王成 張運(yùn)曾 金鋒

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·論著·

胸腔鏡輔助小切口在結(jié)核性毀損肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用

王成 張運(yùn)曾 金鋒

目的 探討胸腔鏡輔助小切口在結(jié)核性毀損肺葉切除術(shù)中的經(jīng)驗(yàn)及療效。方法 回顧性分析了2007年1月至2012年12月采用胸腔鏡輔助小切口施行結(jié)核性毀損肺葉切除術(shù)治療的67例患者的臨床資料。其中男38例,女29例；年齡26～68歲，平均(43.0±5.3)歲；病史2～17年，平均(6.0±2.4)年。重點(diǎn)對患者術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥處理，以及治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 全組患者無圍術(shù)期死亡，67例患者均經(jīng)一次手術(shù)治愈。1例患者術(shù)后7 h出現(xiàn)偏癱癥狀，經(jīng)過檢查考慮為腦血管痙攣，重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)嚴(yán)密觀察12 h后癥狀逐漸消失；9例出現(xiàn)不同程度的心律失常，均經(jīng)對癥處理治愈；7例發(fā)生遷延性肺漏氣，經(jīng)過繼續(xù)胸腔閉式引流后治愈；6例切口愈合不良，4例經(jīng)過換藥護(hù)理治愈，2例換藥過程中發(fā)現(xiàn)有膿液及干酪樣物質(zhì)，經(jīng)過敞開徹底清理后逐漸愈合。2例患者偶有血絲痰，經(jīng)過胸部CT掃描及纖維支氣管鏡檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常，仍在隨訪中；1例行右肺上葉切除術(shù)患者，術(shù)后13個(gè)月勞累后再次出現(xiàn)咳嗽、咯痰癥狀，痰抗酸桿菌培養(yǎng)檢測到結(jié)核分枝桿菌，胸部CT掃描顯示系中葉術(shù)前穩(wěn)定病灶復(fù)燃，經(jīng)過調(diào)整化療方案治療6個(gè)月后痰菌陰轉(zhuǎn)，胸部CT掃描顯示中葉病變硬化、趨于穩(wěn)定好轉(zhuǎn)狀態(tài)，目前仍在密切隨訪中。結(jié)論 胸腔鏡輔助小切口行結(jié)核性毀損肺葉切除術(shù)，在確保療效的前提下，較好地平衡了微創(chuàng)、效率和安全性，在結(jié)核性毀損肺的外科治療中是可選擇的一種較為合理的手術(shù)方式。

結(jié)核, 肺； 肺損傷； 胸腔鏡； 胸外科手術(shù), 電視輔助； 外科手術(shù), 微創(chuàng)性； 回顧性研究

毀損肺葉是指局限在肺葉內(nèi)的廣泛干酪病變、空洞、纖維化和支氣管狹窄或擴(kuò)張，肺葉功能基本喪失，藥物治療難以奏效，且成為感染源，反復(fù)發(fā)生細(xì)菌或霉菌感染，反復(fù)咯血，保守治療效果不好，外科手術(shù)成為根除該類疾病的有效手段。近年來，開始有學(xué)者對結(jié)核性毀損肺進(jìn)行了不同微創(chuàng)手術(shù)的探索[1]。2007年1月至2012年12月,筆者對67例結(jié)核性毀損肺患者應(yīng)用胸腔鏡輔助小切口(video-assisted mini-thoracotomy,VAMT)行毀損肺葉切除術(shù)，效果滿意，茲報(bào)告如下。

資料和方法

一、臨床資料

本組男38例,女29例；年齡26～68歲，平均(43.0±5.3)歲；病史2～17年，平均(6.0±2.4)年。肺部病變情況：右側(cè)病變41例，左側(cè)36例；主要癥狀有咳嗽、咯血、胸悶、氣短等。全組患者術(shù)前均行胸部X線攝影、胸部CT掃描等檢查，檢查顯示病變肺葉內(nèi)有大片干酪性病變、空洞、纖維化，以及不同程度的支氣管扭曲、擴(kuò)張或狹窄等不可逆病變的影像學(xué)征象，并伴有不同程度的胸膜增厚。本組患者依據(jù)病史、臨床癥狀及X線攝影、CT掃描等影像學(xué)檢查，明確顯示了結(jié)核性毀損肺表現(xiàn)；患者結(jié)核菌素試驗(yàn)及結(jié)核相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查陽性，結(jié)合細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)檢查結(jié)果均得到了臨床確診。

