：2017-06-26 修回：2017-08-30）

（責(zé)任編輯 瞿全）