金鋒

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·述評(píng)·

謹(jǐn)慎積極地在結(jié)核外科推廣應(yīng)用電視輔助胸腔鏡技術(shù)

金鋒

電視輔助胸腔鏡外科(video-assisted thoracic surgery,VATS)技術(shù)是最近20多年來胸外科領(lǐng)域的一個(gè)重大進(jìn)步。只要具備良好的普通胸外科手術(shù)與技術(shù)基礎(chǔ)，并且熟練掌握胸腔鏡操作技巧，把VATS技術(shù)和常規(guī)開胸技術(shù)有機(jī)地結(jié)合起來，就能夠完成大部分胸部疾病的手術(shù)。在發(fā)達(dá)國(guó)家的一些醫(yī)學(xué)中心及國(guó)內(nèi)大的醫(yī)院，VATS肺葉切除術(shù)占所有肺葉切除術(shù)的比率已達(dá)80%以上[1]。

VATS技術(shù)已經(jīng)涉及胸外科領(lǐng)域的幾乎所有疾病，VATS治療早期肺癌、肺大皰、惡性胸腔積液、良性食管腫瘤、良性肺腫瘤、良性縱隔腫瘤等的療效和技術(shù)已為大家公認(rèn)。有人甚至認(rèn)為VATS技術(shù)將代替大部分傳統(tǒng)的開胸手術(shù)[1]。

VATS技術(shù)在結(jié)核外科的應(yīng)用有其滯后性，尚未達(dá)到應(yīng)有的廣度和高度。這是因?yàn)榻Y(jié)核病是一種全身性的炎性傳染病，致病菌有特殊的生物學(xué)特性，手術(shù)前需進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間的抗結(jié)核藥物治療以使全身結(jié)核感染處于穩(wěn)定狀態(tài)。肺結(jié)核的基本病理特征為滲出、增殖和干酪樣壞死，當(dāng)滲出性病變波及胸膜時(shí)可造成胸腔粘連；縱隔或肺門淋巴結(jié)炎性增生，在支氣管和血管間嵌頓，這無疑增加了胸腔鏡手術(shù)進(jìn)胸和游離血管支氣管的困難。此外，適合結(jié)核手術(shù)的胸腔鏡系統(tǒng)和器械的研發(fā)緩慢也是原因之一。

隨著結(jié)核外科在消滅傳染源和解決肺結(jié)核引起的不可逆的并發(fā)癥作用被逐漸認(rèn)識(shí)，以往作為結(jié)核病輔助治療手段的外科手術(shù)[2]，已經(jīng)被WHO確定為結(jié)核病治療的手段之一[3]。VATS技術(shù)作為胸部微創(chuàng)治療的重要組成部分，也逐漸得到重視。

同時(shí)，隨著胸腔鏡相關(guān)設(shè)備的更新?lián)Q代，高清影像技術(shù)的發(fā)展，使手術(shù)視野更加清晰；新的一代新穎可靠的內(nèi)鏡切割縫合器，對(duì)于血管、肺組織和支氣管的閉合更加便捷可靠，降低了肺結(jié)核手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。這也為VATS技術(shù)在結(jié)核外科的開展提供了契機(jī)。

VATS技術(shù)在結(jié)核外科應(yīng)用的歷史變革

1910年瑞典Jacobaeus教授首次用直視胸腔鏡解決肺結(jié)核空洞患者的胸膜粘連問題，開創(chuàng)了傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)(thoracoscopy)的先河。其用加熱燒紅的電烙器燒灼粘連帶，分離胸膜粘連，促使有結(jié)核空洞病變的肺組織萎縮。當(dāng)時(shí)，人工氣胸肺萎陷治療是最有效的肺結(jié)核治療方法之一。傳統(tǒng)胸腔鏡技術(shù)發(fā)明后在世界各地廣泛使用。1945年后，隨著鏈霉素、異煙肼等抗結(jié)核藥物的合成和臨床應(yīng)用，結(jié)核病治療的化療時(shí)代開始，傳統(tǒng)胸腔鏡外科治療和人工氣胸療法逐漸淡出臨床。

