凌彥博 吳雪瓊

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·專家論壇·

結核病的細胞免疫治療進展

凌彥博 吳雪瓊

結核病是一直受到廣泛關注的世界性健康問題，耐藥結核病的不斷增長是有效控制結核病的主要威脅，結核病的防控形勢非常嚴峻。因此，以細胞治療為代表的生物治療得到廣泛應用，細胞免疫治療將有機會成為復治、難治結核病個體化綜合治療的重要組成部分及研究熱點。作者就結核病的細胞免疫治療研究進展結合參考文獻進行重點闡述。

結核??； 免疫療法； 組織療法； 綜合療法； 評論

結核病(TB)是一直受到廣泛關注的世界性健康問題，當前主要通過化學藥物治療。而長期通過化療方式治療，會使增殖的結核分枝桿菌(MTB)產(chǎn)生耐藥性。隨著耐多藥TB(MDR-TB)與廣泛耐藥TB(XDR-TB)患者越來越多，結核病的防控形勢愈發(fā)嚴峻[1]。由于MTB的高耐藥率和耐藥菌株的播散，給TB的治療與控制帶來極大困難, 開發(fā)治療MDR-TB與XDR-TB的新方案是一個十分迫切的任務。

近年來在生物治療方法領域進行了很多有益的嘗試，如細胞免疫治療、細胞因子、單克隆抗體等已取得可喜進展，被廣泛應用于各種疾病的治療中。TB生物免疫治療的研究進展也十分喜人，目前已經(jīng)衍生出多種免疫相關的TB治療策略和TB治療性細胞疫苗，其中細胞免疫治療成為研究熱點之一。細胞免疫治療是指通過體外激活、擴增自體或異體的免疫效應細胞，再回輸給患者，起到殺傷目標細胞、糾正細胞免疫功能低下及提高患者免疫功能等作用。細胞免疫治療將可能成為復治、難治TB個體化綜合治療的重要組成部分及研究熱點。因此，筆者就TB的幾種細胞免疫治療的研究進展結合參考文獻進行重點闡述。

一、間充質(zhì)干細胞治療TB

間充質(zhì)干細胞(mesenchymal stem cell，MSC)是一種具有多向分化潛能的成體干細胞，它不僅能促進損傷組織的再生與修復，還擁有良好的免疫調(diào)節(jié)能力，通過調(diào)控免疫細胞的增殖、分化和功能狀態(tài)，調(diào)節(jié)炎癥因子水平，對于各種炎癥相關性疾病具有很好的應用前景[2]。MSC療法已經(jīng)成為一種能治療退行性、感染性和非感染性疾病的比較有希望的治療方法，一方面是免疫調(diào)節(jié)，一方面是組織填充修復[2-3]。許多研究已證明，在體外和體內(nèi)、在動物模型和人體中MSC顯示出免疫抑制和抗細菌作用。然而，MSC的抗菌作用主要依賴于其不同的旁分泌因子，而不是直接的細胞與細胞的接觸，并且該作用對于疾病和感染或損傷部位是特異性的。

目前，臨床上MDR-TB與XDR-TB患者的治療效果不理想，應用患者自體骨髓MSC輔助治療對于MDR-TB與XDR-TB患者可能是一個可行的治療方法。Skrahina等[4]應用該方法治療MDR-TB患者，痰菌數(shù)量明顯減少，肺組織空洞顯著縮??；而且在白俄羅斯開展的Ⅰ期臨床實驗結果證明該方法是安全的，并能夠恢復功能性細胞免疫應答[5]。Erokhin等[6]對27例肺TB患者(15例MDR-TB，12例XDR-TB)進行自體MSC移植，隨訪6個月以上(其中15例隨訪18個月以上)，結果顯示所有患者的病情均明顯好轉(zhuǎn)，其中20例患者治療3～4個月時痰菌陰轉(zhuǎn)，11例患者肺空洞閉合。Zumla等[7]提出自體骨髓MSC也可能成為結核性心包炎的治療新選擇，但需要開展隨機安慰劑-對照的評估對照試驗。上述研究表明，MTB感染引起免疫系統(tǒng)障礙和免疫組織損傷，而移植后的MSC能夠遷移到損傷的肺部組織進行修復，對受損組織具有營養(yǎng)活性、抗瘢痕形成的功能，可以重建宿主免疫反應、改善免疫功能低下、提高MTB清除率、促進痰菌陰轉(zhuǎn)[8-10]。

最近的研究發(fā)現(xiàn)，MSC治療在細菌感染性疾病中的“雙刃劍”效應：MSC可能會激活休眠的MTB[11]；盡管MSC具有修復受損組織、抑制免疫，以及緩解各種自身免疫和感染性疾病的潛力，但MSC在促進持續(xù)性細菌感染和疾病進展中也同樣發(fā)揮著關鍵的作用[3]。有研究證明，MSC會誘導輔助性T細胞(Th)2型免疫產(chǎn)生白細胞介素(IL)-4，抑制γ-干擾素(IFN-γ)產(chǎn)生，從而形成一種抗炎狀態(tài)[12]。因此，應用MSC治療MDR-TB與XDR-TB患者還需要更多的臨床數(shù)據(jù)的支持。

