劉艷琴 喬敏 李航 馮小莉 田甜 高錦 郭漫

·短篇論著·

CT引導下經皮肺穿刺活檢術的護理

劉艷琴 喬敏 李航 馮小莉 田甜 高錦 郭漫

CT引導； 經皮肺穿刺活檢術； 護理

CT引導下經皮肺穿刺活檢術是一種分辨率高、定位精確的微創(chuàng)的診斷方法。臨床對肺內不明性質的外周病灶常采用CT引導下經皮肺穿刺活檢加以診斷，診斷敏感性達88%～98%，特異性100%[1]，不僅能對肺內病灶進行定性診斷，還可進行病理分型，為患者的治療和預后提供重要依據，同時也彌補了纖維支氣管鏡對周圍性病變診斷的不足。CT引導下經皮肺穿刺活檢雖然是一種安全可靠的檢查方法, 但畢竟是有創(chuàng)性檢查,不可避免地會發(fā)生一些并發(fā)癥，在實施CT引導下經皮肺穿刺活檢術時，術前、術中及術后的積極護理配合是穿刺成功的重要保障[2]。因此，合理的護理措施及護理配合至關重要。我科2015 年10月至2016年10月行CT引導下肺穿刺活檢患者42例，通過合理有效的護理措施干預，取得了滿意的效果，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者42例，其中男24例，女18例，年齡25～76歲。術前CT均示肺內腫塊或前縱隔結節(jié)，經電子支氣管鏡檢查、痰脫落細胞學等檢查均未能明確診斷，經抗感染和/或抗結核治療效果欠佳?；颊咝g前檢查心肺功能均正常，無劇烈咳嗽，可耐受經皮肺穿刺檢查，無嚴重出血傾向及局部皮疹等穿刺禁忌。腫塊與血管無密切關系，并有安全進針途徑。

二、研究方法

根據患者肺部病灶部位及大小選擇合適的體位，保持體位不變，囑患者平靜呼吸。在患者體表以回形針做標記，進行CT掃描，根據體表標記和肺內病灶位置關系，確定穿刺部位、方向及深度。術者嚴格無菌操作，戴口罩帽子，帶無菌手套，穿刺點消毒，鋪洞巾。以2%利多卡因局部浸潤麻醉穿刺點，連接穿刺針及活檢槍，由穿刺點沿相應方向緩慢進針，當達到胸膜時囑患者屏氣，進針足夠深度后取活檢。一般情況下，取組織條3～6條送檢組織病理學檢查，穿刺組織取出后迅速置入10%甲醛溶液固定保存。穿刺結束后，再次消毒穿刺點，無菌紗布包扎固定。

1. 術前護理

(1)心理護理： CT引導下經皮肺活檢術是一種有創(chuàng)診斷方法，大多數患者對穿刺活檢術不了解，且因害怕身體損傷、遺留并發(fā)癥等產生焦慮及恐懼心理[3]。責任護士應充分了解并及時疏導患者的心理反應，配合醫(yī)師詳細告知CT引導下經皮肺活檢的必要性、目的、方法、經過和可能出現的并發(fā)癥及處理措施。有意識地與患者交談，介紹肺活檢術后診斷明確并成功治愈的病例，充分調動患者的主觀能動性，以積極的心態(tài)對待手術，徹底克服對CT引導下經皮肺活檢術的焦慮、恐懼心理，對精神過度緊張者可遵醫(yī)囑給予少量鎮(zhèn)靜藥物。

(2)屏氣呼吸訓練： 屏氣可以避免在穿刺過程中由于呼吸運動導致穿刺針刺破胸膜引起氣胸及血氣胸，所以進行屏氣呼吸訓練是保證肺穿成功的關鍵。方法：在平靜呼吸數次后行深呼氣,于吸氣末屏氣5～8 s，逐步延長屏氣時間至10 s。

(3)患者準備： 術前完善相關檢查，包括3 d之內血常規(guī)、出凝血時間的化驗單、心電圖、胸部CT平掃、胸部增強CT掃描及肺功能檢查等。明確病灶與周圍組織的關系，了解病灶內部結構，有利于確定穿刺點及穿刺路徑[4]。囑患者避免劇烈咳嗽，對頻繁劇烈咳嗽者，可于術前給予磷酸可待因口服；對情緒高度緊張者，可于術前30 min給予地西泮鎮(zhèn)靜處理。