20世紀(jì)80年代，隨著光學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是電視內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，給VATS技術(shù)的再次興起帶來了機(jī)遇。1986年人們首次將微型內(nèi)鏡攝像機(jī)與腹腔鏡連接，獲得了良好清晰的圖像，拓寬了腹腔鏡的應(yīng)用范圍。電視腹腔鏡外科技術(shù)的成功,為她的姐妹技術(shù)——VATS技術(shù)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。特別是20世紀(jì)80年代末，麻醉和監(jiān)護(hù)水平不斷進(jìn)步，加之內(nèi)鏡切割縫合器(Endo GIA)等較高技術(shù)含量的內(nèi)鏡手術(shù)器械的問世，給VATS技術(shù)的振興提供了必要的條件[4]。

Wakabayashi[5]和Natbanson等[6]1991年首先報(bào)告了用VATS手術(shù)治療肺大皰和惡性胸腔積液的報(bào)道，這成為現(xiàn)代VATS技術(shù)的開端。 1992年11月，美國(guó)得克薩斯州胸外科醫(yī)師Michacl Mack教授到我國(guó)傳授VATS技術(shù)，做了三場(chǎng)學(xué)術(shù)報(bào)告和數(shù)臺(tái)手術(shù)，對(duì)VATS技術(shù)在我國(guó)的推廣應(yīng)用起到了推波助瀾的作用[4]。美國(guó)近年來VATS胸部手術(shù)已經(jīng)由原來占16%增長(zhǎng)到49%，而開胸手術(shù)由原來占81%下降到42%；國(guó)內(nèi)上海市肺科醫(yī)院等應(yīng)用VATS進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)開展得比較好的單位，VATS手術(shù)甚至占80%以上[7]。

與VATS技術(shù)在其他疾病如火如荼地應(yīng)用相反，其在結(jié)核外科領(lǐng)域的應(yīng)用波瀾不興。VATS肺切除術(shù)治療肺結(jié)核最先見于Yim[8]的報(bào)告，王俊等[9]在國(guó)內(nèi)最早報(bào)告應(yīng)用VATS技術(shù)診斷和治療胸部結(jié)核病。

有關(guān)VATS技術(shù)在結(jié)核外科應(yīng)用的爭(zhēng)論主要是圍繞手術(shù)的安全性和實(shí)用性。不少醫(yī)生認(rèn)為結(jié)核病為良性病變，部分患者存在胸部粘連、肋間隙變窄，使得進(jìn)鏡困難；外科治療并發(fā)癥相對(duì)較多，支氣管-胸膜瘺和大出血等一旦出現(xiàn)，特別是意外大出血等難以控制的并發(fā)癥，有時(shí)甚至?xí)＜盎颊叩纳踩?/p>

近10年來，由于技術(shù)上的不斷進(jìn)步，手術(shù)技巧不斷熟練提高，特別是近年來高清胸腔鏡和超聲刀能量平臺(tái)的推廣應(yīng)用，使手術(shù)視野變得更加清晰，止血更加容易有效，手術(shù)時(shí)間大為縮短；VATS技術(shù)開始在國(guó)內(nèi)大部分結(jié)核病?？漆t(yī)院推廣應(yīng)用，并取得了引人矚目的成績(jī)。

VATS技術(shù)在肺結(jié)核外科應(yīng)用的難點(diǎn)和對(duì)策

VATS技術(shù)在胸部結(jié)核外科應(yīng)用的尷尬是中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。中轉(zhuǎn)開胸最常見的原因是術(shù)中胸腔粘連過重、大血管損傷、肺門血管周圍淋巴結(jié)粘連致密難以分離。對(duì)于出現(xiàn)上述情況，應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估，若確需開胸，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開胸，不可繼續(xù)強(qiáng)行鏡下操作。中轉(zhuǎn)開胸不是手術(shù)失敗，也不是操作者水平所限，而是為了確?；颊甙踩?，減少手術(shù)并發(fā)癥和保證手術(shù)質(zhì)量。

