申 琳，曾憲鐵

橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型及治療進(jìn)展

申 琳，曾憲鐵

隨著臨床影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型體系日益完善。目前各分型體系均存在一定的優(yōu)缺點(diǎn)，尚無一種能夠概括全部骨折特點(diǎn)的統(tǒng)一分型體系。隨著生物力學(xué)、解剖學(xué)與材料學(xué)的發(fā)展，橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法日益多樣化，但仍然缺乏對(duì)治療方法的統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。本文對(duì)目前橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型體系與治療方法進(jìn)行匯總與分析，為橈骨遠(yuǎn)端骨折的規(guī)范化治療奠定理論基礎(chǔ)。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；治療方法；分型體系.

橈骨遠(yuǎn)端骨折是因跌倒產(chǎn)生的外力引起的發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端2～3 cm的骨折，發(fā)生率較高，大約為17%[1]。該類骨折多發(fā)于老年人與7～14歲的兒童，如果治療方法不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致兒童骨骺發(fā)生閉合，老年人產(chǎn)生曼德隆樣畸形等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)的功能，明顯降低生活質(zhì)量[2]。臨床治療主要是根據(jù)現(xiàn)有的分型體系對(duì)骨折進(jìn)行分類，并依據(jù)骨折類型制定個(gè)體化的治療方案，從而改善預(yù)后。目前，橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型體系較多，均存在一定的優(yōu)缺點(diǎn)，尚無一種能夠概括全部骨折特點(diǎn)的統(tǒng)一分型體系。隨著生物力學(xué)、解剖學(xué)與材料學(xué)的發(fā)展，橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法取得一定的成果，仍然缺乏對(duì)治療方法的統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。本文對(duì)目前國內(nèi)外橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型體系與治療方法進(jìn)行匯總與分析，從而對(duì)骨折規(guī)范化治療奠定理論基礎(chǔ)。

1 橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型體系

橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型體系較多，各分型均存在一定的優(yōu)缺點(diǎn)。根據(jù)分型所應(yīng)用的診斷技術(shù)，該類骨折主要可分為X線、關(guān)節(jié)鏡、CT與數(shù)字化技術(shù)方面的分型等。在不同的診斷技術(shù)下，可按照骨關(guān)節(jié)的粉碎程度、位置與畸形情況進(jìn)一步細(xì)分。

1.1 早期分型 早期的橈骨遠(yuǎn)端骨折分型尚沒有形成體系，屬于起始階段。在18世紀(jì)初期，Colles首次將橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行定義，其將背側(cè)面發(fā)生粉碎、移位且與掌側(cè)面形成一定夾角的橈骨遠(yuǎn)端骨折定義為Colles骨折[3]。從此，橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)入分型時(shí)代，Barton將發(fā)生于背側(cè)面、掌側(cè)面與腕關(guān)節(jié)半脫位骨折定義為Barton骨折，根據(jù)骨折部位進(jìn)一步分成背側(cè)Barton骨折與掌側(cè)Barton骨折。其中在背側(cè)Barton骨折中，關(guān)節(jié)發(fā)生在背側(cè)面的半脫位、掌側(cè)面骨折塊嵌插于背側(cè)的骨折，定義為掌側(cè)嵌插型背側(cè)Barton骨折。因韌帶發(fā)生斷裂而導(dǎo)致掌側(cè)面的骨折塊產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)與移位的骨折，定義為旋轉(zhuǎn)移位的掌側(cè)骨塊型背側(cè)Barton骨折。關(guān)節(jié)面嵌至中部的骨折，定義為中央嵌入型的背側(cè)Barton骨折。關(guān)節(jié)發(fā)生在背側(cè)面脫位的骨折，定義為脫位型背側(cè)Barton骨折[4]。Smith將掌側(cè)面發(fā)生移位且與背側(cè)面形成一定夾角的橈骨遠(yuǎn)端骨折定義為Smith骨折，該類骨折按照骨折線可進(jìn)一步分成Ⅰ型、Ⅱ型與Ⅲ型[5]。

早期橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型方法只是根據(jù)骨折的移位方向進(jìn)行簡(jiǎn)單的分型，無法體現(xiàn)出關(guān)節(jié)面與尺骨莖突的情況，不利于制定具體的治療方法，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，又出現(xiàn)了許多新的分型體系。

