李天照，肖豫

宮頸機(jī)能不全診治及環(huán)扎術(shù)后妊娠期管理重點(diǎn)專題
·述評(píng)·

宮頸環(huán)扎術(shù)的過(guò)去、現(xiàn)狀和將來(lái)

李天照，肖豫

宮頸機(jī)能不全是中晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的重要原因，其特點(diǎn)是無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張，通常不伴有子宮收縮和出血。多年來(lái)，宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的有效方法，本文聚焦宮頸環(huán)扎術(shù)，討論宮頸環(huán)扎術(shù)的診斷、適應(yīng)證、禁忌證、外科手術(shù)入路（經(jīng)陰道，腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)）、環(huán)扎手術(shù)時(shí)機(jī)（孕前或孕期環(huán)扎）、手術(shù)方式、技術(shù)的選擇、縫線的正確放置位置、藥物輔助治療（如孕激素和抗生素）和宮頸環(huán)扎帶的移除。腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的應(yīng)用日益廣泛，最近報(bào)道宮頸環(huán)扎術(shù)不必為了放置環(huán)扎帶而分離下推膀胱，而是直接在子宮峽部進(jìn)行環(huán)扎（極簡(jiǎn)式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)），這使術(shù)式的學(xué)習(xí)更容易、學(xué)習(xí)曲線更短，這一術(shù)式有深遠(yuǎn)的影響，將在不久的將來(lái)得到更為廣泛的應(yīng)用。

宮頸功能不全；環(huán)扎術(shù)，宮頸；診斷；治療

宮頸機(jī)能不全指宮頸解剖或功能缺陷，導(dǎo)致妊娠中晚期宮頸無(wú)痛性擴(kuò)張，引起宮頸管縮短、宮頸口擴(kuò)張，伴有羊膜囊膨出或破裂，是引起中期妊娠流產(chǎn)及早產(chǎn)的常見(jiàn)原因，是新生兒死亡的一個(gè)重要原因[1]。宮頸機(jī)能不全患者宮頸擴(kuò)張和展平通常無(wú)痛和無(wú)宮縮，且在不伴有出血的情況下發(fā)生，發(fā)生率約0.1%～2.0%，在妊娠16～28周習(xí)慣性流產(chǎn)中占15%左右[2]，給孕婦造成很大身心傷害。宮頸環(huán)扎術(shù)用于治療宮頸機(jī)能不全已取得了矚目的療效，本文就宮頸環(huán)扎術(shù)的過(guò)去、現(xiàn)狀和將來(lái)進(jìn)行綜述。

1 宮頸環(huán)扎術(shù)的發(fā)展史

目前，宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的唯一術(shù)式和有效方法。治療目的是盡可能加強(qiáng)宮頸管的張力，阻止子宮下段延伸和宮頸口擴(kuò)張，協(xié)助宮頸內(nèi)口承擔(dān)妊娠后期胎兒及胎兒附屬物的重力。傳統(tǒng)的經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)是1955年由Shirodkar[3]首先提出的，1957年由McDonald[4]改良，手術(shù)通常在妊娠12～16周進(jìn)行，經(jīng)陰道縫合宮頸內(nèi)口并扎緊。1965年，Benson等[5]首次報(bào)道了經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)（transabdominal cervicoisthmic cerclage，TCIC），TCIC的環(huán)扎部位在主韌帶和子宮骶骨韌帶上方，能確保環(huán)扎帶位于子宮頸內(nèi)口水平。近年腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，腹腔鏡外科技術(shù)越來(lái)越多地替代了傳統(tǒng)的婦科開(kāi)腹手術(shù)。1998年，美國(guó)Scibetta等[6]首次報(bào)道了腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)（laparoscopic transabdominal cervicoisthmic cerclage，LTCC），自此越來(lái)越多的LTCC報(bào)道成功，且腹腔鏡環(huán)扎術(shù)具有與經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)相同的效果[7-9]。在宮頸環(huán)扎治療宮頸機(jī)能不全的問(wèn)題上，國(guó)內(nèi)外的許多學(xué)者報(bào)道了他們?cè)趯m頸機(jī)能不全治療中的經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)此尚存在爭(zhēng)議，國(guó)外許多大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）對(duì)宮頸環(huán)扎術(shù)的療效評(píng)價(jià)不一[10]。長(zhǎng)期以來(lái)，宮頸機(jī)能不全及其處理方式，受到各個(gè)領(lǐng)域?qū)＜业年P(guān)注，不僅是婦科和內(nèi)鏡專家，而且包括產(chǎn)科醫(yī)師。