一、胸膜腔粘連的腔鏡處理方法

肺結(jié)核手術(shù)切除的特點(diǎn)是分離粘連困難，既往多是采用傳統(tǒng)開胸方法，長(zhǎng)期慢性炎癥刺激導(dǎo)致胸腔內(nèi)粘連、甚至胸膜腔閉鎖，在VATS技術(shù)應(yīng)用初期，是VATS手術(shù)的禁忌證[9]。 隨著VATS技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟， 目前認(rèn)為，局部粘連或廣泛的疏松粘連不是VATS手術(shù)的禁忌證[10]，且VATS技術(shù)在分離粘連中也具備一定優(yōu)勢(shì)：手術(shù)視野清晰、廣泛、不留死角，尤其對(duì)于胸頂、隔上、肋膈角粘連和縱隔面粘連。

胸腔粘連是肺結(jié)核手術(shù)常見的困難之一，胸膜腔粘連對(duì)于每位術(shù)者來講都是一個(gè)挑戰(zhàn)[10]，由于這種慢性感染性疾病患者的胸腔中炎癥較重，使其粘連或血管增生明顯，同時(shí)血管及氣管間淋巴結(jié)增生明顯，所以胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)的難度和預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)增大。

首先，應(yīng)考慮如何置入胸腔鏡獲得滿意的視野和充分的暴露。建立觀察孔后如發(fā)現(xiàn)有粘連且單肺通氣后肺不能塌陷，考慮為粘連較廣泛。此時(shí)可建立主操作孔，游離操作孔周圍肺組織并建立兩孔之間的胸腔內(nèi)“隧道”。對(duì)于膜狀粘連以手指或紗布鉗緊貼胸壁鈍性分離，對(duì)于帶狀、胼胝樣及緊密粘連可由主操作孔置入胸腔鏡及電凝鉤逐步游離。再由觀察孔置入胸腔鏡，逐步游離粘連。也可先開3個(gè)VATS手術(shù)孔到達(dá)胸膜腔，進(jìn)入一個(gè)手指對(duì)粘連進(jìn)行分離，從而使3個(gè)切口的胸膜腔貫通，形成一定空間，這時(shí)再置入胸腔鏡；如果手指分離困難，證明粘連較嚴(yán)重，需要考慮是否立即轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。廣泛粘連患者也可建立副操作孔，3個(gè)孔可相互轉(zhuǎn)換操作，以簡(jiǎn)單易操作為原則。分離粘連最好先分離粘連較輕的部位，往往病灶周圍粘連較重，縱隔面粘連較輕；膜狀粘連可采用鈍性及銳性分離相結(jié)合的方式分離，帶狀、胼胝樣及緊密粘連以電凝鉤、超聲刀分離。 要特別注意胸腔內(nèi)的解剖標(biāo)志，左側(cè)是主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈，因主動(dòng)脈弓下即是肺門區(qū)，右側(cè)是上腔靜脈和奇靜脈，奇靜脈之下是肺門區(qū)，有的病灶部位和胸腔粘連致密，分離困難，也可考慮先處理肺門再分離粘連；肺門解剖無固定順序，“貫序式”解剖肺門也是可行的。

胸腔粘連通常分為疏松粘連、條索狀粘連、胼胝性粘連。后者分離極為困難，常無隙可入，多數(shù)手術(shù)者可以選擇中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。但也可以嘗試采用胸膜外進(jìn)路，將粘連較遠(yuǎn)的壁層胸膜切開，從胸內(nèi)筋膜層將壁層胸膜連同病灶一起分離，超過粘連范圍后再切入胸膜腔。需要強(qiáng)調(diào)的是，部分肺結(jié)核患者伴有胸膜腔的廣泛致密粘連或胼胝樣粘連，肋間隙嚴(yán)重變窄，這是其與胸腔鏡下肺癌切除手術(shù)的主要區(qū)別，原則上仍是胸腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證，故VATS技術(shù)尚不能完全取代開胸手術(shù)。