1.2 X線分型體系 在X線分型體系中，按照骨折的粉碎、移位、機(jī)制與畸形狀況進(jìn)行分型，主要包含Jenkins分型、AO/ ASIF分型、Frykman分型、Fernandez分型與Cooney分型等。其中AO/ASIF分型為相對(duì)全面的分型，在該類分型體系中包含A型（關(guān)節(jié)外）、B型（部分關(guān)節(jié)內(nèi)）與C型（全部關(guān)節(jié)內(nèi)），然后根據(jù)骨折的嚴(yán)重程度進(jìn)行亞型的劃分。具體分型標(biāo)準(zhǔn)[6]：骨折位于尺骨的遠(yuǎn)端，屬于A1型骨折；骨折位于橈骨的遠(yuǎn)端且沒有嵌插和粉碎的現(xiàn)象，屬于A2型骨折；骨折位于橈骨的遠(yuǎn)端且存在嵌插和粉碎的現(xiàn)象，屬于A3型骨折；骨折位于矢狀面，屬于B1型骨折；骨折位于背側(cè)面外緣處，屬于B2型骨折；骨折位于掌側(cè)面外緣處，屬于B3型骨折；骨折位于關(guān)節(jié)內(nèi)存在2處簡(jiǎn)單骨折且干骺端沒有發(fā)生粉碎，屬于C1型骨折；骨折的干骺端發(fā)生粉碎，屬于C2型骨折；骨折位于關(guān)節(jié)內(nèi)且為粉碎性，屬于C3型骨折。AO/ASIF分型雖然較為全面，但是其存在非常多的亞型，共分為144種，其可重復(fù)性較低。Frykman分型既分析尺骨與腕關(guān)節(jié)的相對(duì)穩(wěn)定程度，又分析關(guān)節(jié)的內(nèi)外部位，廣泛應(yīng)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折的學(xué)術(shù)交流。但是在臨床應(yīng)用時(shí)，我們應(yīng)注意到Frykman分型體系無法體現(xiàn)骨折的粉碎與短縮情況[7]，需要我們?cè)谥贫ㄊ中g(shù)方案時(shí)結(jié)合其它的影像表現(xiàn)。

總之，X線分型體系的作用較局限，X線的診斷技術(shù)能夠提供的骨折影像不夠全面，可信度較低。

1.3 CT分型體系 CT能夠立體化地呈現(xiàn)骨折位置、骨折塊尺寸與數(shù)量、骨折線、關(guān)節(jié)面損傷狀況，其提供的骨折信息較詳細(xì)。在CT分型體系中，主要包含Doi分型與Katsuhisa Tanabe分型，其中Doi分型是經(jīng)CT與腕關(guān)節(jié)鏡的診斷技術(shù)按照骨折塊的數(shù)量與骨折線進(jìn)行判斷，可清晰地反映骨折的損傷狀況。該診斷技術(shù)非常昂貴，需要一定的的操作技術(shù)與先進(jìn)的儀器，無法在臨床中廣泛推行。而Katsuhisa Tanabe分型是按照骨折位置與骨折線進(jìn)行判斷，對(duì)骨折情況的反映較為精確，目前在臨床中對(duì)于該分型系統(tǒng)的研究較少。

1.4 新型分型體系 Randsborg等[8]首次針對(duì)兒童的橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行分型，將兒童的橈骨遠(yuǎn)端骨折分為環(huán)形骨折、青枝骨折、完全骨折與骨骺分離，其對(duì)以往的成人分型進(jìn)行了補(bǔ)充。Kamal等[9]提出一個(gè)可重復(fù)性與一致性均較高的Barzullah分型體系，將骨折按照醫(yī)院與人群進(jìn)行劃分，其中SR2的可重復(fù)性為0.67，該分型為今后的研究提供了新思路。Jacky等[10]對(duì)開放性的橈骨遠(yuǎn)端骨折按照斷裂參數(shù)病變、徑向干骺端骨骺與尺骨進(jìn)行類型的界定，并對(duì)不穩(wěn)定性的骨折的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范化，其可重復(fù)性與一致性均較高。對(duì)于閉合橈骨遠(yuǎn)端骨折沒有進(jìn)行分型，限制了應(yīng)用的局限性。另一方面，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，三維建模可虛擬骨折，能夠真實(shí)地體現(xiàn)骨關(guān)節(jié)處的應(yīng)力狀況，數(shù)字化的多層螺旋CT能夠在多個(gè)維度表現(xiàn)骨折損傷的特征與空間位置，其能夠使骨折分型的標(biāo)準(zhǔn)更加詳細(xì)，在今后的臨床工作中可進(jìn)一步展開研究。