2. 術中護理: 患者取適于穿刺的舒適體位，并于CT定位后相對固定該體位，術者與患者主動交談以緩解其緊張情緒，責任護士指導患者進行正確的呼吸并密切觀察患者面色、呼吸、脈搏，尤應注意有無胸悶、氣急、心慌、出汗等不適。術中囑患者盡量避免咳嗽以防肺過度膨脹而被刺傷，穿刺時盡量屏氣以防劃破胸膜引起氣胸。術畢將患者轉為穿刺部位朝下的臥位，并行胸部CT平掃以了解有無氣胸。如無異常情況，則將患者護送回病房。

3. 術后護理: 患者回病房后臥床休息并予心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率、呼吸及指脈氧飽和度等生命體征4～6 h，嚴密觀察患者呼吸、脈搏、血壓等的變化，警惕各種并發(fā)癥的發(fā)生。責任護士重點觀察患者有無胸悶、氣急、胸痛及咳血等不適。囑按壓穿刺部位5～10 min，保持穿刺處敷料干燥。告知患者術后可能會出現胸部輕微疼痛、痰中帶血等癥狀，24 h內避免劇烈活動和咳嗽。指導患者進食富有營養(yǎng)、易消化、粗纖維豐富的食物，保持大便通暢。

結 果

42例患者均穿刺成功，取得滿意病理組織材料，其中腺癌18例，鱗癌13例，結核3例，慢性炎癥8例。穿刺后有2例(4.8%)并發(fā)少量氣胸，吸氧后很快吸收好轉；11例(26.2%)出現痰中帶血，止血后很快停止；胸部輕微疼痛3例(7.1%)，很快自行緩解；其余 26例(61.9%)無并發(fā)癥發(fā)生。強化患者的自我保健意識，告知患者出院后應注意休息、勞逸結合，3個月內避免屏氣、劇烈運動；禁止吸煙，飲食清淡，多食蔬菜、水果，保持大便通暢。季節(jié)變化預防感冒，保持心情愉快。

討 論

CT引導下經皮肺穿刺活檢是診斷肺周圍性病變的有效方法[5]，可作為肺部疑難疾病診斷和鑒別診斷的重要手段[6]。即使對于直徑小于2 cm的肺周圍性病變，其診斷準確率亦可達到76.4%～97.0%[7-8]。與熒光支氣管鏡、超細支氣管鏡、氣道內超聲、電磁導航以及X線引導支氣管鏡檢查技術相比，CT引導下肺穿刺活檢術檢查準確率高的主要原因系肺穿刺組織標本較大。正因為CT引導下肺穿刺活檢術其操作方法簡單、檢出率高、患者痛苦小，目前已廣泛應用于肺周邊孤立性病變尤其是周圍性肺腫物的診斷。除肺腫物外，CT引導下肺穿刺活檢術對于復雜肺部感染的診斷同樣具有重要的臨床意義，它不但可以提供肺組織標本行抗酸染色等病原學檢查，還可為侵襲性肺部真菌感染提供組織病理學診斷依據。喬亞紅[9]曾報道35例臨床懷疑肺部真菌感染患者行CT引導下經皮肺穿刺活檢術，術后病理檢查確診13例曲菌球病，12例隱球菌病，6例放線菌病及4例毛霉菌病，診斷陽性率達100%。

一、圍手術期護理

做好CT引導下經皮肺穿刺活檢圍術期護理對于保證穿刺活檢準確、順利、成功至關重要[10]。在CT引導下經皮肺穿刺活檢術前，對患者進行耐心細致的宣教有助于緩解緊張焦慮的情緒，提高檢查配合度和舒適度，降低穿刺風險和并發(fā)癥出現的概率。術前宣教過程中，應特別注意向患者及家屬講解此項操作的目的、操作流程、注意事項，使患者對這一創(chuàng)傷性檢查過程中可能出現的不適有思想準備，從而減少檢查過程中，因患者主觀不適引起檢查配合程度降低的風險，提高穿刺成功率，減少穿刺次數，從而降低并發(fā)癥出現的概率。除此之外，在病床上鍛煉屏氣呼吸動作，可提高患者對穿刺術者所發(fā)出指令的配合度；結合患者肺部病灶部位，提前確定好穿刺時所需體位，并在病床上加以練習，可有效提高患者檢查配合程度。對于情緒特別緊張焦慮的患者，可適當使用地西泮等鎮(zhèn)靜藥物及止痛藥物，對于頻繁咳嗽或劇烈咳嗽的患者，也可考慮口服可待因等中樞鎮(zhèn)咳藥物，但術前宣教工作的作用是藥物治療不可替代的，應在臨床中規(guī)范開展。