二、VATS手術(shù)大出血的原因和預(yù)防

由于VATS手術(shù)時(shí)胸腔內(nèi)視野清晰且無死角，處理粘連較常規(guī)開胸手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，止血更加徹底，故手術(shù)時(shí)間及失血量明顯占優(yōu)。在分離過程中注意止血，避免胸腔內(nèi)積血影響視野。

結(jié)核性疾病胸膜腔粘連的游離范圍廣，特別是胸膜外游離時(shí)，局部滲血可能比較嚴(yán)重，此時(shí)熟練的操作技巧和足夠的耐心非常重要。對(duì)胸膜汗滴樣出血可應(yīng)用氬氣刀止血，條索狀粘連可用超聲刀處理，能量平臺(tái)是處理細(xì)小血管出血的有效方法。另外，由于瘢痕組織收縮導(dǎo)致解剖變異，應(yīng)避免誤傷重要臟器和血管而引起嚴(yán)重后果。

需要注意的是支氣管動(dòng)脈的處理非常關(guān)鍵，在炎癥反復(fù)刺激等因素影響下，支氣管動(dòng)脈會(huì)明顯增粗，變得迂曲、擴(kuò)張，這在結(jié)核性支氣管擴(kuò)張時(shí)表現(xiàn)得尤為突出，有的管腔直徑能增粗至5 mm以上，一旦出血，速度會(huì)很快，量也會(huì)很大。

術(shù)中較大的出血若縫合有困難，應(yīng)暫時(shí)夾住出血部位，盡早果斷地轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，以免造成不良后果。關(guān)閉固有胸壁前，應(yīng)在胸腔鏡直視下無盲區(qū)地檢查手術(shù)操作區(qū)域是否有活動(dòng)性出血；關(guān)閉固有胸壁后，應(yīng)通過胸腔鏡再次觀察胸腔內(nèi)創(chuàng)面有無出血、肋間血管有無損傷等情況，以及胸腔鏡直視下觀察余肺復(fù)張情況；對(duì)于可疑出血和肋間血管損傷，及時(shí)采取補(bǔ)救措施，避免再次剖胸止血。本期重點(diǎn)號(hào)王成等[11]總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)，可以參考。

肺結(jié)核肺門與縱隔淋巴結(jié)腫大采用VATS手術(shù)的處理方法

肺結(jié)核患者多伴有肺門淋巴結(jié)腫大，病程較長(zhǎng)者可有淋巴結(jié)粘連鈣化，給手術(shù)帶來一定困難。處理腫大淋巴結(jié)，如果沿包膜直接分離往往比較困難，可考慮切開淋巴結(jié)，清除壞死組織，再行分離；如果淋巴結(jié)緊鄰支氣管壁，可沿支氣管壁行銳性分離；如果與血管壁粘連較緊，要慎重判斷，必要時(shí)中轉(zhuǎn)開胸[7,12]。 無論游離胸腔粘連還是處理淋巴結(jié)，術(shù)者均應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間，手術(shù)麻醉時(shí)間過長(zhǎng)則達(dá)不到微創(chuàng)手術(shù)的效果。因此，如果預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，要及時(shí)中轉(zhuǎn)開胸[7]。對(duì)于與血管粘連密切的情況，可先打開血管鞘，小心游離，而后清除周圍淋巴結(jié)，使之骨骼化；或小心游離部分淋巴結(jié)，去除其較致密部分，而后再仔細(xì)分離血管。