2 治療方法

2.1 非手術(shù)療法 在橈骨遠(yuǎn)端骨折中，最常用的治療方法是外固定法與手法復(fù)位法。以往該療法多應(yīng)用于關(guān)節(jié)外骨折與部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，例如 AO分型體系中的 A型與B1型。隨著康復(fù)學(xué)以及材料學(xué)的發(fā)展，非手術(shù)療法逐漸引起人們的重視。周三保等[11]應(yīng)用手法復(fù)位小夾板固定的方法治療新鮮移位的閉合性骨折，療效優(yōu)異，愈合率高，并發(fā)癥較低。在臨床中可考慮擴(kuò)大非手術(shù)療法的應(yīng)用范圍。在李書振等[12]的研究中，分析閉合復(fù)位和切開手術(shù)復(fù)位對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的效果，結(jié)果顯示，閉合復(fù)位療法的解剖學(xué)復(fù)位程度低于切開手術(shù)復(fù)位，而腕關(guān)節(jié)的功能沒有顯著的差別。大多數(shù)老年人常伴有糖尿病、高血壓、心臟病等內(nèi)科疾病，應(yīng)用手術(shù)療法的風(fēng)險(xiǎn)較高，且易于產(chǎn)生并發(fā)癥，不利于預(yù)后。對(duì)于老年的橈骨遠(yuǎn)端骨折可將非手術(shù)療法作為第一選擇。汪志炯[13]應(yīng)用中醫(yī)手法復(fù)位聯(lián)合無創(chuàng)外固定架對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行治療，患者的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度與橈骨高度均得到明顯恢復(fù)。另一方面，新型的外固定器進(jìn)一步增強(qiáng)治療的效果，例如可塑性的腕關(guān)節(jié)支架，其兼具了較強(qiáng)的可塑性與穩(wěn)定性，熱塑冷固，增加了和患肢的貼合度。

2.2 經(jīng)皮穿針復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 經(jīng)皮穿針術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，早期只應(yīng)用于關(guān)節(jié)外與經(jīng)非手術(shù)治療發(fā)生移位的骨折。由于經(jīng)皮穿針術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷小、操作便捷、對(duì)肌腱與軟組織的損傷較低，目前該方法的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)展，在臨床中常將經(jīng)皮穿針術(shù)與外固定復(fù)位方法聯(lián)合應(yīng)用治療不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折。在王信能等[14]的研究中，該聯(lián)合治療方法療效顯著，能夠恢復(fù)橈骨的正常長(zhǎng)度，穩(wěn)定性高，避免發(fā)生移位與畸形，并發(fā)癥少，甚至可用于治療嚴(yán)重粉碎性的橈骨遠(yuǎn)端移位骨折。

2.3 外固定架固定術(shù) 外固定架多聯(lián)合內(nèi)固定一起治療，適用于B1、B2與C型骨折，不適用于存在嚴(yán)重性骨質(zhì)疏松者。外固定架可經(jīng)韌帶、肌腱等軟組織的牽拉進(jìn)行復(fù)位，該方法操作簡(jiǎn)便，對(duì)機(jī)體軟組織的損傷小，保證骨膜結(jié)構(gòu)的完整與局部血流供應(yīng)，避免橈骨短縮，促進(jìn)骨痂的生長(zhǎng)與愈合。該方法的穩(wěn)定性相對(duì)較低，無法完全恢復(fù)掌傾角，存在移位、感染與神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)[15]。

外固定架方法的發(fā)展取決于聯(lián)合應(yīng)用與外固定架的種類，Bajwa等[16]應(yīng)用新型的動(dòng)力外固定架（鉸接式聚氨酯環(huán)體，經(jīng)碳纖維桿與可調(diào)連接器相連）與掌側(cè)鎖定鋼板對(duì)比治療不穩(wěn)定性的橈骨遠(yuǎn)端骨折，發(fā)現(xiàn)新型的動(dòng)力外固定架療法的腕功能更優(yōu)異。

