呂尚東，方哲平，張法標，周仁杰

（溫州醫(yī)科大學附屬臺州醫(yī)院 肝膽外科，浙江 臺州 317000）

抗反流塑料支架治療膽道惡性梗阻22例分析*

呂尚東，方哲平，張法標，周仁杰

（溫州醫(yī)科大學附屬臺州醫(yī)院 肝膽外科，浙江 臺州 317000）

目的 比較抗反流塑料支架與普通塑料支架在治療膽道惡性梗阻中的療效。方法選取2013年3月-2016年4月由該中心完成的22例抗反流膽道塑料支架置入術和30例膽道普通塑料支架置入術，比較操作時間、一次成功率，術后膽管炎、胰腺炎、支架通暢期和生存期等情況的差異。結果兩組在操作時間、一次成功率、術后近期膽管炎和術后胰腺炎等方面無明顯差異（P＞0.05），在遠期膽管炎、支架通暢期和生存期3個方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論抗反流膽道塑料支架在治療膽道惡性梗阻有較好的遠期療效，值得進一步探討與研究。

膽道腫瘤；膽胰管造影術；膽道支架；抗反流

膽道惡性梗阻是由膽管癌、胰腺癌、十二指腸乳頭癌和膽囊癌等多種惡性腫瘤導致的膽道梗阻性疾病，臨床上常以無痛性黃疸為表現(xiàn)，可導致肝臟功能迅速惡化，臨床處理困難。對于無法手術切除膽道惡性梗阻病灶的患者，常選用內(nèi)鏡下置入塑料支架或金屬支架進行姑息性的引流，解除膽道梗阻、改善患者生存質(zhì)量。然而膽道支架置入的最大問題在于支架堵塞，可能引起梗阻性黃疸的加重或膽管炎的發(fā)生，往往需要再次內(nèi)鏡下處理甚至更換支架。我院自2013 年3月開始使用帶反流瓣膜的塑料支架應用于惡性膽道梗阻的治療，取得了滿意效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2013年3月開始使用帶反流瓣膜的塑料支架應用于惡性膽 道梗阻的治療，至2016年4月共開展22例，作為觀察組。其中，男14例，女8例，年齡（67.6±12.2）歲，包括肝門膽管癌8例、膽總管中下段癌4例、胰腺癌7例和十二指腸乳頭癌3例。另外選擇同期30例行常規(guī)膽道支架的膽道惡性梗阻患者，作為對照組。納入標準：①根據(jù)臨床癥狀、B超、CT或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）掃描等綜合診斷，均因出現(xiàn)黃疸、腹痛等癥狀前來就診；②癌腫瘤累及重要臟器或血管，無法實施根治性手術者。排除標準：腫瘤可經(jīng)手術切除者，既往已有膽管支架置入史或膽道手術史者，或出現(xiàn)十二指腸梗阻者。本研究患者均在知情自愿的情況下簽署治療同意書，經(jīng)本院倫理委員會審核并批準。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 抗反流塑料支架的改良設計

普通塑料支架為美國COOK公司生產(chǎn)的直徑為8.5Fr的圣誕樹支架?？狗戳魉芰现Ъ苁菍ζ胀ㄋ芰现Ъ埽碈OOK公司生產(chǎn)的直徑為8.5Fr的圣誕樹支架）進行改良，在其尾端（十二指腸）加入醫(yī)用聚乙烯薄膜（抗反流瓣膜），見圖1。兩種支架均使用COOK公司配送的推送器進行推送置入患者膽道內(nèi)。抗反流支架尾端瓣膜位于十二指腸腔內(nèi)，見圖2。

圖1 抗反流塑料支架制作

圖2 置入后的抗反流支架內(nèi)鏡下所見

1.3 操作過程

術前準備同常規(guī)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）。選用Olympus JF-240V型十二指腸鏡，工作鉗道3.7 mm。術中根據(jù)膽管造影檢查結果，超選導絲通過膽管狹窄段，若放置單枚支架不行乳頭括約肌切開術，若放置兩枚或兩枚以上支架則行乳頭括約肌切開術，選用8.5Fr擴張管擴張膽管狹窄段，測量肝門至乳頭的長度后選用適宜長度的普通塑料支架或抗反流塑料支架，用推送器推送入患者膽道內(nèi)，在X線直視下釋放支架，支架近側位于膽管狹窄上端至少1或2 cm，觀察組中帶有抗反流瓣膜的末端應留置在十二指腸乳頭外約1 cm，確認膽汁流出通暢后退鏡。記錄支架置入過程中操作的相關技術難度。