胸膜腔粘連曾經(jīng)是VATS手術(shù)中轉(zhuǎn)開胸的指征，但隨著VATS器械的改進(jìn)及術(shù)者操作技術(shù)的提升，一般非致密性的全肺粘連，也可在胸腔鏡下仔細(xì)分離。但對(duì)于致密粘連，從現(xiàn)代微創(chuàng)觀點(diǎn)，中轉(zhuǎn)開胸爭(zhēng)議不大。大出血以匯管區(qū)粘連在分離時(shí)損傷肺動(dòng)脈居多，此處往往伴有淋巴結(jié)嵌頓； 對(duì)于血管周圍的淋巴結(jié)，疏松者易于進(jìn)行骨骼化清除，可以嘗試游離，對(duì)于嵌頓的淋巴結(jié)無法游離者，以盡早中轉(zhuǎn)開胸為宜。本期重點(diǎn)號(hào)車勇等[13]和周逸鳴等[14]的文章，對(duì)于VATS淋巴結(jié)的處理提出了個(gè)人觀點(diǎn)，值得借鑒。

VATS技術(shù)在結(jié)核外科應(yīng)用中的切口選擇

目前，胸腔鏡下治療肺結(jié)核主要包括2種主要手術(shù)方式，即完全性電視胸腔鏡手術(shù)(complete video-assisted thoracoscopic surgery，cVATS)和胸腔鏡輔助小切口手術(shù)(video-assisted mini-thoracotomy，VAMT)[15]。cVATS又分為三孔、二孔(也稱單操作孔)、單孔、劍突下單孔。 二孔法和三孔法的區(qū)別是無輔助操作孔；單孔法即操作孔和觀察孔位于一處，切口在腋前線第4或5肋間，長(zhǎng)3～5 cm。2011年6月，單孔全腔鏡肺葉切除術(shù)首次報(bào)道，成為cVATS肺葉切除的里程碑事件[16]。 本期重點(diǎn)號(hào)有車勇等[13]和李建行等[17]采用單孔胸腔鏡下行肺切除和結(jié)核性膿胸清除的臨床應(yīng)用報(bào)告。對(duì)于需要進(jìn)行胸腔鏡外科治療而患者又沒有太嚴(yán)重粘連、病灶局限的肺結(jié)核病變，推薦采用cVATS。至于采取何種切口，由術(shù)者根據(jù)個(gè)體化原則審慎決定。

在臨床上，粘連比較重的毀損肺患者 是胸腔鏡胸部結(jié)核外科手術(shù)的難題。對(duì)這部分患者，單純幾個(gè)小(長(zhǎng)1.5 cm)操作切口很難完成操作，常需附加一個(gè)小切口，先行尋找突破口，這實(shí)際上是在胸腔鏡輔助下完成手術(shù)治療，稱為VAMT。

VAMT是在胸腔鏡輔助下做一個(gè)肋間或腋下小切口,術(shù)者通過小切口撐開肋間，直視下進(jìn)行操作，更易做到解剖性肺葉切除。VAMT肋間切口長(zhǎng)度通常需6～8 cm，在胸腔鏡輔助下，即可達(dá)到較滿意的顯露，操作亦更方便，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的要求亦不如VATS手術(shù)，故更易推廣。由于可以通過小切口直視下操作,手術(shù)適應(yīng)證明顯擴(kuò)大。胸腔鏡手術(shù)技巧熟練的醫(yī)師可完成肺結(jié)核毀損肺的各項(xiàng)操作，而達(dá)到創(chuàng)傷小、出血少的效果。同時(shí)還可充分利用傳統(tǒng)開胸技術(shù)，減少一次性耗材的使用。VAMT的創(chuàng)傷接近VATS，手術(shù)費(fèi)用明顯降低。VAMT與VATS相比，適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥基本相同，VAMT能將常規(guī)手術(shù)器械和內(nèi)鏡器械配合使用，也便于手術(shù)標(biāo)本從切口取出。