2 宮頸環(huán)扎術(shù)的現(xiàn)狀

2.1 宮頸機(jī)能不全的診斷目前尚無(wú)公認(rèn)的宮頸機(jī)能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)。已公認(rèn)宮頸機(jī)能不全是中期流產(chǎn)或早產(chǎn)的重要原因。在一些病例中，中期流產(chǎn)或早產(chǎn)史伴隨無(wú)痛性宮頸擴(kuò)張和羊膜囊膨出，之后胎兒娩出高度提示宮頸機(jī)能不全；這可能是唯一的線索，提示了病史的重要性。然而，在一些特定的病例中，中期流產(chǎn)和早產(chǎn)還有其他的原因，如感染和過(guò)度的子宮收縮（子宮的其他病理狀況），在這種情況下，診斷受限。所以，早期應(yīng)排除患者是否有絨毛膜羊膜炎或子宮解剖結(jié)構(gòu)的異常（先天或后天），可通過(guò)三維（3D）超聲和磁共振成像（MRI）來(lái)診斷。值得注意的是，2D超聲不是診斷子宮畸形特別敏感的方法。有研究者主張用Hegar擴(kuò)張棒來(lái)評(píng)估宮頸機(jī)能，但此診斷方法具有主觀性，且診斷的準(zhǔn)確度受到質(zhì)疑。

2.2 宮頸機(jī)能不全的手術(shù)治療

2.2.1 宮頸環(huán)扎術(shù)的指征當(dāng)患者診斷為宮頸機(jī)能不全時(shí)，應(yīng)考慮做宮頸環(huán)扎術(shù)。但是，當(dāng)診斷不確定時(shí)，應(yīng)通過(guò)連續(xù)經(jīng)陰道B超監(jiān)測(cè)宮頸的長(zhǎng)度來(lái)判斷，B超測(cè)量到宮頸呈漏斗狀，是宮頸縮短和擴(kuò)張的一個(gè)早期的表現(xiàn)。B超監(jiān)測(cè)應(yīng)從妊娠14周左右開(kāi)始，每2周監(jiān)測(cè)1次，直到28周。如果監(jiān)測(cè)提示宮頸進(jìn)行性縮短，間隔應(yīng)每周1次。B超測(cè)量如果宮頸小于25 mm，應(yīng)考慮宮頸環(huán)扎。如果宮頸長(zhǎng)度小于15 mm，宮頸環(huán)扎應(yīng)立即進(jìn)行。有研究者應(yīng)用子宮頸托的非手術(shù)治療作為替代手術(shù)的一種方法[11]，但沒(méi)有很好的證據(jù)顯示其有效性。

2.2.2 宮頸環(huán)扎的時(shí)機(jī)——孕前或孕期環(huán)扎宮頸的環(huán)扎可在孕前或孕期進(jìn)行。以下情況宮頸環(huán)扎需在孕期進(jìn)行。首先，宮頸機(jī)能不全是在孕期診斷的：①孕中期發(fā)現(xiàn)宮頸擴(kuò)張，需行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)；②孕20周左右時(shí)，胎兒的常規(guī)排畸超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)宮頸機(jī)能不全；③當(dāng)患者有相關(guān)婦產(chǎn)科病史的高危因素，進(jìn)行超聲連續(xù)監(jiān)測(cè)宮頸時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者宮頸機(jī)能不全。其次，當(dāng)患者已孕，由產(chǎn)科大夫診斷為宮頸機(jī)能不全。如一些患者計(jì)劃孕前環(huán)扎，但在手術(shù)前妊娠，這時(shí)必須孕期環(huán)扎。