1.4 觀察指標

術中記錄操作時間、操作次數(shù)等，術后常規(guī)應用抗感染、抑酸和抑酶（奧曲肽或生長抑素）藥物治療，住院期間觀察臨床癥狀的變化，特別注意術后并發(fā)癥如膽管炎和胰腺炎的情況，出院后每2或3個月進行1次門診或電話隨訪，詳細記錄復發(fā)癥狀以及實驗室檢查結果的改變情況。膽管炎診斷依賴于臨床癥狀及血常規(guī)、血培養(yǎng)等實驗室指標綜合判斷。支架通暢期是指從支架置入至發(fā)生梗阻的時間，生存期是指支架置入至患者死亡的時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料（如操作時間、支架通暢期、生存期）以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料（如性別等）以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組術中操作情況和并發(fā)癥比較

兩組ERCP操作時間、一次成功率、近期膽管炎（住院期間）和胰腺炎發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，見表2。兩組患者均成功置入一枚塑料支架，操作時間30～70 min不等。觀察組平均操作時間（41.6± 12.2）min，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。觀察組18例患者膽道支架一次放置成功，4例患者放置二次成功。兩組術中無膽道損傷、嚴重出血發(fā)生，術后住院期間發(fā)生膽管炎及胰腺炎差異均無統(tǒng)計學意義，有1例肝門部膽管癌患者放置普通塑料支架后有急性膽管炎發(fā)作，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）引流后緩解。其余膽管炎發(fā)作均在加強抗感染治療后緩解。胰腺炎2例為輕度，予以抑制抑酶分泌等治療緩解。

表2 兩組術中操作情況和并發(fā)癥比較

2.2 觀察組和對照組術后遠期效果比較

兩組遠期膽管炎（隨訪期間）、塑料支架通暢期和生存期比較，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。所有患者術后經(jīng)B超、CT隨訪，隨訪時間1～30個月，平均（14.0±3.2）個月。放置普通塑料支架的對照組膽管炎發(fā)作次數(shù)明顯多于觀察組（18 vs 4），所有患者中8例因膽管炎引發(fā)菌血癥及感染性休克，2例經(jīng)ERCP下更換膽道支架，4例行PTCD等治療后好轉(zhuǎn)，無直接死亡病例。

表3 兩組術后遠期療效比較

3 討論

隨著ERCP技術的發(fā)展，內(nèi)鏡下膽道支架引流術已經(jīng)成為膽道惡性梗阻的一種常用的治療方法。盡管膽道金屬支架通暢期及生存期均優(yōu)于塑料支架[1-3]，但塑料支架費用低且更換方便仍成為膽道惡性梗阻常用的治療手段。多數(shù)膽道梗阻患者在放置塑料支架后會出現(xiàn)反復膽管炎發(fā)作，表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱及黃疸，伴有肝功能損害，直接影響患者生存質(zhì)量及生存期。而膽管炎發(fā)作根本原因在于膽道支架置入后，膽道Oddi括約肌功能消失，膽管與十二指腸之間無“閥門”控制，腸液反流進入膽道，引發(fā)膽道感染。異物進入支架內(nèi)可促進細菌的黏附作用，加速細菌生物膜的形成，細菌及其產(chǎn)物、膽鹽、鈣鹽結晶以及反流進膽管內(nèi)的植物纖維等共同形成膽泥，逐漸沉積，并堵塞膽道支架，使膽道壓力升高，當膽管壓力超過2.94 kPa （30 cmH2O）時，細菌會通過膽血屏障進入血流，引發(fā)菌血癥和感染性休克，危及患者生命[4-6]。

可見，膽道塑料支架置入引發(fā)的腸液反流是導致膽管炎發(fā)作的“罪魁禍首”[7-8]，筆者在普通塑料支架的基礎上改良，在其支架末端加上抗反流瓣膜，通常情況下，膽道壓力高于十二指腸腔壓力，膽汁可通過塑料支架直接排入腸道，但在胃、十二指腸劇烈蠕動、強烈收縮的情況下，十二指腸腔壓力會高于膽道，抗反流瓣膜會閉合，腸液無法進入膽道，抗反流瓣膜從中起到“閥門”的效果，阻礙了細菌進入膽道，減少膽管炎發(fā)作。

