鄭進昌，莊林波

經(jīng)傷椎與跨傷椎后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)療效比較

鄭進昌，莊林波

目的：探討胸腰段脊柱骨折經(jīng)傷椎與跨傷椎后路復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的效果。方法：選取胸腰段脊柱骨折患者98例，經(jīng)隨機數(shù)字表法分為A、B兩組各49例，A組行經(jīng)椎弓根傷椎置釘后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，B組行跨傷椎后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，觀察兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況、脊柱矯正情況、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：A組手術(shù)時間為（108.92±17.67）min,明顯較B組（83.35±12.52）min長，術(shù)中出血為（186.37±25.71）mL，明顯較B組（131.56±21.48）mL多；A組術(shù)后下床時間及術(shù)后住院時間分別為（5.23±0.67）d、（11.46±1.78）d，明顯較B組（8.02±0.86）d、（15.39±1.95）d短（P＜0.05）；兩組脊柱情況均有改善，術(shù)后1周兩組椎體前緣高度百分比及Cobb角差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月均存在矯正度丟失，但A組椎體前緣高度百分比為（90.14±7.35）%，顯著高于B組（85.62±7.41）%，Cobb角為（7.03±0.52）°，明顯低于B組（9.20±0.58）°（P＜0.05）；A組并發(fā)癥發(fā)生率4.08%，B組16.33%（P＜0.05）。結(jié)論：經(jīng)傷椎與跨傷椎后路復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰段脊柱骨折，均能獲得理想近期療效，但前者能更有效維持脊柱矯正度，降低內(nèi)固定松動、斷裂發(fā)生風(fēng)險，改善預(yù)后。

胸腰段脊柱骨折；復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；傷椎；脊柱矯正

胸腰段脊柱骨折多存在不同程度脊柱后凸畸形及脊髓神經(jīng)損傷，需及時采用有效手術(shù)方法治療。后路椎弓根內(nèi)固定手術(shù)可有效維持傷椎復(fù)位，改善預(yù)后，效果確切，是目前治療胸腰段脊柱骨折常用方法。后路椎弓根內(nèi)固定手術(shù)要求良好生物力學(xué)穩(wěn)定性，以減少術(shù)后脊柱矯正角度丟失，防止出現(xiàn)內(nèi)固定松動或斷裂，具體術(shù)式的選擇至關(guān)重要。我院于2014年4月—2016年3月分別采用跨傷椎與經(jīng)傷椎后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療49例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共98例，以隨機數(shù)字表法分組。A組49例，男31例，女18例；年齡21～67歲，平均（38.72±3.41）歲。22例為交通事故，14例為高處墜落，9例為重物壓砸，4例為暴力打擊。11例為T11，9例為T12，23例為L1，6例為L2。B組49例，男30例，女19例；年齡19～65歲，平均（38.41±3.3）歲。24例為交通事故，15例為高處墜落，7例為重物壓砸，3例為暴力打擊。12例為T11，8例為T12，26例為L1，3例為L2。兩組基本資料分布均無顯著差異（P＞0.05），存在可比性。

1.2 樣本量計算每組觀察病例數(shù)計算方法:經(jīng)傷椎與跨傷椎后路復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療胸腰段脊柱骨折既往研究顯示可使脊柱矢狀面cobb角降低，其標(biāo)準(zhǔn)差為6.35°，以α=0.05，β=0.10的概率，能辨別出兩組cobb角差3°的差異，代入公式：

N=2×（Ua+Ub）2×（σ/δ）2+Ua2/4，經(jīng)計算N=40例，即每組需要41例觀察病例，脫落病例按照15%計，經(jīng)校正后，每組需要至少49例。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)⑴經(jīng)影像學(xué)檢查確診為胸腰段脊柱骨折。⑵年齡≥18歲。⑶單節(jié)段椎體骨折。⑷無手術(shù)禁忌癥。⑸經(jīng)倫理委員會審查并批準(zhǔn)。⑹患者對本研究知情且同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)⑴重要臟器嚴(yán)重功能不全。⑵全身多處骨折。⑶嚴(yán)重骨質(zhì)松散。⑷凝血功能障礙。⑸精神疾病患者。⑹中途失訪者。⑺資料不全。

