龐新路，孟 寬，豐貴文，李金鋒，劉 磊，謝洪昌，豐永花 ，尚文俊，王志剛

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎移植科 鄭州 450052

髂血管硬化患者腎移植術(shù)中血管吻合技巧*

龐新路，孟 寬，豐貴文，李金鋒，劉 磊，謝洪昌，豐永花 ，尚文俊#，王志剛#

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎移植科 鄭州 450052

#通信作者：尚文俊，男，1979年11月生，博士，副教授，副主任醫(yī)師，研究方向：腎臟移植與免疫耐受，E-mail：shangwj111@163.com；王志剛，男，1986年7月生，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：腦死亡供腎損傷機(jī)制，E-mail：zhigang2012@126.com

腎移植；髂動(dòng)脈硬化；髂動(dòng)脈鈣化；血管吻合

良好的血供是移植腎發(fā)揮功能的前提。對(duì)合并有動(dòng)脈粥樣硬化的尿毒癥患者，由于自身血管條件差, 術(shù)中血管吻合難度大，術(shù)后發(fā)生血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)普通患者，處理甚為棘手[1]。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎移植科2015年1月至2016年2月實(shí)施51例髂動(dòng)脈硬化腎移植術(shù)，療效滿意, 現(xiàn)將血管吻合技巧總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 51例為尿毒癥患者，確診右側(cè)髂動(dòng)脈硬化，需行腎移植術(shù)。其中男42例，女9例；年齡36～58(41±7)歲；均為首次腎移植；原發(fā)病為高血壓腎病6例, 慢性腎小球腎炎42例, 多囊腎1例, 糖尿病腎病2例，術(shù)前均接受血液透析；術(shù)前合并癥為高血壓50例, 心血管并發(fā)癥46例, 糖尿病2例；髂血管硬化的臨床癥狀和體征不明顯，查體均未發(fā)現(xiàn)雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。3例血膽固醇(TC)>5.2 mmol/L，2例血甘油三脂(TG)>1.7 mmol/L，2例為混合性高脂血癥，術(shù)前給予辛伐他汀治療4～8周復(fù)查T(mén)C、TG均降至正常。術(shù)前常規(guī)行髂血管彩超示動(dòng)脈中內(nèi)膜增厚、硬化斑塊形成的不均質(zhì)回聲斑和不同程度管腔狹窄，血液流速減慢等。

1.2 手術(shù)方法 公民逝世后器官捐獻(xiàn)供腎38例，親屬供腎13例。供腎熱缺血時(shí)間1～10 min。離體腎保存用枸櫞酸鹽嘌呤溶液(HCA)灌注。公民逝世后器官捐獻(xiàn)供腎冷缺血時(shí)間8～18 h,親屬供腎冷缺血時(shí)間55～90 min。其中供腎動(dòng)脈3支2例, 2支6例。術(shù)中受者取右下腹部腹直肌旁“L”形切口, 充分顯露髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈和髂總動(dòng)脈。依據(jù)觸及各髂血管的形態(tài)、長(zhǎng)度、質(zhì)地、波動(dòng)強(qiáng)弱、管腔口徑、硬化斑塊的位置和大小等綜合判斷，選擇合適的血管吻合方式, 恰當(dāng)修剪硬化斑塊。