VAMT將純粹的胸腔鏡手術(shù)與常規(guī)手術(shù)相結(jié)合，使二者相互配合、相互補(bǔ)充，滿足對(duì)微創(chuàng)性和安全性的需求[15,18]。VAMT兼具二者優(yōu)點(diǎn)，即手術(shù)耗時(shí)比純粹VATS手術(shù)短，創(chuàng)傷比純粹常規(guī)手術(shù)小，可以確保在低費(fèi)用的情況下安全完成微創(chuàng)手術(shù)治療。本期重點(diǎn)號(hào)王成等[11]應(yīng)用胸腔鏡輔助小切口行毀損肺葉切除術(shù)，在確保療效的前提下，較好地平衡了微創(chuàng)、效率和安全性。

展 望

回顧開展胸腔鏡手術(shù)100多年的歷史，我們發(fā)現(xiàn)胸腔鏡手術(shù)雖然最早應(yīng)用于人工氣胸萎陷療法治療肺結(jié)核，但在現(xiàn)代結(jié)核外科的應(yīng)用，還遠(yuǎn)達(dá)不到開胸手術(shù)將逐漸“升級(jí)”為胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的補(bǔ)充的地步[1]。理性、客觀地看待VATS技術(shù)，謹(jǐn)慎、積極地推進(jìn)其在結(jié)核外科領(lǐng)域的應(yīng)用,做好結(jié)核病患者術(shù)前多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)(multi-disciplinary team, MDT)會(huì)診，充分發(fā)揮結(jié)核內(nèi)科、影像科、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)甚至流行病專家的作用；真正發(fā)揮VATS技術(shù)降低術(shù)后患者急性疼痛、對(duì)患者肺功能影響小、術(shù)后并發(fā)癥少及住院時(shí)間相應(yīng)縮短的優(yōu)勢(shì)。

首先要選擇合適的手術(shù)適應(yīng)證，學(xué)習(xí)WHO關(guān)于肺結(jié)核診治最新指南中關(guān)于外科手術(shù)在治療中的地位和作用[2]；循證醫(yī)學(xué)的指南可指導(dǎo)我們更好地了解疾病的分類，更準(zhǔn)確地采取何種手術(shù)方式治療疾病[19]。這也要求我們必須積極做好肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證的修訂工作， 對(duì)于超選擇的患者，比如沒有胸膜腔粘連的局限病灶，完全可以采取全胸腔鏡手術(shù)；而對(duì)于胸膜腔粘連和縱隔肺門淋巴結(jié)腫大的患者，則要有充分的耐心和細(xì)心，還要有高超的手術(shù)技藝，這也是VATS技術(shù)的魅力所在。但一定要記住，胸腔鏡不過是手術(shù)的器械和工具而已，VATS技術(shù)甚至機(jī)器人技術(shù)也只是輔助手段而已，也難以解決疾病千差萬別的病理變化給手術(shù)者操作帶來的困惑。

對(duì)于胸膜腔胼胝狀粘連、肋間隙極度狹窄致胸腔鏡進(jìn)胸困難者，應(yīng)作為胸腔鏡手術(shù)的禁忌證；對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)大出血及縱隔肺門淋巴結(jié)嵌頓者要及時(shí)中轉(zhuǎn)開胸；如果手術(shù)推進(jìn)困難，手術(shù)時(shí)間超過4 h，也要適時(shí)中轉(zhuǎn)開胸。這是VATS手術(shù)的一部分，是對(duì)患者負(fù)責(zé)、對(duì)疾病負(fù)責(zé)的明智之舉。

VATS技術(shù)越來越成為結(jié)核外科手術(shù)的一個(gè)組成部分，對(duì)合適的患者積極采用這項(xiàng)技術(shù)；同時(shí)需要謹(jǐn)慎把握手術(shù)指征。對(duì)于耐藥肺結(jié)核患者，特別是內(nèi)科化療失敗的患者，需采用個(gè)體化的手術(shù)方式，強(qiáng)調(diào)手術(shù)與化療密切結(jié)合，可有效增加治愈率[19-20]。

[1] 劉倫旭．開胸手術(shù)將逐漸“升級(jí)”為胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的補(bǔ)充．中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012，19(2)：109-112．

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(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.002

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2017-04-03)