用藥情況：本組患者均為復(fù)治患者。對于其中結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，采用對氨基水楊酸-異煙肼、利福噴丁、吡嗪酰胺、丙硫異煙胺等聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行化療；術(shù)前1周、術(shù)后3周加用左氧氟沙星或莫西沙星、丁胺卡那霉素等靜脈滴注。對于其中結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果陽性、有藥物敏感性試驗(yàn)(簡稱“藥敏試驗(yàn)”)結(jié)果的患者，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果制定用藥方案。

二、手術(shù)方法

本組患者均進(jìn)行全身麻醉,應(yīng)用雙腔氣管插管,健側(cè)臥位。根據(jù)需要取第3、4或第5肋間4～10 cm小切口作為輔助操作口，一般上葉取第3或第4肋間、中葉取第4肋間、下葉取第4或第5肋間做操作切口。切口在胸大肌后緣和背闊肌前緣之間沿前鋸肌纖維間分開，不切斷胸壁固有肌層,單側(cè)肺通氣后切開肋間肌及壁層胸膜進(jìn)入胸腔；進(jìn)入胸腔時(shí)，如遇粘連，用手指鈍性分離，形成間隙；置入胸腔鏡，在顯示屏指引下用電刀或電鉤行胸膜粘連分離，分離至一定空間后再于腋中線第6、7或第8肋間行1.5 cm 切口置入胸腔鏡穿刺套管，將胸腔鏡放入胸腔。用乳突牽開器或小號(hào)肋骨牽開器適當(dāng)牽開切口，在鏡視與直視相結(jié)合下分離臟層與壁層胸膜之間的粘連,將肺臟充分游離。打開縱隔胸膜及葉間裂，分離肺葉血管及支氣管，血管與支氣管處理順序與傳統(tǒng)開胸方法類似。對于支氣管及較粗的血管，應(yīng)用切割縫合器進(jìn)行閉合；對于較細(xì)的血管或放置切割縫合器困難的血管，處理采用絲線結(jié)扎或Hemlock夾夾閉；5例右肺上葉切除患者因肺門血管周圍淋巴結(jié)粘連致密難以分離，采用了先處理上葉支氣管再處理上葉血管的措施。固有胸壁關(guān)閉后，胸腔鏡再次觀察胸腔內(nèi)創(chuàng)面有無出血、肋間血管有無損傷等情況，胸腔鏡直視下觀察余肺復(fù)張良好后退出胸腔鏡，自胸腔鏡套管內(nèi)置入多孔胸腔閉式引流管。

結(jié) 果

全組患者無圍手術(shù)期死亡，67例患者均經(jīng)一次手術(shù)治愈。1例患者術(shù)后7 h出現(xiàn)偏癱癥狀，經(jīng)過檢查考慮腦血管痙攣，入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)嚴(yán)密觀察12 h后癥狀逐漸消失；9例出現(xiàn)不同程度的心律失常，均經(jīng)對癥處理治愈；7例發(fā)生遷延性肺漏氣，經(jīng)過繼續(xù)胸腔閉式引流后治愈；6例切口愈合不良，4例經(jīng)過換藥護(hù)理治愈，2例換藥過程中發(fā)現(xiàn)有膿液及干酪樣物質(zhì)，經(jīng)過敞開徹底清理后逐漸愈合。

全組患者經(jīng)門診及電話隨訪1～4年，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)每月1次。隨訪內(nèi)容：詢問患者有無異常不適癥狀；檢查患者身體恢復(fù)情況、胸部切口狀況；進(jìn)行血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、血肝功能及腎功能檢查，以及痰抗酸桿菌檢測及痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，胸部X線攝影或胸部CT掃描等。3例患者切口處出現(xiàn)不同程度的瘢痕；2例患者偶有血絲痰，經(jīng)過胸部CT掃描及纖維支氣管鏡檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常，仍在隨訪中。1例右肺上葉切除術(shù)患者，術(shù)后13個(gè)月勞累后再次出現(xiàn)咳嗽、咯痰癥狀，痰涂片及痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌，胸部CT掃描顯示系中葉術(shù)前穩(wěn)定病灶復(fù)燃；經(jīng)過調(diào)整化療方案治療6個(gè)月后痰菌陰轉(zhuǎn)，胸部CT掃描顯示中葉病變硬化、趨于穩(wěn)定好轉(zhuǎn)狀態(tài)，目前仍在密切隨訪中。