通常宮頸環(huán)扎時(shí)機(jī)的選擇取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、患者的偏好和曾經(jīng)的治療結(jié)局。很多醫(yī)師喜歡McDonlad的環(huán)扎方式，將其作為一線的治療方式，因其方法簡(jiǎn)單，經(jīng)陰道用縫合線環(huán)扎宮頸陰道連接處，不游離膀胱，且不需要特殊的技巧。此種方式在孕期進(jìn)行，很少在孕前操作，因?yàn)榄h(huán)扎線末端打結(jié)在宮頸上，再使用Merselne帶時(shí)，同房時(shí)會(huì)有不適感。如果Merselne環(huán)扎方式失敗，可以考慮替代的二線治療方式，如果考慮孕期環(huán)扎，有如下選擇：①Shirodkar經(jīng)陰道環(huán)扎；②由張松英教授改良的經(jīng)陰道環(huán)扎[12]；③腹腔鏡宮頸環(huán)扎；④開(kāi)腹宮頸環(huán)扎。在腹腔鏡環(huán)扎的病例中，最佳時(shí)間是妊娠8～12周，因?yàn)槿焉锖笞訉m的增大會(huì)使腹腔鏡手術(shù)的環(huán)扎更困難。對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)，手術(shù)時(shí)間選擇在孕早期或孕中期的早期，但盡量避免在妊娠16周后進(jìn)行[13]。經(jīng)陰道的環(huán)扎可在中期妊娠前的任何時(shí)間進(jìn)行。目前大多數(shù)的宮頸環(huán)扎術(shù)是在孕期進(jìn)行，此過(guò)程可能會(huì)導(dǎo)致子宮收縮和胎膜早破[14]。孕期環(huán)扎術(shù)盡量14周后進(jìn)行，此時(shí)自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)降低，但很少在孕晚期進(jìn)行。

孕前宮頸環(huán)扎術(shù)因?yàn)樽訉m小、血管少，所以較易操作，同時(shí)避免了因孕期環(huán)扎操作造成流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。孕前環(huán)扎術(shù)需要關(guān)注的問(wèn)題是孕早期流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和由于環(huán)扎過(guò)緊造成的一系列潛在問(wèn)題。因此，孕前宮頸環(huán)扎不宜過(guò)緊，避免因妊娠出現(xiàn)問(wèn)題需清宮時(shí)，8 mm吸管無(wú)法進(jìn)入。近年隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，使孕前環(huán)扎術(shù)得到廣泛應(yīng)用。

2.2.3 宮頸環(huán)扎的方式當(dāng)考慮宮頸環(huán)扎時(shí)，有幾種不同的選擇。首先，有經(jīng)陰道，腹腔鏡和開(kāi)腹手術(shù)3種不同的方法。其次，對(duì)于每一種方法，有兩個(gè)或兩個(gè)以上不同的術(shù)式。最后，縫合可選擇孕前或孕期環(huán)扎。因此，對(duì)于宮頸環(huán)扎，有10種以上組合的選擇。

2.2.3.1 手術(shù)入路（經(jīng)陰道、腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)）在一定程度上，環(huán)扎方式的選擇取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和偏好。目前為止，大多數(shù)的宮頸環(huán)扎，尤其是首次手術(shù)，一般選擇經(jīng)陰道環(huán)扎，因?yàn)榇朔N環(huán)扎方式簡(jiǎn)單易行，有較高的成功率及較少的并發(fā)癥，大多數(shù)婦產(chǎn)科醫(yī)生傾向于此種環(huán)扎方式。另外，此種方式的一個(gè)重要優(yōu)點(diǎn)就是移除環(huán)扎帶簡(jiǎn)單，不需要任何形式的麻醉。這樣，經(jīng)陰道環(huán)扎帶被拆除后，可經(jīng)陰道分娩。目前，McDonald的環(huán)扎方式較Shirodkar方式更為普及，因?yàn)镸cDonald方式不需打開(kāi)子宮膀胱反折，操作簡(jiǎn)單，而且移除環(huán)扎帶簡(jiǎn)單，并且和Shirodkar方式的嬰兒成活率相似。