1.5 治療方法均行全身麻醉，俯臥位。以傷椎為中心取后正中切口，使傷椎及相鄰上下椎的推板、棘突等暴露。在C型臂X線機引導(dǎo)下，對椎弓根進針點予以定位。A組先將椎弓根螺釘置入傷椎鄰近椎體，再置入傷椎椎弓根螺釘。在對傷椎螺釘予以擰入時，預(yù)留1～2圈螺紋，使傷椎螺釘釘尾同相鄰椎螺釘相比略高。選擇長度適宜連接桿進行安裝，先將下位正常椎體螺釘鎖緊，于傷椎及下位椎體的椎弓根之間，適當(dāng)撐開并鎖緊。以傷椎螺釘為支點，在傷椎椎弓根釘與上位正常椎體間縱向適當(dāng)撐開并鎖緊。B組在傷椎上下椎體椎弓根將螺釘置入，安裝縱向連桿，行后外椎板關(guān)節(jié)突植骨融合。若骨塊嚴(yán)重侵占椎管或存在脊髓神經(jīng)功能損傷，行椎板減壓。術(shù)后均給予足量抗生素預(yù)防感染。

1.6 觀察指標(biāo)⑴記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)后下床時間及術(shù)后住院時間，并以紗布稱重法對術(shù)中出血量予以測定。⑵術(shù)后進行6～9個月隨訪，分別在術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后6個月復(fù)診行X線片檢查，測量椎體前緣高度及Cobb角。傷椎前緣高度比=（傷椎椎體前緣高度/傷椎上下相鄰椎體前緣高度平均值）× 100%，Cobb角為傷椎上位椎體上終板同下位椎體下終板延長線所構(gòu)成角度。⑶觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，對非正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)A組手術(shù)時間及術(shù)中出血量明顯較B組長（多），術(shù)后下床時間及術(shù)后住院時間明顯較B組短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況對比（±s）

組別A組B組n 4949 t P術(shù)中出血量（mL）186.37±25.71131.56±21.4811.4520.000手術(shù)時間（min）108.92±17.6783.35±12.528.2650.000術(shù)后下床時間（d）5.23±0.678.02±0.8617.9140.000術(shù)后住院時間（d）11.46±1.7815.39±1.9510.4200.000

2.2 脊柱矯正情況兩組術(shù)前脊柱情況無顯著差異（P＞0.05），術(shù)后均有改善。術(shù)后1周，兩組椎體前緣高度百分比及Cobb角差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個月均存在矯正度丟失，但A組椎體前緣高度百分比顯著高于B組，Cobb角明顯低于B組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者不同階段椎體前緣高度百分比及Cobb角對比（±s）

表2 兩組患者不同階段椎體前緣高度百分比及Cobb角對比（±s）

注：同術(shù)前相比，aP＜0.05；同術(shù)后1周相比，bP＜0.05

n Cobb角（°）A組B組t值P值4949椎體前緣高度百分比（%）術(shù)前51.26±8.3451.09±8.300.1010.920術(shù)后1周92.45±7.18a 91.03±7.22a 0.9760.331術(shù)后6個月90.14±7.35a 85.62±7.41a、b 3.0320.003術(shù)前20.37±2.4120.52±2.380.3100.757術(shù)后1周6.29±0.74a 6.36±0.78a 0.4560.650術(shù)后6個月7.03±0.52a 9.20±0.58a、b 19.5000.000

2.3 并發(fā)癥A組并發(fā)癥發(fā)生率為4.08%，B組為16.33%（χ2=4.009，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比(n，%)

3 討論

由于后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定具有復(fù)位良好、固定牢靠、穩(wěn)定性強、力學(xué)強度大等優(yōu)點，成為胸腰椎脊柱骨折手術(shù)治療主要方法?？鐐岛舐窂?fù)位內(nèi)固定術(shù)技術(shù)特點是將螺釘擰入與傷椎上下相鄰椎弓根以及椎體內(nèi)，固定節(jié)段短，操作較為簡單，可獲得良好復(fù)位效果。且固定可靠，具有一定臨床價值。但國內(nèi)外均有報道表明[1-2]，后路跨傷椎內(nèi)固定手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生后凸畸形、椎體塌陷、釘棒松動及斷裂風(fēng)險較高。有學(xué)者指出[3]，跨傷椎固定的應(yīng)力在上下椎弓根間集中，大部分負荷通過椎弓根及釘骨界面，易產(chǎn)生應(yīng)力疲勞，是造成內(nèi)固定失敗重要原因。另有學(xué)者對跨傷椎內(nèi)固定術(shù)弊端進行了分析[4]，認為該術(shù)式可導(dǎo)致上下椎體前緣間距離逐漸縮短，從而產(chǎn)生懸掛效應(yīng)。跨傷椎固定側(cè)向穩(wěn)定性差，無法保障傷椎及周圍椎間盤、韌帶的修復(fù)。胸腰段脊柱骨折手術(shù)另一關(guān)鍵是，如何有效預(yù)防術(shù)后矯正度丟失，維持患者傷椎前柱高度。國內(nèi)外均有研究證實[5-6]，跨傷椎內(nèi)固定手術(shù)脊柱矯正度丟失明顯，遠期預(yù)后較差。