討 論

目前，在發(fā)達(dá)國家的一些醫(yī)院及國內(nèi)大的醫(yī)學(xué)中心，應(yīng)用電視輔助胸腔鏡手術(shù)(VATS)行肺葉切除技術(shù)占所有肺葉切除的比率已達(dá)80%以上[2]。但是在一些特殊感染肺部良性病變，如肺結(jié)核及其并發(fā)癥的治療中，胸腔鏡應(yīng)用較局限，國內(nèi)外對于胸腔鏡下治療結(jié)核性疾病的研究報(bào)道較少[3-4]；毀損肺大部分有廣泛胸腔粘連，曾被視為VATS手術(shù)的禁忌[4]。近年來，開始有學(xué)者對結(jié)核性毀損肺進(jìn)行了不同微創(chuàng)手術(shù)的探索。如何根據(jù)患者的具體情況，以及自身的醫(yī)療水平對患者選擇何種微創(chuàng)治療方式，仍然是目前需要重視和繼續(xù)探討的現(xiàn)實(shí)問題。

毀損肺多有胸膜腔的廣泛致密粘連或胼胝樣粘連，且伴有血管及氣管間淋巴結(jié)的明顯增生、腫大或鈣化，所以全胸腔鏡下毀損肺葉切除手術(shù)的難度和預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)增大；這是其與胸腔鏡下惡性腫瘤切除手術(shù)的主要區(qū)別，難免會(huì)增加手術(shù)時(shí)間、出血風(fēng)險(xiǎn)和中轉(zhuǎn)開胸率[5]。中轉(zhuǎn)開胸最常見的原因是術(shù)中胸腔粘連過重、大血管損傷、肺門血管周圍淋巴結(jié)粘連致密而難以分離[1,6]。VAMT是在胸腔鏡輔助下做一個(gè)肋間小切口，將VATS與MT(minimal thoracotomy)結(jié)合起來，取長補(bǔ)短，更易做到解剖性肺葉切除。由于胸腔鏡手術(shù)開口小，明顯縮短了開關(guān)胸時(shí)間。分離胸腔致密粘連時(shí)，VAMT在直視下手術(shù)的同時(shí)，利用電視胸腔鏡探查完成直視手術(shù)時(shí)的死角位置的操作，能將傳統(tǒng)手術(shù)視野的盲區(qū)、死角充分暴露，由于術(shù)野顯露好，使手術(shù)操作精確無誤。車勇等[7]認(rèn)為，掌握好基本的粘連分離技術(shù)，能夠打開部分胸膜腔置入鏡頭的患者是可以采用VATS手術(shù)的，但需手術(shù)者扎實(shí)的基本功及手術(shù)耐心。本組患者均存在不同程度的廣泛粘連，在分離粘連的過程中，筆者根據(jù)需要將胸腔鏡在操作口和觀察孔之間交替置換，克服了直視下的盲區(qū)，仔細(xì)耐心地按照先輕后重、先易后難的順序分離，均順利完成了臟壁層之間粘連的分離。

VAMT避免了常規(guī)開胸切口對于背闊肌、前鋸肌等肌群的損傷，保持了胸壁肌肉的完整性，克服了傳統(tǒng)開胸手術(shù)帶來的術(shù)后呼吸肌損傷嚴(yán)重及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙等缺點(diǎn)；VAMT切口肋骨牽開程度較傳統(tǒng)開胸術(shù)也有所減小，使得術(shù)中創(chuàng)傷減小，術(shù)后恢復(fù)得到較好的提高。本組患者均應(yīng)用乳突牽開器或小號(hào)肋骨牽開器適當(dāng)牽開切口，明顯減輕了術(shù)后疼痛及對呼吸功能的影響。

VATS行毀損肺手術(shù)，操作難度較高,有潛在風(fēng)險(xiǎn),需要術(shù)者有熟練的解剖知識(shí)和豐富的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn),需要較長的學(xué)習(xí)曲線和基于大量患者的反復(fù)練習(xí)摸索[8]。而VAMT手術(shù)切口接近肺門結(jié)構(gòu)，有利于直視下肺動(dòng)靜脈及支氣管的解剖，對于以往習(xí)慣于傳統(tǒng)后外側(cè)切口的醫(yī)生來說，該手術(shù)更容易學(xué)習(xí)和掌握。VAMT使更多的操作器械能夠順利進(jìn)入胸腔，使手術(shù)者與助手的配合接近常規(guī)開胸手術(shù)，能夠明顯縮短手術(shù)時(shí)間及出血量。筆者認(rèn)為微創(chuàng)的理念不應(yīng)只考慮手術(shù)切口的大小，還應(yīng)該考慮出血量的多少，單肺通氣下肺不張時(shí)間的長短等。