當(dāng)宮頸過(guò)短或瘢痕子宮頸時(shí)，McDonald的環(huán)扎方式就不太適合。這時(shí)，應(yīng)選擇腹腔鏡或開(kāi)腹的環(huán)扎方式（經(jīng)腹子宮頸環(huán)扎）。經(jīng)腹的方式一般在經(jīng)陰道環(huán)扎失敗后選擇，可以防止孕中期流產(chǎn)或早產(chǎn)。但是，經(jīng)腹環(huán)扎（腹腔鏡或開(kāi)腹）的一個(gè)重要缺點(diǎn)就是需要開(kāi)腹去除環(huán)扎帶和剖宮取胎。另一方面，經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)使環(huán)扎位于宮頸內(nèi)口水平，降低環(huán)扎帶的滑脫率，胎兒存活率至少和經(jīng)陰道環(huán)扎相似，甚至比經(jīng)陰道環(huán)扎要高[15-16]。開(kāi)腹環(huán)扎方式曾是經(jīng)陰道環(huán)扎的唯一替代選擇，然而隨著腹腔鏡手術(shù)的普及，腹腔鏡宮頸環(huán)扎手術(shù)，由于微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)、并發(fā)癥少、患者術(shù)后恢復(fù)快，已逐漸成為經(jīng)陰道環(huán)扎的首選替代方法。隨著越來(lái)越多的婦科醫(yī)師熟悉腹腔鏡宮頸環(huán)扎手術(shù)，腹腔鏡環(huán)扎將逐漸取代開(kāi)腹環(huán)扎方式，只有在孕中期的環(huán)扎仍需開(kāi)腹進(jìn)行。

2.2.3.2 宮頸環(huán)扎技術(shù)的選擇經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎，有2種不同的選擇，即Shirodkar和McDonald方式。一般來(lái)說(shuō)，McDonald方式是首選，因?yàn)槠漭^Shirodkar方式更容易放置和取出，且具有相似的療效[17]。張松英等[12]報(bào)道了改良的經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，相較于McDonald方式有一個(gè)顯著的優(yōu)勢(shì)，就是將縫線埋在宮頸組織。應(yīng)用McDonald環(huán)扎方式，Merselene帶的兩端暴露于陰道，不適合孕前放置，因?yàn)榄h(huán)扎帶的兩端使性交困難，阻礙自然受孕。然而，Shirodkar環(huán)扎或由張松英等改良宮頸環(huán)扎，縫線末端埋于宮頸，可進(jìn)行正常的性生活與自然受孕。

當(dāng)選擇開(kāi)腹宮頸環(huán)扎時(shí)，所用的手術(shù)方式基本相同。膀胱從子宮下段推移，兩手指在子宮宮頸交界處橫向推移以確定子宮峽部，然后環(huán)扎此部位。有術(shù)者喜歡將縫線系于子宮前方，另有術(shù)者喜歡將縫線系于子宮后方，將兩縫線末端放置在道格拉斯窩。

傳統(tǒng)的腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)類似于開(kāi)腹手術(shù)，膀胱被推離子宮下段，通過(guò)仔細(xì)的解剖分離子宮峽部，然后將環(huán)扎帶縫扎于子宮頸內(nèi)口水平[18]。然而，首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院開(kāi)展了極簡(jiǎn)式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)，特點(diǎn)是不需分離膀胱，直接在子宮峽部水平進(jìn)行環(huán)扎[19]。該研究顯示，簡(jiǎn)化腹腔鏡環(huán)扎術(shù)有較高的成功率，且更易操作和學(xué)習(xí)，手術(shù)時(shí)間短，出血少。極簡(jiǎn)式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)優(yōu)點(diǎn)多，可能成為腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的首選方法。

2.2.3.3 宮頸環(huán)扎位置的評(píng)估怎樣評(píng)價(jià)宮頸環(huán)扎位置的準(zhǔn)確性，有以下幾種方法：①環(huán)扎完成后立即進(jìn)行宮腔鏡檢查，以確保環(huán)扎線沒(méi)有進(jìn)入宮頸管，因環(huán)扎線在宮頸管會(huì)增加感染和胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)，這僅適用于孕前環(huán)扎；②使用3D超聲來(lái)判斷環(huán)扎線的確切位置[20]。通過(guò)3D超聲客觀測(cè)量宮頸的位置，可以有效地評(píng)估環(huán)扎線的位置（圖1）。張松英等[12]的改良經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)可將環(huán)扎位置與經(jīng)腹手術(shù)一樣，位于子宮頸內(nèi)口。

圖1 極簡(jiǎn)式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)后3D超聲圖

2.3 手術(shù)后的處理宮頸環(huán)扎術(shù)后患者需臥床休息、限制活動(dòng)，并根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。保持會(huì)陰部清潔，對(duì)于術(shù)后陰道分泌物較多的患者需進(jìn)行陰道檢查。