二、T細胞治療TB

過去的20年中，不同免疫治療技術已顯現(xiàn)臨床收益，特別是在腫瘤細胞免疫治療方面。作為細胞免疫療法的核心，T 細胞在腫瘤治療及研究中占據(jù)著重要位置，臨床應用證明該療法是安全、有效的。T細胞是抗結核細胞免疫的主要效應細胞，而且是MTB介導的免疫過程的重要調(diào)節(jié)細胞。其中，CD4+和CD8+T細胞在抗MTB感染中發(fā)揮了重要作用。T細胞療法的主要進展之一是重組免疫識別分子(如T細胞受體和CD19嵌合抗原受體)的應用；TB的T細胞治療目前尚未見實驗性研究報道，Parida等[13]從理論上分析并提出了應用T細胞治療常規(guī)治療失敗的耐藥性及難治性TB的潛能。

T細胞治療有助于機體抑制、清除MTB，但也可能導致宿主的組織免疫損傷。調(diào)節(jié)性T細胞(Treg細胞)在TB免疫應答中具有抑制病理生理免疫應答的作用，它通過抑制效應T細胞的活化增殖使機體產(chǎn)生免疫耐受，而具有限制免疫病理損傷的作用[14]。應用Treg細胞治療來控制不必要的免疫反應也是當前研究的熱點之一，已證明該療法可有效地抑制移植物抗宿主病與器官移植模型的移植免疫，應用抗原特異性Treg細胞較多克隆T細胞的療效更好，目前正在開展臨床試驗以評價其在人類應用的安全性和療效[15]。因此，合理地應用Treg 細胞進行輔助化療有可能抑制MTB引起的免疫損傷，從而減輕病理改變，但需開展實驗研究以證明其療效，了解Treg 細胞輸注數(shù)量和時機，以克服Treg細胞進行臨床治療的挑戰(zhàn)和風險[13]。

三、樹突狀細胞(dendritic cells，DC)治療TB

DC是近年來倍受關注的專職抗原呈遞細胞(antigen presenting cell，APC)，能攝取、加工及呈遞抗原，啟動T細胞介導的免疫應答。2011年美國FDA批準了首個用于治療轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌的自體DC疫苗(Provenge)[16]，其他疾病(黑色素瘤、腎癌、淋巴瘤、白血病等)的DC疫苗正在進行Ⅰ、Ⅱ期臨床試驗[17-18]，與其他細胞免疫治療方法相比，DC細胞免疫治療具有主動性免疫、特異性好、持續(xù)時間長等優(yōu)點。但目前尚未見TB的DC免疫治療的實驗研究，從理論上分析，DC攝取、加工、處理MTB特異性抗原，并呈遞給CD8+T淋巴細胞，誘導產(chǎn)生的細胞毒性T淋巴細胞(cytotoxic lymphocyte，CTL)可特異性地殺滅感染細胞中的MTB，發(fā)揮強大的抗結核免疫效應。因此，該療法用于輔助治療TB值得進一步研究。Hiura等[19]鑒于受mRNA轉(zhuǎn)染的DC細胞具有招募多限制性位點T細胞的能力，應用MTB Ag85A mRNA作為抗原轉(zhuǎn)染外周血單個核細胞(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)，可誘導產(chǎn)生特異的釋放IFN-γ的T細胞；檢測MTB抗原特異的產(chǎn)生IFN-γ的T細胞可作為DC疫苗的標志物，從而建立了一個簡便的DC療法的免疫監(jiān)測方法，為開展TB的DC療法的療效研究奠定了基礎。

四、展望

由于MTB的耐藥問題，復治、難治TB患者增多，采用個體化綜合治療方案成為必然的選擇。目前，細胞治療還只是TB新興的輔助治療手段，相對于腫瘤的細胞治療，TB細胞治療的研究報道較少，只有TB的MSC治療研究的相對多些、較成熟，其他類型的細胞治療方法尚未開展實驗研究。MSC治療MDR-TB的方法已進入臨床試驗階段，已顯示出較好的臨床療效和較少、較輕的不良反應。目前所開展的臨床試驗多為單種免疫細胞、缺乏隨機對照的小樣本臨床研究。隨著對TB免疫學理論認識的深入及分子生物學技術的發(fā)展，特異性好、殺傷活性高、能夠大量提供的免疫效應細胞的開發(fā)，臨床試驗方案的進一步優(yōu)化及臨床應用的規(guī)范化和標準化，相關免疫監(jiān)測技術的建立和應用，相信能夠恢復免疫功能和糾正免疫失衡的細胞免疫治療將在復治、難治TB的個體化綜合治療中占有一席之地。

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(本文編輯：薛愛華)

Advances on the study of cell-mediated immune therapy of tuberculosis

LINGYan-bo,WUXue-qiong.

ArmyTuberculosisPreventionandControlKeyLaboratory/BeijingKeyLaboratoryofNewTechniquesofTuberculosisDiagnosisandTreatment,InstituteofTuberculosisResearch,the309thHospitalofChinesePLA,Beijing100091,China

WUXue-qiong,Email：xueqiongwu@139.com

Tuberculosis is a worldwide health issue attracting wide attention all the time. The growth of drug-resistant tuberculosis is a major threat to tuberculosis control. The situation of tuberculosis is becoming more and more serious.The cell therapy as a representative of biological therapy has been widely used. Cell immunotherapy will have the opportunity to become an important part and research hot spot of individualized comprehensive treatment on the retreatment, refractory tuberculosis. This article reviews the research progress of cellular immunotherapy for tuberculosis.

Tuberculosis; Immunotherapy; Tissue therapy; Combined modality therapy； Comment

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.003

100091 北京，解放軍第三〇九醫(yī)院 全軍結核病研究所全軍結核病防治重點實驗室 結核病診療新技術北京市重點實驗室

吳雪瓊，Email: xueqiongwu@139.com

2017-01-09)