肺門血管周圍淋巴結(jié)粘連致密難以分離是VATS中轉(zhuǎn)開胸的常見原因[1,6]，特別在右肺上葉切除術(shù)時(shí)，一旦肺門淋巴結(jié)致密粘連，肺血管就會(huì)難以分離，強(qiáng)行分離難免導(dǎo)致血管破裂；而VAMT手術(shù)則可以借助小切口，先將右肺上葉支氣管游離、切斷，再解剖分離血管。本組5例右肺上葉毀損，肺門淋巴結(jié)粘連嚴(yán)重，血管解剖困難，筆者采用了先解剖、離斷右肺上葉支氣管而后處理血管的措施，順利完成了手術(shù)。

胸腔內(nèi)出血是胸部手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后嚴(yán)密止血是預(yù)防術(shù)后胸腔內(nèi)出血的有效手段。本組患者關(guān)閉固有胸壁前，均在鏡視與直視相結(jié)合下無盲區(qū)地檢查手術(shù)操作區(qū)域，關(guān)閉固有胸壁后，胸腔鏡再次觀察胸腔內(nèi)創(chuàng)面有無出血、肋間血管有無損傷等情況，在胸腔鏡直視下觀察余肺復(fù)張良好后才予以退出，并且同時(shí)在胸腔鏡套管內(nèi)置入多孔胸腔閉式引流管。本組有4例患者于關(guān)閉固有胸壁后發(fā)現(xiàn)肋間血管損傷、1例患者發(fā)現(xiàn)切口附近創(chuàng)面出血，均及時(shí)采取補(bǔ)救措施，避免了再次剖胸止血。

綜上所述，筆者認(rèn)為VAMT行毀損肺葉切除術(shù)，在確保療效的前提下，較好地平衡了微創(chuàng)、效率和安全性，在結(jié)核性毀損肺的外科治療中是可選擇的一種較為合理的手術(shù)方式。

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(本文編輯：薛愛華)

Thoracoscope assisted small incision for lobectomy in tuberculosis patients with destroyed lung

WANGCheng,ZHANGYun-zeng,JINFeng.

DepartmentofThoracicSurgery,ShandongProvinceChestHospital，Jinan250013，China

JINFeng，Email：2547875348@qq.com

Objective To investigate experience and efficacy of thoracoscope assisted small incision for lobectomy in tuberculosis patients with destroy lung. Methods We analyzed retrospectively the clinical data in 67 tuberculosis cases with destroy lung treated via thoracoscope assisted small incision for lobectomy during Jan. 2007 to Dec. 2012. There were 38 males and 29 females, average age (43.0±5.3) years old ranged from 26 to 68, average medical history (6.0±2.4) years ranged from 2 to 17. We focused on the summarization of intraoperative condition, postoperative complications management, and treatment outcomes. Results Sixty-seven cases were cured by one time of operation without perioperative death.One case presented with hemiplegia symptom after 7 hours of operation due to cerebral vasospasm with symptom disappear gradually observed carefully in intensive care unit (ICU) after 12 hours.Nine cases presented with different degree arrhythmia and cured after expectant treatment. Seven cases suffered from persistent pulmonary fistula and cured with closed thoracic drainage.Poor healing of incision took place in six cases and four cases were cured by dressing change. Two cases with pus and cheese like substance in incision were cured by thorough debridement.Two cases with bloody sputum were still followed up due to no abnormal finding in chest CT scanning.One case underwent right upper lobectomy presented with cough and expectoration symptoms. Culture was positive forMycobacteriumtuberculosisin sputum and lesion found in the middle lobe after CT scan due to recurrence from preoperative stable lesion. Chemotherapy for 6 months with adjustment regimen resulted to the sputum negative conversion and lesions sclerosis and stabilization in CT imaging. The case was still followed up at present. Conclusion Thoracoscope assisted small incision for lobectomy is one of reasonable surgical procedure in tuberculosis patients with destroy lung. It balances minimally invasive, efficiency and safety on the premise of ensuring the efficacy.

Tuberculosis, pulmonary； Lung injury； Thoracoscopes； Thoracic surgery, video-assisted； Surgical procedures, minimally invasive； Retrospective studies

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.005

250013 濟(jì)南，山東省胸科醫(yī)院胸外科

金鋒，Email：2547875348@qq.com

2017-03-29)