周發(fā)友，章小毅，王允武，徐煒，張書賢，彭偉，沈亞軍，吳宜龍，鄭久德，高攀

（皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241000）

經(jīng)尿道1 470納米半導(dǎo)體激光汽化術(shù)治療前列腺增生的療效分析*

周發(fā)友，章小毅，王允武，徐煒，張書賢，彭偉，沈亞軍，吳宜龍，鄭久德，高攀

（皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蕪湖 241000）

目的 探討經(jīng)尿道1 470 nm半導(dǎo)體激光治療前列腺增生（BPH）療效和安全性。方法回顧性分析2015年12月－2016年4月該科應(yīng)用1 470 nm半導(dǎo)體激光治療BPH患者58例，觀察其手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后血紅蛋白、電解質(zhì)和排尿情況等指標(biāo)的變化。結(jié)果該組手術(shù)全部成功，平均手術(shù)時(shí)間（48.2±16.3）min，術(shù)后24 h內(nèi)測(cè)定血紅蛋白（Hb）、電解質(zhì)比術(shù)前輕度下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨訪1～3個(gè)月，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（PVR）較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），無電切綜合征、勃起功能障礙和尿失禁等發(fā)生。結(jié)論1 470 nm半導(dǎo)體激光經(jīng)尿道前列腺汽化術(shù)具有學(xué)習(xí)曲線短、術(shù)中出血極少和療效確切等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用前景廣闊。

前列腺增生；1 470 nm；半導(dǎo)體激光；前列腺汽化術(shù)

隨著社會(huì)的老齡化，良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的發(fā)病率逐年增高，需要手術(shù)治療的患者也在上升。近20年來，激光技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展日新月異，目前，鈥激光、綠激光、銩激光和半導(dǎo)體激光等已逐步應(yīng)用臨床治療BPH，療效確切，安全性高，減少了前列腺手術(shù)較多的出血、水中毒等并發(fā)癥的發(fā)生。半導(dǎo)體激光技術(shù)治療BPH在國(guó)內(nèi)尚未廣泛開展，2015年12月-2016年4月我科應(yīng)用1 470 nm半導(dǎo)體激光治療BPH患者58例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組58例，年齡61～84歲，平均（73.2±5.8）歲，均有典型的進(jìn)行性排尿困難癥狀，手術(shù)意愿明確，術(shù)前行直腸指檢（digital rectal examination，DRE）、泌尿系彩超、尿動(dòng)力學(xué)和血清前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）等檢查，PSA升高具有穿刺指征的患者，均在B超引導(dǎo)下穿刺，以排除前列腺惡性腫瘤，明確BPH診斷。其中，合并急性尿潴留5例，膀胱結(jié)石3例，冠心病7例，高血壓16例，糖尿病8例，術(shù)前尿路感染予以抗感染治療至尿白細(xì)胞正常，心肺功能、血糖控制在可以接受手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前相關(guān)指標(biāo)檢查，前列腺體積（66.1±3.5）ml，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptomscore，IPSS）（20.7±4.8）分，生活質(zhì)量評(píng)分（quality of life，QOL）（4.5±0.7）分，最大尿流率（the maximum flow rate，Qmax）（8.4±2.5）ml/s，殘余尿量（postvoid residual urine volume，PVR）（72.7±4.2）ml，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）：（135.8±16.3）g/L，血鈉：（139.6±2.9）mmol/L，血鉀：（4.1±0.4）mmol/L。

1.2 儀器與設(shè)備

采用國(guó)產(chǎn)1 470 nm半導(dǎo)體激光手術(shù)治療系統(tǒng)，通過直輸光纖傳輸能量，激光輸出功率為150 W，配套使用德國(guó)Storz公司生產(chǎn)的23F回流式膀胱鏡。