2.3.1 孕激素宮頸環(huán)扎術(shù)后，孕激素的治療是必要的，在以下的情況下可以減少子宮的收縮：①患者曾經(jīng)歷過(guò)失敗的環(huán)扎；②有合并其他的子宮病理狀況，如子宮腺肌病或子宮肌瘤；③過(guò)多的不規(guī)則無(wú)痛性子宮收縮。孕激素的治療通常是首選陰道給藥，可持續(xù)至妊娠28周。

2.3.2 抗生素當(dāng)患者有陰道感染的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可導(dǎo)致絨毛膜羊膜炎。由于絨毛膜羊膜炎與早中期流產(chǎn)有關(guān)，如妊娠早期陰道拭子顯示：陰道感染或菌群的改變包括細(xì)菌性陰道病，應(yīng)定期進(jìn)行陰道拭子檢查，可每周或每隔2周進(jìn)行以排除感染。如果拭子顯示陽(yáng)性結(jié)果，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)來(lái)選擇合適的抗生素治療。值得注意的是，McDonald環(huán)扎術(shù)時(shí)環(huán)扎線暴露于陰道，陰道感染率較高，這與經(jīng)腹或腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)無(wú)菌狀態(tài)形成對(duì)比。如果縫線暴露于陰道，這就要求在性生活時(shí)使用避孕套。

2.3.3 宮頸環(huán)扎帶的緊急移除盡管已經(jīng)進(jìn)行了宮頸環(huán)扎，但當(dāng)流產(chǎn)或早產(chǎn)不可避免發(fā)生時(shí)，宮頸環(huán)扎縫線必須立即拆除，以避免宮頸撕裂或子宮破裂。采用McDonald方式患者的環(huán)扎縫線去除最容易，不需任何形式的麻醉。去除其他類型的環(huán)扎縫線可能需要局部或全身麻醉。當(dāng)環(huán)扎患者感到子宮收縮時(shí)，必須立即送醫(yī)院拆除環(huán)扎線，避免延遲。

2.4 宮頸環(huán)扎術(shù)的禁忌證宮頸環(huán)扎并不是沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)的，只有在確診宮頸機(jī)能不全時(shí)，方可進(jìn)行。在診斷不確定時(shí)，應(yīng)在孕中期進(jìn)行連續(xù)的超聲監(jiān)測(cè)。相對(duì)禁忌證包括：①曾有剖宮產(chǎn)史。因?yàn)橛衅蕦m產(chǎn)史患者早產(chǎn)發(fā)生時(shí)延遲拆除環(huán)扎線，瘢痕子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加。②多胎妊娠，因?yàn)樽訉m過(guò)度擴(kuò)張可能是早產(chǎn)的原因。Rebarber等[21]在1990—2004年14年內(nèi)對(duì)248例三胎妊娠實(shí)施了擇期宮頸環(huán)扎術(shù)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組的平均足月妊娠時(shí)間、32周前的早產(chǎn)率、新生兒出生體質(zhì)量或新生兒住院率與未手術(shù)組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示三胎妊娠患者不宜行環(huán)扎術(shù)。多胎妊娠，在子宮頸環(huán)扎前，應(yīng)選擇性的減胎至少1個(gè)，特別是曾單胎妊娠發(fā)生過(guò)流產(chǎn)的患者。當(dāng)然，宮頸機(jī)能不全或有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的患者，接受輔助生殖時(shí)，應(yīng)強(qiáng)烈建議單胚胎移植，以避免多胎妊娠情況下行減胎術(shù)。③子宮肌瘤或子宮腺肌病。如果存在高危因素，而宮頸環(huán)扎有必要，建議行McDonald環(huán)扎方式，因?yàn)楫?dāng)早產(chǎn)發(fā)生時(shí)，患者可立即送院拆除環(huán)扎帶。

3 宮頸環(huán)扎術(shù)的展望

目前，宮頸機(jī)能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍未得到公認(rèn)，而宮頸環(huán)扎術(shù)的適應(yīng)證和如何選擇術(shù)式也存在爭(zhēng)議。但是可以肯定的是，腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)將會(huì)越來(lái)越普及，而開(kāi)腹宮頸環(huán)扎僅適用于中期妊娠需要宮頸環(huán)扎的患者。當(dāng)患者發(fā)生宮頸機(jī)能不全時(shí)，宮頸環(huán)扎術(shù)如何選擇，何種方式最好，針對(duì)不同的患者有不同的選擇。