①術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)8例髂內(nèi)動(dòng)脈從發(fā)出至遠(yuǎn)端分支處2/3以上管腔布滿結(jié)節(jié)樣硬化，管腔狹窄，觸之波動(dòng)明顯減弱、感閉鎖，放棄髂內(nèi)動(dòng)脈。其中5例髂外動(dòng)脈內(nèi)膜存在粥樣硬化斑,將其避開(kāi)行供腎動(dòng)脈-髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合；2例未能避開(kāi)髂外動(dòng)脈硬化處，剝除斑塊，行供腎動(dòng)脈-髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合；1例未能避開(kāi)髂外動(dòng)脈硬化處, 剝除部分硬化斑塊，縫合線固定疏松斑塊后與供腎動(dòng)脈端側(cè)吻合。②術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)43例髂內(nèi)動(dòng)脈管腔內(nèi)徑4.0～5.0 mm，主干某處存在硬化結(jié)節(jié)，動(dòng)脈波動(dòng)感強(qiáng)，充分游離并離斷髂內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端或分支。其中21例從發(fā)出至遠(yuǎn)端分支內(nèi)膜略顯增厚，無(wú)狹窄，行供腎動(dòng)脈-髂內(nèi)動(dòng)脈直接端端吻合；8例從發(fā)出至遠(yuǎn)端分支處4 cm內(nèi)膜增厚,有黃色粥樣斑塊和明顯狹窄，剝除斑塊后與供腎動(dòng)脈端端吻合；3例剝除部分硬化斑塊，縫合線固定疏松斑塊后，與供腎動(dòng)脈端端吻合；7例髂內(nèi)動(dòng)脈主干長(zhǎng)≥6 cm，遠(yuǎn)端內(nèi)膜增厚,有黃色粥樣斑塊和明顯狹窄且延伸較長(zhǎng)，先切除2 cm病變段動(dòng)脈后行硬化斑塊剝脫,再與供腎動(dòng)脈吻合；4例髂內(nèi)動(dòng)脈主干長(zhǎng)<4 cm,觸之內(nèi)膜增厚,但狹窄不明顯，波動(dòng)感強(qiáng)烈，遠(yuǎn)端一分支內(nèi)徑與主干內(nèi)徑基本相同，充分游離該分支，觸之無(wú)硬化，離斷該分支，修剪后與供腎動(dòng)脈端端吻合。③供腎靜脈均與髂外靜脈吻合,開(kāi)放血液循環(huán)后均在30 s內(nèi)來(lái)尿，移植腎輸尿管均內(nèi)置雙J管植入膀胱右頂壁, 漿肌層包埋1.5～2.0 cm形成隧道, 防止尿液反流。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后1周內(nèi)維持患者血壓在(120～150)/(70～95) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，按常規(guī)劑量使用烏司他丁抑止水解酶3～5 d；使用前列地爾和(或)紅花針改善微循環(huán),抑制血小板聚集,視患者動(dòng)脈硬化程度使用7～10 d，必要時(shí)給予罌粟堿30 mg和(或)低分子肝素鈣2 500 IU/h。使用甲強(qiáng)龍(總量1.5～2.0 g)+抗人T細(xì)胞兔免疫球蛋白(ATG)(100 mg/d或50 mg/d)×(5～7) d 誘導(dǎo)；三聯(lián)免疫抑制方案他克莫司(FK506)或環(huán)孢霉素A(CsA)+ 霉酚酸酯(MMF)+潑尼松,圍手術(shù)期他克莫司全血谷濃度控制在10～12 μg/L,環(huán)孢霉素A全血濃度控制在280～320 μg/L。糖尿病腎病患者嚴(yán)格控制腎上腺皮質(zhì)激素用量，甲強(qiáng)龍總量1.0～1.5 g,潑尼松5～10 mg/d，低糖飲食同時(shí)應(yīng)用胰島素治療。所有患者病情穩(wěn)定后開(kāi)始服用降脂藥物、小劑量腸溶阿司匹林,戒煙酒。術(shù)后24或48 h，之后每隔3 d復(fù)查移植腎彩超，觀察其血流灌注情況。

1.4 結(jié)果 51例中25例(49.0%)術(shù)前彩超檢查發(fā)現(xiàn)髂血管硬化，未發(fā)現(xiàn)右側(cè)髂血管硬化者靠術(shù)中探查確診。術(shù)中21例分離出硬化斑塊，大者約0.8 cm×0.6 cm，小者約0.4 cm×0.5 cm。術(shù)后46例患者腎功能在7～10 d內(nèi)恢復(fù)正常。移植腎功能延遲恢復(fù)(DGF)3例(5.9%)，術(shù)后行血液透析替代治療，22～34 d后尿量正常，36～44 d后血肌酐降至正常。發(fā)生急性排斥反應(yīng)2例(3.9%), 1例應(yīng)用甲強(qiáng)龍沖擊治療后逆轉(zhuǎn),1例經(jīng)甲強(qiáng)龍+肌復(fù)寧(25～50 mg/d連用2 d)后逆轉(zhuǎn)。并發(fā)癥發(fā)生情況：1例術(shù)后40 d移植腎動(dòng)靜脈血栓形成，在行介入治療時(shí)死于肺栓塞；肺部感染4例,肝功能異常3例，均治愈；血糖升高3例,給予口服降糖藥物或胰島素治療；隨訪半年，未發(fā)生移植腎動(dòng)脈或吻合口破裂出血、動(dòng)脈瘤、狹窄等血管并發(fā)癥，血流灌注良好。

2 討論

2.1 尿毒癥患者與動(dòng)脈血管硬化 尿毒癥患者存在許多致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，如高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥等，頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率可達(dá)28.72%, 60歲以上患者髂動(dòng)脈硬化發(fā)生率高達(dá)100%[2-4]。在不嚴(yán)重影響下肢血供情況下髂動(dòng)脈硬化或鈣化癥狀和體征往往不明顯，該組患者均無(wú)相關(guān)臨床癥狀。髂血管彩超能夠測(cè)定血管壁厚度、管腔內(nèi)徑、硬化斑塊大小和位置等初步信息，但存在假陰性，該研究陽(yáng)性率僅為49.0%，最終仍需手術(shù)探查判斷髂血管硬化程度和部位，根據(jù)情況選擇吻合血管，以保證足夠的移植腎血液灌注，避免術(shù)后血管并發(fā)癥。