1.3 手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉，取截石位，以生理鹽水為介質(zhì)，設(shè)定汽化功率為120～140 W。術(shù)中常規(guī)觀察膀胱腔內(nèi)有無新生物及小梁小室、輸尿管開口、BPH情況，確定精阜位置，置入直束光纖，在精阜平面前列腺黏膜下環(huán)形汽化標(biāo)記，在膀胱頸口5、7點(diǎn)處分別縱行切開，深達(dá)前列腺包膜，兩切口于精阜前緣弧形連接，在連接處汽化切開的深層前列腺組織內(nèi)左右擺動(dòng)光纖分塊汽化切割前列腺組織，直至膀胱頸口，分塊汽化切割組織的大小以Ellick沖洗器可以沖洗取出為宜，部分患者前列腺中葉突入膀胱，將光纖置于抬高的膀胱頸口黏膜表面，通過左右擺動(dòng)光纖逐層汽化前列腺組織，直至前列腺環(huán)形包膜，繼按序分塊汽化切割兩側(cè)葉至前列腺包膜，頂葉薄層汽化，接近外括約肌處前列腺組織盡量保留，以免誤傷外括約肌，最后點(diǎn)射汽化修平前列腺尖部成杯口狀，將鏡體退至后尿道觀察精阜及外括約肌收縮狀態(tài)，Ellick沖洗取出前列腺組織標(biāo)本送病理，做排尿?qū)嶒?yàn)，留置F22 Foley’s導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注入生理鹽水30 ml妥善固定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組58例手術(shù)全部成功，術(shù)后病理檢查均為良性BPH。平均手術(shù)時(shí)間（48.2±16.3）min，術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間（20.1±5.5）h，導(dǎo)尿管留置時(shí)間（3.5±0.9）d，手術(shù)后Hb、電解質(zhì)比術(shù)前輕度下降，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。手術(shù)前后排尿情況見表2。1例術(shù)后3天拔除尿管后出現(xiàn)尿潴留，重新留置尿管，5天后拔管，小便通暢，1例尿路感染，予以抗炎治療后痊愈，無電切綜合征、勃起功能障礙和尿失禁等發(fā)生。隨訪1～3個(gè)月，IPSS、QOL、Qmax和PVR較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 手術(shù)前后Hb和血電解質(zhì)的變化 （±s）

表1 手術(shù)前后Hb和血電解質(zhì)的變化 （±s）

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表2 手術(shù)前后排尿情況比較 （±s）

表2 手術(shù)前后排尿情況比較 （±s）

注：t1和P1是術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月比較，t2和P2是術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月比較

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3 討論

目前，鈥激光、綠激光、銩激光技術(shù)治療BPH已廣泛開展。半導(dǎo)體激光尚處于起步階段，由于其能夠被水及Hb雙重吸收，具有良好的組織消融和止血效果，與其他激光治療BPH相比，優(yōu)勢(shì)顯著[1]。

鈥激光是一種高能脈沖激光，波長(zhǎng)2 100 nm，穿透組織深度0.40 mm，可完全被水吸收，切割效率高，但具有技術(shù)難度高、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、組織粉碎耗時(shí)長(zhǎng)和容易損傷膀胱等不足[2]，難以在各級(jí)醫(yī)療單位廣泛開展；綠激光波長(zhǎng)為532 nm，穿透組織深度為0.80 mm，僅被氧合Hb吸收，汽化前列腺組織療效確切[3]，目前國(guó)內(nèi)使用較為廣泛，但綠激光汽化時(shí)容易在前列腺創(chuàng)面形成碳化層，汽化深度難以達(dá)到外科包膜，隨著碳化層的增厚以及含血的沖洗液大量吸收綠激光釋放的熱量，汽化效率隨之降低，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)[4]，而且綠激光光纖消耗快，增加了手術(shù)成本，大功率綠激光還有導(dǎo)致膀胱頸攣縮、輸尿管口狹窄和尿道外括約肌損傷等風(fēng)險(xiǎn)[5]，另外，HERMANNS等[6]研究發(fā)現(xiàn)，即使在沒有包膜穿孔、靜脈竇開放和膀胱頸切開等情況下也存在液體吸收，他們?cè)?0例手術(shù)患者中，22例出現(xiàn)液體吸收，沖洗液平均吸收量為725 （138～3 452）ml，19例（86.4%）未出現(xiàn)臨床癥狀，3例（13.6%）因沖洗液吸收出現(xiàn)臨床癥狀需要給予相關(guān)治療；銩激光波長(zhǎng)范圍為1.75～2.22 μm，能夠被水完全吸收，能量進(jìn)入組織的深度為0.30 mm，銩激光在連續(xù)脈沖模式下可有效進(jìn)行前列腺組織汽化切割及止血，幾乎不影響深部組織[7]，有利于對(duì)勃起神經(jīng)的保護(hù)[8]，具有切割精確、止血效果好和能夠保留前列腺組織等優(yōu)點(diǎn)[9]，但也存在創(chuàng)面焦痂層形成等不足，遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步研究。

