俞雪華，吳群剛

臨床報道

亞甲藍染色在胃癌根治淋巴結清掃術中的應用

俞雪華，吳群剛

目的：探討亞甲藍染色在胃癌根治淋巴結清掃術中的價值。方法：選擇66例接受胃癌根治淋巴結清掃術的早期胃癌患者，按照是否使用亞甲籃染色分為觀察組與對照組各33例，比較兩組淋巴結檢出數(shù)目、淋巴結清掃數(shù)目、并發(fā)癥及2年總生存率。結果：觀察組賁門、胃小彎、胃網(wǎng)膜血管及胃動脈淋巴結檢出數(shù)目分別為（6.1±1.5）個、（8.8±1.2）個、（7.8±1.4）個、（7.2±1.7）個，對照組賁門、胃小彎、胃網(wǎng)膜血管及胃動脈淋巴結檢出數(shù)目分別為（3.2±1.3）個、（4.1±1.1）個、（3.5±1.6）個、（3.3± 1.2）個，觀察組均明顯高于對照組（P＜0.05）。觀察組平均每例清掃淋巴結數(shù)目和清掃轉移淋巴結數(shù)目分別為（26.5±5.0）個、（13.8±4.7）個，觀察組平均每例清掃淋巴結數(shù)目和清掃轉移淋巴結數(shù)目分別為（16.1±3.8）個、（5.6±3.4）個，觀察組均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組術后2年總生存率觀察組（93.9%）優(yōu)于對照組（75.8%）（P＜0.05）。結論：在胃癌根治淋巴結清掃術中應用亞甲藍染色，具操作簡單、病變檢出識別率高、不增加并發(fā)癥等優(yōu)勢，具有一定的臨床應用價值。

亞甲藍；胃癌；淋巴結清掃；預后

胃癌已經(jīng)成為發(fā)生率最高的惡性腫瘤之一，且預后較差。胃癌預后與淋巴結轉移有直接關系，存在淋巴結轉移的患者生存率明顯降低[1]。因此，早期篩查和治療對于改善患者預后、提高生存率有著重要意義[2]。傳統(tǒng)的病理檢查很難將淋巴結數(shù)量檢測完全，采取有效可行的手段對提高胃癌的篩查和手術效果有著重要意義。2014年1月—2016年3月，我們收集了66例經(jīng)胃癌根治淋巴結清掃手術治療的早期胃癌患者病例資料，分析比較亞甲藍染色在早期胃癌根治淋巴結清掃術中的臨床價值。現(xiàn)總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料按照納入排除標準共納入66例患者，男29例，女37例；年齡34～78歲，平均（41.8± 3.4）歲。按照是否使用亞甲藍染色分為觀察組與對照組各33例。對照組男15例，女18例；年齡34～77歲，平均（40.5±3.6）歲。觀察組男14例，女19例。年齡39～78歲，平均（41.1±3.7）歲。兩組患者在性別、年齡及病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。均簽署知情同意書，報醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入及剔除標準納入標準：（1）胃鏡及術后病理學檢查，確診為原發(fā)性早期胃癌，無肝臟、腹腔等遠處轉移；（2）無合并嚴重心、腎、肝等內臟功能障礙；（3）術前未行放、化療。剔除標準：(1)轉移性胃癌，Ⅱ、Ⅲ期胃癌；(2)出現(xiàn)肝臟、腹腔等遠處轉移；(3)合并胃癌以外的惡性腫瘤及嚴重心、腎、肝等內臟功能障礙。

1.3 手術方法對照組行常規(guī)胃癌根治淋巴結清掃術。觀察組在胃癌根治淋巴結清掃術中進行病灶周圍漿膜下亞甲藍染色：（1）氣管插管后全身麻醉。（2）上腹部正中切口，暴露病灶。觀察腫瘤大小、病理類型、浸潤深度及有無可疑的淋巴結腫大。（3）確認無鄰近器官侵犯與遠處轉移，于原發(fā)腫瘤周邊1.5 cm左右處選取3～4個點，將1%亞甲藍注射于漿膜下，每點0.2～0.5 mL，總量0.8～2.0 mL。每點按壓數(shù)分鐘，以防染料外溢影響操作視野。注射后可見數(shù)條藍染的淋巴管由腫瘤局部向遠處延伸，隨后可見被染色的淋巴結（圖1）。依據(jù)淋巴結顯影情況進行淋巴結清掃。

1.4 觀察指標（1）觀察兩組賁門、胃小彎、胃網(wǎng)膜血管及胃動脈淋巴結檢出數(shù)；（2）觀察兩組清掃淋巴結數(shù)目和清掃轉移淋巴結數(shù)目；（3）術后每3個月隨訪復查，跟蹤記錄兩組并發(fā)癥情況和2年總生存率。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以(±s)表示，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 術中亞甲藍染色情況

