孫一茜 李健 孫祥靜

胸腔巨大孤立性纖維瘤圍術期護理體會

孫一茜1李健2孫祥靜2

胸腔； 巨大腫瘤； 術后護理

胸膜孤立性纖維瘤(solitary fibrous tumor of the pleura, SFTP)是起源于間葉源性的良性腫瘤，主要發(fā)生于胸膜、心包、肺、大血管等部位，部分患者存在潛在的惡性生物學行為，會出現(xiàn)壓迫癥狀，而惡性者還可以侵犯心包、肺、食管等組織，而危及患者生命[1]。因此一旦確診，都應盡早采取手術治療。2016年1月我科收治了1 例左側胸腔巨大腫瘤的患者，治療效果滿意。術中成功切除了重達5 100 g的腫瘤，經(jīng)過精心的護理，患者平穩(wěn)度過圍術期并康復出院，現(xiàn)將治療過程及護理經(jīng)驗報告如下。

資料與方法

一、一般資料

患者，女，49歲，1月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣喘，活動后加重，休息可緩解。于外院就診，行胸部CT顯示左側胸腔巨大腫物腫瘤大小約25 cm×17 cm×12 cm，腫瘤充滿左側胸腔，左肺受壓完全不張，心臟也受壓右移。行腫瘤穿刺活檢病理報：纖維來源的良性腫瘤。為行手術于2016年1月1日入院。胸部增強CT示：腫瘤位于左側胸腔，與左心室、后縱膈、左側胸壁存在粘連，左肺肺不張。于2016年1月7日在全麻下雙腔管氣管插管行左側第六肋切除+左側胸腔巨大腫物切除術。術歷時4 h，術 中 出 血約3 000 ml， 輸入懸浮紅細胞1 800 ml，新鮮冰凍血漿400 ml，血代1 000 ml。手術順利，術中分塊切除胸腔內巨大腫瘤，術后對腫瘤稱重達5 100 g。術后于左側7、8肋間留置胸腔閉式引流，接無菌水封瓶。術后給予吸氧、霧化、抗感染、血流動力學監(jiān)測等治療。病理回報：惡性孤立性纖維瘤?；颊咝g后恢復良好，術后第10天痊愈出院。

二、護理方法

1. 術前護理： 為了預防術后肺部并發(fā)癥，術前指導患者深呼吸鍛煉，指導患者練習有效咳嗽、排痰。同時做好口腔護理：手術前1 d復方氯已定含漱液，3次/d， 10 ml含漱，保留2～5 min后吐出。

2. 心理護理： 由于本病屬于罕見病，患者對此認識不深，尤其是對開胸手術非?？謶郑覀兡托穆犎』颊邇A訴，使不良心態(tài)得到宣泄，再向其講解手術的必要性，手術的方式，以及手術效果。同時邀請術后的開胸患者與之交流，取得患者的信任和認可，并做好家屬的心里準備，共同減輕患者的心理負擔，更好的配合手術。

3. 術后護理

(1)病情監(jiān)測： 本例患者術后返回監(jiān)護室，遵囑持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察并詳細記錄患者的血壓、脈搏、呼吸次數(shù)、末梢氧飽和度等生命體征。因患者術前腫瘤巨大，術后早期為預防縱膈擺動在患者手術早期盡量保持臥床休息。

(2)預防肺部感染： 由于患者腫瘤巨大，在胸腔占據(jù)了一定的位置，當腫瘤切除后，腫瘤的空間會出現(xiàn)血液復灌，此處循環(huán)也會驟然增加，發(fā)生縱膈移位， 引起充血性心力衰竭和復張性肺水腫的發(fā)生[2]?；颊咛狄悍置诒容^多且較黏稠，保持呼吸道的通暢顯得尤為重要。術后給予維持呼吸機輔助呼吸，并適當給予呼氣末正壓通氣(positive ene-expiratory pressure, PEEP, 6 cmH2O)，給氧濃度(FiO2)35%，給予半臥位，抬高床頭30～45°[3]。術后第2天，順利拔除氣管插管后為促進呼吸道內痰液排除，給予霧化吸入、氨溴索化痰等處理，并給患者叩背助其咳痰，及時清除呼吸道內的分泌物。自2012年開始我科使用震肺儀輔助治療，3次/d，也有較好的輔助排痰的效果?？谇蛔o理方面，在使用復方氯已定含漱液漱口的同時采用鋸齒狀的海綿清潔塊搽拭口腔，再用50 ml注射器(加一段輸液管)吸取含漱液反復沖洗口腔，最后用生理鹽水沖洗、洗凈口腔，更換消毒牙墊，固定氣管插管和牙墊[3]。

