錢敏

心房顫動伴寬QRS波心電圖的鑒別診斷

錢敏

心房顫動是臨床上十分常見的心律失常，當心房顫動患者心電圖出現寬QRS波群時，其合并室性期前收縮、室性心動過速還是室內差異性傳導，在治療原則上截然不同，因此其鑒別診斷有著重要的臨床意義。

房顫；寬QRS波；鑒別診斷

心房顫動(簡稱房顫)是臨床上十分常見的心律失常，一般人群中患病率1%～2%[1]，有隨年齡顯著增加的趨勢，80歲以上人群患病率達7.5%[2]，由于可引起血栓栓塞、充血性心力衰竭，以及竇性心律突發(fā)房顫心室率很快時引起頭昏、黑蒙或暈厥而受到臨床重視[3]。當房顫患者心電圖出現寬QRS波群時，其合并室性期前收縮(簡稱室早)、室性心動過速(簡稱室速)還是室內差異性傳導(簡稱差傳)，在治療原則上截然不同，因此其鑒別診斷有著重要的臨床意義?，F將其鑒別方法做一綜述。

1 傳統(tǒng)鑒別法

根據聯律間期、類代償間期、長短周期、QRS形態(tài)及起始向量等多種方法可以鑒別。諸如：前心動周期長的多為差傳，初始向量與其他室上性下傳相同者多為差傳、呈右束支阻滯圖形者多為差傳、寬QRS形態(tài)不一致時多為差傳；寬QRS的聯律間期相等時多為室早、寬QRS后可見代償間歇者多為室早等。

據文獻報道[4-5]：傳統(tǒng)方法對房顫伴室早診斷的特異性指標中最高的只有86.5%，分析其主要原因是部分室早的聯律間期可不等，也可以出現在長間期之后；6%室早在Vl導聯可呈右束支阻滯圖形[6]；插入性室早無代償間期等，使兩者之間的鑒別較為困難。

2 無人區(qū)電軸法

當QRS波的額面心電軸位于－90°～±180°之間稱無人區(qū)電軸。以Ⅰ、aVF兩個導聯的主波均向下作為目測標準。有學者報道[4-5]：無人區(qū)電軸診斷房顫合并室早特異性為100%，敏感性為26.6%。一般呈右束支阻滯圖形的室早多起源于左心室，左束支阻滯圖形的室早多起源于右心室。呈右束支阻滯圖形的左室室早無人區(qū)電軸發(fā)生率比右室室早要高。劉亞宏一組觀察資料中顯示：無人區(qū)心電軸發(fā)生率為52.5%[7]。無人區(qū)電軸心室除極方向與正常相反，從左下指向右上，除極少數可能為正常變異外，95%屬于病理性心電圖表現，幾乎都見于器質性心臟病，如冠心病、心肌梗死、先天性心臟病、心肌病等[8-10]。

眾多研究證實[4-5，11-14]：無人區(qū)電軸法對房顫伴寬QRS波的鑒別簡便實用、特異性高、但敏感性較低，當房顫伴寬QRS波存在無人區(qū)電軸時應首先考慮為室性異位激動，同時要注意其局限性和影響因素如：右室大、竇性心律時存在無人區(qū)電軸，預激綜合征伴房室逆向性心動過速等。因此在臨床應用中仍應緊密結合其他鑒別方法，必要時可以應用電生理檢查。

3 aVR導聯四步法

2009年由vereckeiA提出的應用aVR導聯鑒別寬QRS心動過速的新方法，即avR導聯的QRS波符合下列條件之一者為室性搏動，否則為室上速：①寬QRS波在avR導聯呈R型。②寬QRS波初始為r或q波時，其時限＞40 ms。③寬QRS波在avR導聯主波向下時，其下降支有挫折。④寬QRS波的Vi/Vt≤l[15]，根據此四步法，當房顫合并寬QRS波時，我們可在同步描記的aVR導聯中尋找室性搏動的蛛絲馬跡。張駿，蔣學俊研究顯示[16]：aVR導聯法對鑒別診斷房顫伴室速的敏感性為88.54%，特異性為85.71%，診斷準確性為88.18%。