2 結果

2.1 淋巴結檢出數(shù)目比較兩組賁門、胃小彎、胃網(wǎng)膜血管及胃動脈淋巴結檢出數(shù)目比較，觀察組均明顯高于對照組。見表1。

表1 兩組患者淋巴結檢出數(shù)目對比（±s，個）

表1 兩組患者淋巴結檢出數(shù)目對比（±s，個）

n觀察組對照組t值P值3333賁門淋巴結6.1±1.53.2±1.311.136＜0.05胃小彎淋巴結8.8±1.24.1±1.112.029＜0.05胃網(wǎng)膜血管淋巴結7.8±1.43.5±1.611.695＜0.05胃動脈淋巴結7.2±1.73.3±1.210.638＜0.05

2.2 清掃淋巴結數(shù)目比較平均每例清掃淋巴結數(shù)目和清掃轉移淋巴結數(shù)目比較，觀察組均明顯優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患者清掃淋巴結數(shù)目對比（±s，個）

表2 兩組患者清掃淋巴結數(shù)目對比（±s，個）

n觀察組對照組t值P值3333清掃淋巴結數(shù)目26.5±5.016.1±3.814.467＜0.05清掃轉移淋巴結數(shù)目13.8±4.75.6±3.416.223＜0.05

2.3 并發(fā)癥及生存率比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2年總生存率比較，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥及生存率對比（n=33，%）

3 討論

淋巴轉移是胃癌的主要轉移途徑，淋巴結轉移數(shù)量及轉移程度均是影響患者預后的主要因素之一[3-4]。準確評價胃癌淋巴結轉移情況并進行清掃，對改善預后具有重要意義[5]。研究報道[6]，應用多層螺旋CT薄層掃描、重建對淋巴結進行評估，可以協(xié)助指導臨床分期和治療。在評估胃癌淋巴結轉移方面存在明顯局限性，對小淋巴結檢出率較低并無法辨識轉移淋巴結數(shù)目。在治療方面，近年來興起的微創(chuàng)手術方式，盡管能有效避免開腹手術所帶來的創(chuàng)傷、影響內分泌系統(tǒng)等缺點[7-9]。但在基層醫(yī)院，由于經(jīng)費、手術設備等因素限制，對胃癌的治療主要還是采用開腹手術進行淋巴結清掃。因此，在手術過程中盡可能提高轉移淋巴結的檢出率，是提升手術效果及改善預后的首要前提[10]。早期胃癌淋巴結轉移范圍有限，病程短，轉移的淋巴結相對偏小，術中如能進行徹底的淋巴結清掃，預后較好。本研究在胃癌根治淋巴結清掃術中通過進行病灶周圍漿膜下亞甲藍染色，不僅可以明顯提高賁門、胃小彎、胃網(wǎng)膜血管及胃動脈淋巴結的病變檢出率，而且能夠增加病變組織的清晰度，提高與正常組織的對比度，更易肉眼識別。另一方面，也有研究[11]報道，由于主要的靜脈回流被阻斷后含亞甲藍的組織液主要沿淋巴途徑回流，使得淋巴結的染色較系膜內的其它組織更深，直徑2 mm以上的淋巴結均可被染色，檢出率大為提高。本研究結果顯示，觀察組賁門、胃小彎、胃網(wǎng)膜血管及胃動脈淋巴結檢出數(shù)目明顯優(yōu)于對照組。

通過本組研究，筆者發(fā)現(xiàn)，在注射亞甲藍后全胃系膜染成藍色，美藍沿淋巴管回流至胃系膜下動脈根部，可做到近側范圍的徹底清掃，提高淋巴結和轉移淋巴結清掃效果。本組研究結果顯示，觀察組平均每例清掃淋巴結數(shù)目和清掃轉移淋巴結數(shù)目均明顯優(yōu)于對照組。在并發(fā)癥方面，宋玲等[12]報道，運用亞甲藍染色在肺癌淋巴結清掃中基本沒有負面影響，而且可以改善患者預后。在本組病例中也沒有發(fā)現(xiàn)明顯和嚴重的并發(fā)癥，而且兩組術后2年總生存率觀察組（93.9%）優(yōu)于對照組（75.8%），具有顯著性差異。所以，筆者認為在胃癌根治淋巴結清掃術中進行病灶周圍漿膜下美藍染色，不增加手術并發(fā)癥，臨床效果可靠。

結合本組研究結果，筆者認為，在胃癌根治淋巴結清掃術中應用亞甲藍染色，具操作簡單、病變檢出識別率高，不增加并發(fā)癥等優(yōu)勢，具有一定的臨床應用價值，適于基層醫(yī)院使用。但本研究也存在不足之處，一方面樣本量較小，為單中心研究，入選病例為早期胃癌患者，較為局限；另一方面，術后隨訪觀察時間較短，遠期效果尚待進一步觀察研究。

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R735.2

A

1007-6948(2017)05-0532-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.018

浙江省桐廬縣科技發(fā)展計劃項目（2014C11） 浙江省桐廬縣第二人民醫(yī)院外科（杭州311519）

俞雪華，E-mail:yuxuehuadoctor@163.com

（收稿：2017-03-12 修回：2017-08-20）

（責任編輯 李勇）