(3)疼痛護理： 該患者手術切口大，術中組織損傷重，并行左側第六肋骨切除，麻醉作用消失后其疼痛加重。開胸手術創(chuàng)傷較大，尤其是對肋骨骨膜的損傷會引起劇烈疼痛，術后鎮(zhèn)痛可以減少一系列并發(fā)癥[4]。術后幫患者安置半坐位，指導家屬在咳嗽時用手按扶住切口部位，以免增加切口的張力；床上活動時固定好引流管，減少胸管對胸壁的摩擦；常規(guī)采用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛，部分患者采用了帕布惜瑞鈉超前鎮(zhèn)痛[5]。密切觀察患者疼痛情況，正確評估，及時通知醫(yī)生，隨時調整用藥。

(4) 腔引流管的護理： 術后常規(guī)放置胸腔引流管，保持引流裝置的密閉性，每2 h觀察胸腔引流液的顏色、量及性質。為促進左肺復張，在術后早期給予引流瓶負壓吸引；同時囑患者主動咳嗽、做深呼吸動作。手術當日開放引流管三次，放出血性引流液1 050 ml，以后逐日減少。

(5)早期下床活動：下床活動可以促進血液循環(huán)、防止血栓形成,增進食欲,促進心肺功能恢復。做好術后的宣教工作，說明早期下床的必要性，采用“抬頭、挺胸及上肢上舉”等方式循序漸進。

討 論

胸腔巨大腫瘤較少見，主要為良性腫瘤和惡性腫瘤，孤立性纖維瘤是常見良性腫瘤，近年來根據(jù)其分化來源，一致認為其屬于間質源性腫瘤。起源于樹突狀間質細胞。在臨床表現(xiàn)上，常是無癥狀的，多見于中年人，沒有明顯性別差異，通常表現(xiàn)為緩慢生長的腫塊。隨著腫瘤的增大會出現(xiàn)相應部位的壓迫癥狀，如咳嗽、疼痛、呼吸困難、肺性骨關節(jié)病等，少數(shù)情況下可引起副瘤綜合征，如產(chǎn)生胰島素樣生長因子而出現(xiàn)低血糖等。孤立性纖維瘤CT表現(xiàn)有一定特點。胸腔內實質性腫塊，與胸膜寬基底相連，腫塊最大徑在9 cm以上，孤立性、邊緣清楚光整、淺分葉、密度均勻或伴有壞死；腫塊向胸腔內突起，胸壁相應部位肋骨未見異常改變；增強后一般中等度強化，腫瘤內扭曲血管影及“假包膜征”等較具特征性。由于腫瘤存在時間長，對肺組織的壓迫重，手術切除是治療的最有效方法[5]。腫瘤切除后解除了巨大腫瘤對肺部及心臟的壓迫，可以盡量保留肺組織及其功能。本例通過常規(guī)的術后護理，嚴密的觀察、及時有效的預防，控制并發(fā)癥發(fā)生，患者能從手術中明顯獲益，改善生活質量。本例患者的成功救治，也為我們積累了對危重患者護理的經(jīng)驗。

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3 張愛陽, 石崛, 黃石群, 等. 兩種口腔護理法在經(jīng)口氣管插管患者中的應用效果評價[J]. 右江醫(yī)學, 2014, 42(4): 471-473.

4 葉楠, 郭剛, 李高峰. 多模式鎮(zhèn)痛法治療 PTPS 的臨床觀察[J]. 昆明醫(yī)科大學學報, 2013(8): 67-70.

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10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.05.025

210002 ，南京，解放軍454醫(yī)院心胸外科1、護理部2

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2017-02-07)

(本文編輯：王亞南)

孫一茜，李健，孫祥靜. 胸腔巨大孤立性纖維瘤圍術期護理體會[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(5)： 592-593.