研究發(fā)現(xiàn)[7]，經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)生物力學(xué)穩(wěn)定性更強，可減少鄰近節(jié)段退變，且傷椎置釘縱向撐開，能增加傷椎內(nèi)壓力，防止術(shù)后蛋殼椎形成，減少脊柱矯正丟失。有學(xué)者認為[8]，由于經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)固定節(jié)段短，可縮小縱向連接棒長度，使后柱力矩減小，對降低釘棒應(yīng)力負荷，減少內(nèi)固定失敗有重要作用。有報道顯示[9]，經(jīng)傷椎與跨傷椎內(nèi)固定手術(shù)術(shù)后Cobb角與傷椎椎體前緣高度均無明顯差異，脊柱矯正效果均較為理想。但經(jīng)隨訪后發(fā)現(xiàn)，跨傷椎內(nèi)固定手術(shù)矯正丟失嚴(yán)重，不利于長期維持患者傷椎前柱高度。另有研究也證實，經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)對術(shù)后矯正度的保持顯著優(yōu)于跨傷椎內(nèi)固定術(shù)[10]。本研究中，兩組術(shù)后1周椎體前緣高度百分比及Cobb角無顯著差異（P＞0.05），但A組術(shù)后6個月椎體前緣高度百分比同B組比較明顯較高，Cobb角與B組比較明顯較?。≒＜0.05）。提示A組術(shù)后矯正度丟失程度較輕，結(jié)果同上述報道相符。有學(xué)者通過對45例胸腰段脊柱患者進行長期隨訪后發(fā)現(xiàn)，接受經(jīng)傷椎內(nèi)固定術(shù)治療患者椎弓根螺釘松動、斷裂發(fā)生率顯著低于接受跨傷椎內(nèi)固定術(shù)治療患者[11]。本研究中，A組均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動及斷裂，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組（P＜0.05）。提示經(jīng)傷椎內(nèi)固定手術(shù)能有效提高治療安全性，降低內(nèi)固定失敗風(fēng)險。本研究中A組手術(shù)時間較B組長，術(shù)中出血量較B組多。提示跨傷椎內(nèi)固定術(shù)操作較為簡單，可縮短手術(shù)時間（P＜0.05）。但A組術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于B組，其原因可能為經(jīng)傷椎內(nèi)固定手術(shù)可避免正常椎間盤過度牽張以及減輕懸掛效應(yīng)有關(guān)。

雖然經(jīng)椎弓根傷椎置釘后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)優(yōu)勢明顯，但患者需滿足如下適應(yīng)證：⑴傷椎一側(cè)或雙側(cè)椎弓根完整。⑵脊柱負荷分配評分未超過7分。⑶椎管內(nèi)占位不超過50%，未出現(xiàn)前脊髓綜合征[12]。在行經(jīng)椎弓根傷椎置釘后路復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時需注意以下幾點：⑴術(shù)者需具備豐富臨床經(jīng)驗，能熟練掌握操作技巧，并在術(shù)前給予全面影像學(xué)評估。⑵在傷椎置釘時，需對骨折類型及椎體碎裂情況予以考慮，壓縮性骨折可選擇長螺釘，而爆裂骨折一般采用多軸短釘。⑶術(shù)中縱向撐開應(yīng)當(dāng)適度，避免因過度撐開導(dǎo)致的脊柱后方張力帶結(jié)構(gòu)損傷及后凸矯正丟失。

經(jīng)椎弓根傷椎置釘后路復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)能有效預(yù)防矯正角度丟失，維持傷椎前柱高度，降低內(nèi)固定失敗發(fā)生概率，且術(shù)后恢復(fù)快，臨床價值明顯高于跨傷椎內(nèi)固定術(shù)。由于本研究納入樣本量少，觀察時間較短，結(jié)果還需更多大樣本前瞻性研究進一步探討。

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·作者須知·

研究涉及基金項目的標(biāo)識

論文所涉及的基金項目，應(yīng)在文章首頁左下角以“基金項目”作為標(biāo)識注明基金項目名稱，并在圓括號內(nèi)注明其項目編號?；痦椖棵Q應(yīng)按國家有關(guān)部門規(guī)定的正式名稱填寫，多項基金應(yīng)依次列出，其間以分號（；）隔開。如“基金項目：國家自然科學(xué)基金（30271269）；‘十五’國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃（2003AA205005）”，作為腳注的第1項。

R683.2

A

1007-6948(2017)05-0546-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.023

廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院骨外科（深圳518102）

（收稿：2016-12-26 修回：2017-08-20）

（責(zé)任編輯 韓慧）