檢查開始后，護士應配合術者并快速提供手術所需要藥品和物品，同時準備好搶救藥物、搶救車及氧氣等搶救措施，隨時應對突發(fā)狀況。如患者出現心慌、氣短、頭暈、惡心、心慌、面色蒼白、脈搏過快等不適，應立即報告術者，遵醫(yī)囑進行緊急處置。檢查順利完成后，護送患者返回病房，囑其患側臥位休息4 h以上，避免劇烈咳嗽及過多活動，適當鎮(zhèn)咳，防止遲發(fā)性出血及氣胸等并發(fā)癥的出現。

二、并發(fā)癥的預防及處理

雖然，CT引導下經皮肺穿刺活檢術具有明顯的優(yōu)勢，但它畢竟是一項創(chuàng)傷性檢查手段，不僅會給患者帶來痛苦，還可能引起一系列并發(fā)癥。最常見的并發(fā)癥包括氣胸和出血，大部分并發(fā)癥經過內科處理可逐漸好轉，僅少部分需要外科胸腔閉式引流，極少部分引起致死性并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生的概率不僅與患者慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)病史、病灶位置、大小、病灶與胸膜的關系、穿刺次數、穿刺時間、進針角度等因素有關，而且還與胸痛、缺氧、咳嗽、氣短等癥狀有關。①氣胸：氣胸是CT引導下經皮肺穿刺活檢術常見并發(fā)癥之一，往往發(fā)生在術后1 h以內，反復多次穿刺、穿刺過程中咳嗽、穿刺進針深度大、穿刺部位周圍有肺大泡等因素均可導致氣胸發(fā)生率升高。大部分術后氣胸為少量氣胸，只需遵醫(yī)囑進行臥床靜養(yǎng)、吸氧、監(jiān)護等處理即可。如為中量氣胸，則應配合醫(yī)師進行胸腔穿刺抽取胸腔內氣體，促進肺復張，而大量氣胸往往需要借助外科手段，進行胸腔閉式引流術，術后需要嚴密觀察引流量，關注患者胸悶氣短癥狀、生命體征、指脈氧飽和度的變化。24 h后及時復查胸部X線正位片，了解氣胸吸收情況[11]；②出血：出血是CT引導下經皮肺穿刺活檢術的另一項常見并發(fā)癥，也常發(fā)生于術后30 min至1 h內，少部分為遲發(fā)性出血，發(fā)生在術后24 h后。痰中帶血及少量咯血最為常見，少部分患者出現大咯血及血胸。一旦出現咯血，患者及家屬往往情緒易激動，反而會加重咯血，甚至引起大咯血窒息危及生命，因此，咯血發(fā)生后，護士應迅速耐心地向患者及家屬進行相關知識宣教，告知其少量咯血為CT引導下經皮肺穿刺活檢術常見并發(fā)癥，多數于短期內自行停止，建議患者患側臥位安靜休息，囑患者頭偏向一側，鼓勵患者自主咳嗽，排出氣道內血液，并配合醫(yī)師完成吸氧及靜脈滴注止血藥物。注意觀察患者生命體征變化，是否出現口唇發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁不安等窒息表現，一旦出現，立即通知醫(yī)師，配合完成氣管插管[12]。通過上述護理知識宣教，最大程度上，避免咯血窒息的發(fā)生，保證患者平穩(wěn)度過咯血急性期。

綜上所述，貫穿于肺穿刺術前、術中、術后的綜合干預措施可以顯著提升患者就診體驗。術前的預警性護理干預有助于減輕患者焦慮狀態(tài)，提高檢查配合程度；術中全面細致的護理有助于配合穿刺醫(yī)師快速完成操作，減少穿刺并發(fā)癥；術后護理則有助于患者穿刺后恢復，相關并發(fā)癥的護理措施也可以顯著減輕患者痛苦，有助于患者快速恢復，盡早投入后續(xù)診療工作中。上述護理措施的規(guī)范開展，將極大的提高臨床有創(chuàng)檢查和治療手段的開展，可為患者疾病早日診斷及康復提供了有力的支持。

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10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.05.018

710004 西安，西安交通大學第二附屬醫(yī)院呼吸內科

劉艷琴，Email: 2645059345@qq.com

R563

B

2017-05-23)

(本文編輯：黃紅稷)

劉艷琴，喬敏，李航，等. CT引導下經皮肺穿刺活檢術的護理[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(5)： 578-580.