2.2 供腎動(dòng)脈-髂動(dòng)脈吻合血管的選擇 目前腎移植手術(shù)選擇髂內(nèi)動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈移植效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。作者認(rèn)為，術(shù)中應(yīng)常規(guī)行髂內(nèi)動(dòng)脈探查，供腎是單支動(dòng)脈情況下，條件適合首選髂內(nèi)動(dòng)脈，原因有以下幾點(diǎn)：①應(yīng)用髂外動(dòng)脈遇有斑塊脫落時(shí)將會(huì)造成股動(dòng)脈栓塞和下肢缺血，尤其是對(duì)于術(shù)前存在周?chē)鷦?dòng)脈病變、高齡和糖尿病患者。②血管形態(tài)也會(huì)對(duì)手術(shù)產(chǎn)生影響，顯著扭曲會(huì)增加血管吻合難度，有可能造成術(shù)后移植腎動(dòng)脈狹窄等并發(fā)癥。該組1例右側(cè)髂外動(dòng)脈存在“S”形顯著扭曲，雖無(wú)硬化但仍放棄與其吻合。③供腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合符合血液流變學(xué)規(guī)律，可以獲得相對(duì)較高的腎灌注壓，術(shù)后危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥較少[6]。該組51例受者43例行供腎動(dòng)脈-髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合。髂主干較短、內(nèi)徑<3.5 mm且分支均硬化、腎動(dòng)脈多支等情況下可應(yīng)用髂外動(dòng)脈。

2.3 硬化斑塊修剪技巧 髂內(nèi)動(dòng)脈硬化時(shí)會(huì)變得粗硬，內(nèi)膜增厚，硬而脆，缺乏彈性，斷端常不整齊，內(nèi)膜伸出，有的血管內(nèi)膜有明顯的機(jī)化斑塊。修剪血管外膜不宜剝離過(guò)多，否則縫合時(shí)易碎裂。在分離髂內(nèi)動(dòng)脈硬化斑塊時(shí)，注意避免損傷血管內(nèi)膜，防止血栓形成。斷端盡量要修得整齊，充分修剪，避開(kāi)動(dòng)脈硬化斑塊或舍棄部分硬化動(dòng)脈段，確保移植效果。內(nèi)膜與硬化斑塊連接疏松時(shí)應(yīng)先行斑塊剝除以免形成活瓣，沖洗干凈以避免動(dòng)脈栓塞, 對(duì)連接疏松但不宜剝除的斑塊可以7-0血管縫線將其縫合固定在血管壁上,以避免形成假性動(dòng)脈瘤。若主干長(zhǎng)度≥6 cm，則直接剪除遠(yuǎn)端2 cm的硬化動(dòng)脈段修剪后吻合；若髂內(nèi)動(dòng)脈主干長(zhǎng)度≤4 cm、內(nèi)徑3.5～5.0 mm，可與內(nèi)徑適合、無(wú)硬化的分支吻合，即形成良好的成角，又避開(kāi)硬化段。

2.4 動(dòng)脈吻合技巧 輕柔準(zhǔn)確的手術(shù)技巧是硬化斑塊血管吻合的關(guān)鍵，作者有以下體會(huì)：①連續(xù)或間斷吻合均可，可將髂內(nèi)動(dòng)脈縱行剖開(kāi)成舌狀或半剖開(kāi)呈魚(yú)嘴樣，盡量利用供腎動(dòng)脈腹主動(dòng)脈瓣(Carrel瓣)或者供腎動(dòng)脈壺腹擴(kuò)大吻合口，內(nèi)膜完全外翻并采用大邊距(1.5～2.0 mm)吻合。②若供受體動(dòng)脈大小匹配但都比較細(xì)小時(shí)，可將供腎動(dòng)脈及受體髂內(nèi)動(dòng)脈分別于6點(diǎn)、12點(diǎn)處縱行剖開(kāi)呈斜坡樣吻合。③供腎帶腹主動(dòng)脈片者，僅剖開(kāi)受體髂內(nèi)動(dòng)脈呈“V”字形，這種情況下外膜不會(huì)內(nèi)翻形成血栓引起梗阻和狹窄。④針穿過(guò)硬化斑塊時(shí)應(yīng)選準(zhǔn)位置和角度，盡量準(zhǔn)確發(fā)力，不重復(fù)過(guò)針以避免斑塊松動(dòng)；縫線張力不宜過(guò)緊，以防內(nèi)膜或斑塊撕裂后被血流卷起導(dǎo)致下肢栓塞或缺血[7]。

綜上所述，髂血管硬化尿毒癥患者腎移植術(shù)中應(yīng)仔細(xì)修剪硬化斑塊，輕柔準(zhǔn)確地行修剪后的供腎動(dòng)脈-髂內(nèi)(髂外)動(dòng)脈吻合；外科醫(yī)師要不斷體會(huì)，掌握對(duì)硬化髂血管的修剪和動(dòng)脈吻合的各種技巧，從而獲到良好的移植效果。

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(2016-11-05收稿 責(zé)任編輯王 曼)

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.04.031

*國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目 U1204820;鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院青年基金資助項(xiàng)目 2015-QN246