英國(guó)有4個(gè)中心為宮頸機(jī)能不全患者提供專家服務(wù)，中國(guó)的人口是英國(guó)的20倍，所以患者的需求是巨大的。因此，應(yīng)為大量的婦科醫(yī)師提供內(nèi)鏡或生殖方面的培訓(xùn)，為宮頸機(jī)能不全患者進(jìn)行診治。許多宮頸機(jī)能不全的患者，以各種方式了解疾病最新的發(fā)展，尋求專業(yè)人士的幫助。婦產(chǎn)科需要培養(yǎng)醫(yī)師掌握宮頸環(huán)扎術(shù)的各種技巧，已掌握環(huán)扎技術(shù)的醫(yī)師有責(zé)任為更多的醫(yī)師提供培訓(xùn)技能。

目前，由張松英等[12]改良的經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)可以很好地取代傳統(tǒng)的MacDonald環(huán)扎方式。國(guó)內(nèi)開(kāi)展腹腔鏡環(huán)扎術(shù)的有首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院[22-23]，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院[18]和東莞康華醫(yī)院[24]。首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院于2016年總結(jié)前期經(jīng)驗(yàn)并創(chuàng)立了極簡(jiǎn)式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)[19]，該術(shù)式有效、安全，有深遠(yuǎn)的影響。其不需將膀胱推離子宮下段，而是直接在子宮峽部進(jìn)行環(huán)扎。這意味著，學(xué)習(xí)更容易，有更短的學(xué)習(xí)曲線。一種簡(jiǎn)單的外科手術(shù)更容易教學(xué)和學(xué)習(xí)，可以更易得到廣泛接受，這也是為什么McDonald環(huán)扎直到現(xiàn)在仍十分普及的原因。出于同樣的原因，在不久的將來(lái)，極簡(jiǎn)式腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)也會(huì)得到更為廣泛的應(yīng)用。

[1]Simcox R，Shennan A.Cervical cerclage in the prevention of preterm birth[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2007，21（5）：831-842.

[2]Rand L，Norwitz ER.Current controversies in cervical cerclage[J]. Semin Perinatol，2003，27（1）：73-85.

[3]Shirodkar V.A new method of operative treatment for habitual abortion in the second trimester of pregnancy[J].Antiseptic，1955，52：299-300.

[4]McDonald IA.Suture of the cervix for inevitable miscarriage[J].J Obstet Gynaecol Br Emp，1957，64（3）：346-350.

[5]Benson RC，Durfee RB.Transabdominal Cervico Uterine Cerclage during Pregnancy for the Treatment of Cervical Incompetency[J]. Obstet Gynecol，1965，25：145-155.

[6]Scibetta JJ，Sanko SR，Phipps WR.Laparoscopic transabdominal cervicoisthmic cerclage[J].Fertil Steril，1998，69（1）：161-163.

[7]Paw?owicz P，Ordon W，Malinowski A.Laparoscopic abdominal cervical cerclage before conception--case report[J].Ginekol Pol，2009，80（12）：949-952.

[8]Abenhaim HA，Tulandi T.Cervical insufficiency:re-evaluating the prophylactic cervical cerclage[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2009，22（6）：510-516.

[9]Wolfe L，DePasquale S，Adair CD，et al.Robotic-assisted laparoscopic placement of transabdominal cerclage during pregnancy[J]. Am J Perinatol，2008，25（10）：653-655.

[10]Lazar P，Gueguen S，Dreyfus J，et al.Multicentred controlled trial of cervical cerclage in women at moderate risk of preterm delivery[J]. Br J Obstet Gynaecol，1984，91（8）：731-735.

[11]Kimber-Trojnar Z，Patro-Ma?ysza J，Leszczyńska-Gorzelak B，et al. Pessary use for the treatment of cervical incompetence and prevention of preterm labour[J].J Matern Fetal Neonatal Med，2010，23（12）：1493-1499.

[12]張松英，金曉瑩，梁峰冰，等.改良經(jīng)陰道峽部水平子宮頸環(huán)扎術(shù)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（4）：309-311.