2.4 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)常應(yīng)用于陳舊性骨折、復(fù)雜性的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折與下尺橈關(guān)節(jié)發(fā)生分離的骨折等穩(wěn)定程度極低的骨折。呂軍[17]應(yīng)用掌側(cè)萬向鎖定鋼板進(jìn)行內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性的橈骨遠(yuǎn)端骨折，能夠可靠地固定各骨折塊，避免發(fā)生復(fù)位丟失，降低伸肌腱激惹、屈肌腱斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生率，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。Herwig等[18]應(yīng)用掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨移位遠(yuǎn)端骨折，結(jié)果在12周后患者的腕關(guān)節(jié)功能顯著增強(qiáng)，日?；顒?dòng)評(píng)分顯著提高。內(nèi)固定手術(shù)入路包含外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路、掌側(cè)入路與背側(cè)入路，其中因橈骨背側(cè)結(jié)構(gòu)的特殊性，背側(cè)入路易于發(fā)生肌腱的斷裂與磨損等并發(fā)癥。Daniel等[19]針對(duì)掌側(cè)Henry入路術(shù)野暴露的問題展開研究，提出對(duì)于涉及到解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜的手舟骨骨折的新型入路即掌側(cè)的雙通道入路，其應(yīng)用腕關(guān)節(jié)的解剖學(xué)成果設(shè)計(jì)橈骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)入路。在內(nèi)固定應(yīng)用中，需根據(jù)具體情況開展。Thiart等[20]應(yīng)用經(jīng)影像學(xué)透視技術(shù)的特殊內(nèi)固定方法治療關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨遠(yuǎn)端骨折，療效與經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)一致。該方法可普遍適用于資源有限、沒有配備關(guān)節(jié)鏡的醫(yī)院，以減少在治療時(shí)骨折塊之間的縫隙。Roman等[21]研究發(fā)現(xiàn)，在復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療中，當(dāng)機(jī)體存在廣泛地軟組織損傷或因醫(yī)院因素?zé)o法立即實(shí)施內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，可制定階段性的計(jì)劃由外固定架療法在早期轉(zhuǎn)變?yōu)檫M(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。這種方法為橈骨遠(yuǎn)端骨折提供了一種新型的分階段治療方法，為今后最佳聯(lián)合治療方法的研究奠定基礎(chǔ)。針對(duì)在不同的研究中相同治療方法會(huì)因評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的差異而出現(xiàn)不同結(jié)果的問題，Jennifer等[22]提出了橈骨遠(yuǎn)端骨折治療效果的綜合性評(píng)估體系。在該評(píng)估體系中，將患者的癥狀、疼痛程度、并發(fā)癥、影像學(xué)圖像與報(bào)告的臨床結(jié)局評(píng)價(jià)等進(jìn)行匯總與整合，完成療效的評(píng)估。對(duì)于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的發(fā)展，除了手術(shù)的入路、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、聯(lián)合治療，還有內(nèi)固定材料的改進(jìn)。該療法所應(yīng)用的內(nèi)固定材料包含AO接骨板、T型鎖定加壓鋼板與Pi型鋼板，其中T型鎖定加壓鋼板多應(yīng)用于臨床治療與研究，該材料能夠減少骨膜的損傷，骨折塊的排列緊密，復(fù)位良好，保證橈骨長(zhǎng)度、尺偏角與掌傾角的正常，生物力學(xué)與抗軸向應(yīng)力穩(wěn)定性高[23]。

綜上所述，橈骨遠(yuǎn)端骨折的分型與治療方法均呈多元化和復(fù)雜化，橈骨遠(yuǎn)端骨折的研究正處于飛速發(fā)展的階段。今后重點(diǎn)的研究方向需集中于統(tǒng)一分型體系，以及建立規(guī)范的骨折治療體系兩方面。

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（收稿：2017-01-10 修回：2017-03-26）

（責(zé)任編輯 孟慶才）

R683.41

A

1007-6948(2017)03-0330-04

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