近年aVR導聯法，經過臨床研究證實其具有較好的準確性及敏感度，且方便易行[17-18]。但具有以下局限性：①房顫合并寬QRS波群時有時會受到f波影響，其QRS波群的起點以及終點不確定性容易導致判斷失誤。②若心室激動較早的部位出現心肌瘢痕或緩慢除極，則出現心室內差異性傳導時其Vi可能較小，被誤診為室速[19]。③對分支性室性心動過速，束支折返性室性心動過速，預激性心動過速不適用，所以在遇到房顫伴寬QRS波時要注意結合臨床病史及其他方法綜合判斷。

4 兔耳征法

當V1導聯QRS波群呈3相的RsR′型(R和R′之間有或沒有s波)，稱為兔耳型波群，即兔耳征陽性。R波振幅高于R′波時，稱為左兔耳征；R波振幅低于R′波時，稱為右兔耳征[20]。V1導聯出現左兔耳征時高度提示房顫時出現的寬QRS波為室性搏動，有助于室性異位搏動與差傳的鑒別，但機制尚不明確。右兔耳征則提示為室內差異性傳導可能性大。

邱志敏等[4]、王格社等[5]報道左兔耳征診斷房顫合并室早特異性為100%，敏感性為32.9%。右兔耳征診斷房顫合并差傳特異性為82.3%，敏感性為55.8%。同時將兔耳征法、無人區(qū)電軸法與傳統(tǒng)法進行比較發(fā)現：傳統(tǒng)法對房顫伴室早診斷的特異性指標中最高的只有86.5%，而無人區(qū)電軸及左兔耳征診斷房顫合并室早的特異性均為100%，但敏感性均較低，無人區(qū)電軸敏感性為26.6%，左兔耳征敏感性為32.9%。傳統(tǒng)法與兩種新指標比較差異有顯著性，而新指標的特異性更高，但由于是室早的起搏點多變，致其電軸及V1導聯寬QRS波形態(tài)亦多變，所以兩種新指標敏感性均較低。并且尚不能認為兩者在診斷房顫合并室早的敏感性上有差別。

5 Ⅱ導聯RWPT法

QRS波第一峰時限(RWPT)是在Ⅱ導聯的QRS波起點與第一峰轉折點之間的間期。當其≥50 ms時，考慮寬QRS波心動過速為室速，當其＜50 ms時考慮為室上速[21]。陳浩剛等[22]研究認為：RWPT對房顫伴寬QRs波鑒別診斷的準確度為84.42%、特異度94.87%、敏感度73.68%、陽性預測值93.33%和陰性預測值78.72%。與傳統(tǒng)方法比較特異度、準確度和陽性預測值明顯提高，但Ⅱ導聯的波型對RWPT鑒別診斷的準確性影響較大。呈R、Rs、QS和Qr的符合率高，而呈rs、rs、qR或rsr等波型符合率低，后者波型的病例應用RWPT方法鑒別診斷比較困難，也是RWPT診斷準確性降低的主要原因[23]。同時需要注意在心動過速頻率較快時，QRS波起點及第一峰的精確判斷有時困難；當心電圖記錄紙速為25 mm/s時，人工測量誤差達10 ms，而判斷標準為≥50 ms或＜50 ms，有明顯的重疊區(qū)。因而此方法，還需進一步驗證及研究。

綜上所述，房顫合并寬QRS波群常見于房顫伴室早、室速或室內差異性傳導，其意義迥然不同，在進行鑒別診斷時，任何單一性的方法都有局限性，不能使準確率達到100%。無人區(qū)電軸、左兔耳征、aVR導聯四步法及Ⅱ導聯RWPT法簡單易行、特異性高可作為初步篩選方法，如果房顫伴發(fā)的寬QRS波符合上述特征之一時，可考慮為室性搏動，如不符合上述特征的，再應用其他傳統(tǒng)的方法結合臨床病史及用藥情況進一步進行鑒別，以便及時、準確的為臨床提供診斷依據，以免延誤治療。

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Atrial fibrillation is a kind of clinically common arrhythmia,when the electrocardiograms of the sufferers with atrial fibrillation show wide QRS complex，the treatment principles are quite different in the combined ventricular premature contraction，ventricular tachycardia and aberrant ventricular conduction.So the differential diagnosis has great clinical significance.

Atrial fibrillation；Wide QRS wave；Differential diagnosis

2017-02-15)

1005-619X(2017)04-0370-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.04.012

116013 沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院桃源療區(qū)