因抗反流塑料支架末端有醫(yī)用聚乙烯薄膜，增加了支架通過十二指腸鏡鉗道的難度，操作不當會使抗反流瓣膜脫落、撕裂，筆者個人體會抗反流支架總體放置難度高于普通塑料支架，本研究可能因樣本數(shù)較少，在統(tǒng)計學上比較差異無統(tǒng)計學意義。筆者認為抗反流塑料支架的制作技術上仍需不斷改進。術后膽管炎發(fā)作是膽道塑料支架放置后常見并發(fā)癥，本組研究表明，觀察組發(fā)生率（9.09%）與對照組發(fā)生率（20.00%）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在放置支架早期（住院期間），是否發(fā)生膽管炎主要與手術操作時間、術中是否嚴格無菌性操作、乳頭有無切開和患者自身免疫力情況等因素關系較大，與是否使用抗反流瓣膜的塑料支架關系較小，故兩組差異性不明顯。術后胰腺炎的發(fā)生也與操作時間、操作方式直接相關，與是否使用抗反流的塑料支架無關，故兩者無明顯差異。

遠期療效的幾個指標中，膽管炎（隨訪期間）、塑料支架通暢期和生存期兩組均有差異有統(tǒng)計學意義。使用抗反流支架的觀察組在1～30個月的隨訪中，僅有4例發(fā)生了膽管炎（18.18%），而使用普通支架的對照組發(fā)生膽管炎高達60.00%?？梢姡欠袷褂每狗戳魉芰现Ъ苤苯佑绊懩懝苎椎陌l(fā)作，即時使用抗反流的塑料支架確實能降低膽管炎的發(fā)作。膽管炎的發(fā)作又間接影響了支架的通暢期。膽道塑料支架通暢期為3～6個月，本研究顯示普通塑料支架通暢期時間為（78.9±28.6）d，而抗反流支架通暢期（129.7±65.4）d，差異有統(tǒng)計學意義。支架通暢期又影響了患者的生存期。反復發(fā)作的膽管炎、支架堵塞必然導致患者生存質(zhì)量下降，膽道惡性梗阻多為老年患者，身體免疫力差，有些患者病情快速發(fā)展，膽管炎快速轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔阅懝苎?、感染性休克，嚴重可直接導致死亡。這些均可影響患者的生存期。本研究顯示放置抗反流塑料支架的觀察組的生存期明顯優(yōu)于放置普通塑料支架的對照組（P＜0.05）。

綜上所述，抗反流塑料支架在惡性膽道梗阻治療上近期療效不明顯，但有較好的遠期療效。有助于延長膽道支架的通暢期和患者的生存期，減少術后膽管炎的發(fā)作，值得進一步探討與研究。

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（曾文軍 編輯）

Analysis of anti-refl ux plastic stent for treating malignant biliary obstruction in 22 patients*

Shang-dong Lyu, Zhe-pin Fang, Fa-biao Zhang, Ren-jie Zhou
(Department of Hepatobiliary Surgery, Taizhou Hospital affi liated to Wenzhou Medical University, Taizhou, Zhejiang 317000, China)

ObjectiveTo compare the curative effect of anti-refl ux plastic stent and common plastic stent in treatment of malignant biliary obstruction.Method22 cases of anti-reflux biliary plastic stent implantation and 30 cases of common bile duct stent implantation from March 2013 to April 2016 were selected as study subject, then compare the operation time, one-time success rate, postoperative pancreatitis, cholangitis, patency, differences in survival situation.ResultThere was no significant difference between the two groups in the aspects of the operation time, one-time success rate of recent cholangitis after surgery, postoperative pancreatitis (P＞ 0.05), but there was significant difference between the three aspects of long term patency, cholangitis, survival period (P＜0.05).ConclusionThe anti-refl ux biliary stent has good long-term curative effect in treatment of malignant biliary obstruction, which worth of further exploration and research.

biliary tract neoplasms; holangiopancreatography; biliary stent; anti-refl ux

R735.8

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.004

1007-1989（2016）12-0016-04

2016-05-16

2014年度臺州市市級科技資金補助項目（No：14SF03）

方哲平，E-mail：fangzp@enzemed.com；Tel：13706769288