半導(dǎo)體激光常用波長(zhǎng)為980和1 470 nm，組織穿透能力分別為4.18與1.30 mm，能夠被水和Hb雙重吸收，具有汽化切割精準(zhǔn)、止血徹底和患者耐受性好等優(yōu)點(diǎn)，是應(yīng)用于BPH激光治療的最新方法[10]。第一代980 nm半導(dǎo)體紅激光進(jìn)行前列腺汽化術(shù)，由于創(chuàng)面凝固層厚，熱損傷大，術(shù)后易產(chǎn)生尿失禁、尿道狹窄等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期效果并不理想[11]。改良后的第二代980 nm半導(dǎo)體紅激光仍然存在術(shù)后明顯的尿路刺激癥狀等不足[12]。1 470 nm半導(dǎo)體激光具有明顯優(yōu)勢(shì)，穿透深度僅為1.00 mm、凝固厚度為0.40～0.60 mm，其切割、汽化效果快，不受腺體大小限制，比類似波長(zhǎng)激光優(yōu)越，而且穿透更精確，操作更易掌握，凝固層更薄，止血效果更好[13]，術(shù)后前列腺創(chuàng)面幾乎無組織脫落，效果穩(wěn)定，尿路感染及再次出血發(fā)生率低，術(shù)后膠原纖維增生程度輕，瘢痕引起尿道狹窄發(fā)生率也較低，手術(shù)過程中，可自由選擇直輸、側(cè)輸、弧形三種光纖輸出方式，另外，1 470 nm半導(dǎo)體激光汽化治療BPH還具有學(xué)習(xí)曲線短，不傷眼和保護(hù)術(shù)者等優(yōu)點(diǎn)。

筆者認(rèn)為，術(shù)中分塊汽化切割前列腺組織，減少了組織損傷，提高了病理的準(zhǔn)確性，縮短了手術(shù)時(shí)間；部分患者前列腺中葉明顯脫入膀胱，造成膀胱頸明顯抬高，難以辨清輸尿管開口位置，1 470 nm半導(dǎo)體激光光纖在設(shè)計(jì)上不具有電切環(huán)將脫入的組織勾起切除的作用，為避免盲目操作造成輸尿管開口的損失，采用左右擺動(dòng)光纖逐層汽化膀胱頸部前列腺組織直至前列腺環(huán)形包膜，脫入膀胱腔內(nèi)的殘余組織會(huì)隨著頸口的降低、附著點(diǎn)的切斷而自然脫落；汽化切除后的創(chuàng)面如有高低不平，小幅度左右擺動(dòng)光纖汽化凸出殘余組織，使創(chuàng)面平整，可減少術(shù)后水腫和感染的發(fā)生；在修葺精阜處前列腺組織時(shí)，采用直接點(diǎn)射殘余組織，能夠避免外括約肌的損傷；對(duì)于動(dòng)脈性出血，如果直接對(duì)出血點(diǎn)止血，效果不佳，甚至?xí)斐砂ご┛椎娘L(fēng)險(xiǎn)，因而采用在出血點(diǎn)附近點(diǎn)射止血，效果良好。

本組全部手術(shù)患者，術(shù)后耐受性良好，均未發(fā)生電切綜合征、明顯出血、勃起功能障礙和尿失禁等并發(fā)癥，通過1～3個(gè)月的隨訪，術(shù)后患者的IPSS、QOL、Qmax和PVR較術(shù)前明顯改善。隨著1 470 nm半導(dǎo)體激光治療前列腺在臨床的廣泛應(yīng)用，由于學(xué)習(xí)曲線短、術(shù)中幾乎無出血、精確度高和并發(fā)癥少等顯著優(yōu)點(diǎn)，有取代經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)成為金標(biāo)準(zhǔn)的趨勢(shì)[14]。

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（吳靜 編輯）

Transurethral vaporization of the prostate using 1 470 nm diode laser in treatment of BPH*

Fa-you Zhou, Xiao-yi Zhang, Yun-wu Wang, Wei Xu, Shu-xian Zhang, Wei Peng, Ya-jun Shen, Yi-long Wu, Jiu-de Zheng, Pan Gao
(Department of Urology, the Second Affi liated Hospital of Wannan Medical College, Wuhu, Anhui 241000, China)

ObjectiveTo explore the efficacy and safety of Transurethral vaporization of the prostate using 1 470 nm diode laser in treatment of BPH.Methods58 cases BPH patients underwent transurethral vaporization of the prostate using 1 470 nm diode laser from Dec. 2015 to Apr. 2016 were retrospectively analyzed, including the mean operation time and compared hemoglobin, electrolyte, urinary symptoms, before and after surgery. Result Operations were successfully performed in all the 58 cases, with average operation time of (48.2 ± 16.3) min. No difference was found in either hemoglobin decrease or electrolyte decrease before and after surgery. The patients were followed up for 1～3 months, which revealed a signifi cant reduction in IPSS and improvement in Qmaxand PVR (P＜ 0.05), compared with pre-operation. No severe complications were reported, including transurethral resection (TUR) syndrome, urinary incontinence and impaired erectile function. Conclusion Transurethral vaporization of the prostate using 1 470 nm diode laser is a safe and effective therapy for BPH. It has advantages of short learning curve, very little blood loss, high effi cacy. It has promising broad prospects.

benign prostatic hyperplasia, BPH; 1 470 nm; diode laser; vaporization

R697.3

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.12.006

1007-1989（2016）12-0026-04

2016-07-29

皖南醫(yī)學(xué)院重點(diǎn)培育基金（No：WK2016ZF10）

張書賢，E-mail：professorzhangvip@tom.com