[13]Farquharson RG，Topping J，Quenby SM.Transabdominal cerclage: the significance of dual pathology and increased preterm delivery[J]. BJOG，2005，112（10）：1424-1426.

[14]Audu BM，Chama CM，Kyari OA.Complications of cervical cerclage in women with cervical incompetence[J].Int J Gynaecol Obstet，2003，83（3）：299-300.

[15]Novy MJ.Transabdominal cervicoisthmic cerclage:a reappraisal 25 years after its introduction[J].Am J Obstet Gynecol，1991，164（6 Pt 1）：1635-1641.

[16]Kj?llesdal M，Nielsen S，Stjerndahl JH，et al.Laparoscopic cervico-uterine cerclage using polypropylene mesh for the treatment of cervical incompetence[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2005，84（8）：823-824.

[17]Berghella V，Ludmir J，Simonazzi G，et al.Transvaginal cervical cerclage:evidence for perioperative management strategies[J].Am J Obstet Gynecol，2013，209（3）：181-192.

[18]Luo L，Chen SQ，Jiang HY，et al.Successful treatment of cervical incompetence using a modified laparoscopic cervical cerclage technique:a cohort study[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2014，179：125-129.

[19]Huang X，Ma N，Li TC，et al.Simplified laparoscopic cervical cerclage after failure of vaginal suture:technique and results of a consecutive series of 100 cases[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2016，201：146-150.

[20]Bronshtein M，Blumenfeld Z.The value of TVS after cervical suture [J].Ultrasound Obstet Gynecol，2016.[Epub ahead of print]

[21]Rebarber A，Roman AS，Istwan N，et al.Prophylactic cerclage in the management of triplet pregnancies[J].Am J Obstet Gynecol，2005，193（3 Pt 2）：1193-1196.

[22]夏恩蘭，劉玉環(huán)，黃曉武，等.孕前環(huán)扎帶腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011，5（12）：3635-3637.

[23]夏恩蘭，馬寧，黃曉武，等.妊娠期腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)治療子宮頸機(jī)能不全并成功分娩六例臨產(chǎn)分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（11）：864-867.

[24]郭建萍.孕前腹腔鏡宮頸峽部環(huán)扎術(shù)治療宮頸機(jī)能不全8例療效分析[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，35（3）：401-402.

The Past，Present and Future of Cervical Cerclage

LI Tin-chiu，XIAO Yu.Department of Obstetrics and Gynecology，Chinese University of Hong Kong，Prince of Wales Hospital，Hong Kong 999077，China（LI Tin-chiu）；Center of Hysteroscopy Diagnosis and Treatment，F(xiàn)u Xing Hospital，Capital Medical University，Beijing 100038，China（LI Tin-chiu，XIAO Yu）

LI Tin-chiu，E-mail：tinchiu.li@gmail.com

Cervical incompetence,an important cause of mid-trimester loss or preterm birth,is characterized by painless cervical dilation in the absence of uterine contractions or bleeding.Cervical cerclage has been used for many years to treat cervical incompetence.This review will focus on a number of practical issues relating to cervical cerclage,namely,diagnosis，indications，contraindications for cervical cerclage,choosing the surgical approach（vaginal,laparoscopy and laparotomy）, deciding when to do it（before or during pregnancy）,finding out if the suture has been correctly placed,and considering when to use medical adjuvant therapy such as progesterone and antibiotics and when to removal of cervical suture.Laparoscopic cervical cerclage is becoming increasingly popular especially as a recent report suggested that it is no longer necessary to dissect the bladder away from the lower segment of the uterus in order to insert the cervical cerclage（simplified laparoscopic cervical suture）.It means that learning how to perform the procedure is easier,with a shorter learning curve.The finding has far reaching implications and will undoubtedly change clinical practice in the near future.

Uterine cervical incompetence；Cerclage，cervical；Diagnosis；Therapy（J Int Obstet Gynecol，2016,43：605-608，622）

2016-09-07）

[本文編輯秦娟]

北京市海外高層次人才項(xiàng)目

999077香港中文大學(xué)威爾士親王醫(yī)院婦產(chǎn)科（李天照）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院宮腔鏡診治中心（李天照，肖豫）

李天照，E-mail：tinchiu.li@gmail.com