趙珺

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 血管外科，上海 200233）

髂內(nèi)動脈，是栓塞還是保持通暢？近20多年來，雖然腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aortic repair，EVAR）在國際范圍內(nèi)的開展越來越廣泛，這個(gè)問題卻一直存有爭議。大約16%～30%左右的EVAR中，需要將移植物延伸越過髂內(nèi)動脈開口，獲得髂外動脈錨定區(qū)[1-2]。此時(shí)需術(shù)前進(jìn)行決策：是栓塞髂內(nèi)動脈（或者直接覆蓋其開口），還是采用各種方法維持髂內(nèi)動脈正向血流灌注？要回答這個(gè)問題，必須首先了解栓塞（或阻斷）髂內(nèi)動脈是否有不良后果？該后果是否難以承受？如果不能承受，如何減少或避免其發(fā)生？以下細(xì)分各個(gè)小題逐一探討。

1 盆腔血液供應(yīng)的解剖學(xué)研究

當(dāng)出于治療病損的目的而需要髂內(nèi)動脈阻斷時(shí)，必然會考慮到其供血臟器、范圍、以及側(cè)支循環(huán)的代償情況。因此，早在1902年，已經(jīng)有人注意到閉孔動脈與髂外動脈之間交通支連接并繪制成圖（圖1）[3]。

圖1 髂內(nèi)動脈解剖，可見閉孔動脈與髂外動脈之間交通支[3]Figure 1 Anatomy of the hypogastric artery and presence of the communicating branches between the obturator artery and external iliac artery[3]

Adachi在1928年發(fā)表了關(guān)于髂內(nèi)動脈的解剖分型，獲得廣泛應(yīng)用，而且日本學(xué)者[4]直到1998還在解剖大量尸體探討髂內(nèi)分型的意義。1952年，解剖學(xué)雜志再次刊登了對髂內(nèi)動脈在Adachi基礎(chǔ)上的分型，且體現(xiàn)出了交通的分布（圖2）[5]。

圖2 圖示閉孔動脈與髂外動脈交通[5]Figure 2 Illustration of the communication between the obturator artery and external iliac artery[5]

1968年，Chiat等[6]首次采用動脈造影技術(shù)對髂內(nèi)動脈解剖、分布進(jìn)行了詳細(xì)的研究，尤其對側(cè)支循環(huán)的交通連接進(jìn)行了重點(diǎn)觀察，發(fā)現(xiàn)了髂內(nèi)動脈系統(tǒng)存在至少12條側(cè)支循環(huán)通路，這些通路在髂總或髂內(nèi)動脈主干阻斷后1 s即表現(xiàn)為開放狀態(tài)。包括：⑴ 最后一對腰動脈→髂腰動脈；⑵ 骶外側(cè)動脈→骶外側(cè)動脈；⑶ 骶正中動脈→骶外側(cè)動脈；⑷ 直腸上動脈→直腸中動脈；⑸ 旋股內(nèi)側(cè)動脈→臀下動脈；⑹ 旋股內(nèi)側(cè)動脈→閉孔動脈；⑺ 旋股外側(cè)動脈→臀上動脈；⑻ 旋髂深動脈→臀上動脈；⑼ 旋髂深動脈→髂外動脈；⑽ 最后一對腰動脈→臀上動脈；⑾ 最后一對腰動脈→旋髂深動脈；⑿ 髂腰動脈→旋髂深動脈。雖然還有其他側(cè)支循環(huán)通路存在（例如系膜上動脈、系膜下動脈等等），但該研究涵蓋了絕大多數(shù)盆腔交通支，為結(jié)扎或阻斷髂內(nèi)動脈血流提供了堅(jiān)實(shí)的解剖學(xué)證據(jù)。

2 非血管盆腔手術(shù)中髂內(nèi)動脈結(jié)扎及腔內(nèi)栓塞

早在100年前，英國軍隊(duì)的外科醫(yī)生就已經(jīng)報(bào)道了多例髂內(nèi)動脈直接結(jié)扎用于臀部和盆腔創(chuàng)傷感染出血案例，無明顯并發(fā)癥發(fā)生[7-8]。上世紀(jì)60年代以來，婦產(chǎn)科、骨矯形和普外科、腫瘤外科等針對產(chǎn)后大出血或盆腔其他大出血的情況實(shí)施了較多的髂內(nèi)動脈結(jié)扎手術(shù)[9-12]。1969年，Blackford等[13]首次嘗試采用血管腔內(nèi)技術(shù)以微球栓塞髂內(nèi)動脈。1972年Michael等[14]采用自體血凝塊導(dǎo)管內(nèi)注射的方法栓塞骨盆外傷導(dǎo)致的盆腔大出血，證實(shí)了該法是快速微創(chuàng)腔內(nèi)栓塞止血的有效技術(shù)。隨后采用各種材料栓塞髂內(nèi)動脈的報(bào)道大量出現(xiàn)，用于盆腔骨折、盆腔腫瘤手術(shù)預(yù)防和減少出血。包括醫(yī)用膠[15]、栓塞微球[16]、明膠海綿[17]、彈簧圈[18]等。超選擇性髂內(nèi)動脈分支栓塞的應(yīng)用也獲得了良好效果，例如盆腔出血的分支動脈準(zhǔn)確栓塞[19]。雖然少數(shù)病例有一定并發(fā)癥出現(xiàn)[20]，但大多獲得滿意的臨床效果。直到近年，該技術(shù)還作為臨床有效手段在應(yīng)用中。

3 腹主動脈瘤開放手術(shù)中髂內(nèi)動脈血流栓塞或阻斷

在腹主動脈瘤開放手術(shù)時(shí)代，術(shù)后常見嚴(yán)重并發(fā)癥包括結(jié)直腸壞死、臀肌壞死；較輕微并發(fā)癥包括缺血性結(jié)直腸炎、臀肌跛行、性功能障礙等等。還有極少數(shù)其他臟器缺血出現(xiàn)。Pittaluga等[21]1998年總結(jié)了法國35個(gè)中心1 024例腹主動脈瘤開放手術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)重建髂內(nèi)動脈者與不重建者相比，術(shù)后結(jié)腸缺血分別是0.6%與2.1%，術(shù)后臀肌跛行分別為1.2%與1.9%，差別均不顯著。當(dāng)時(shí)對術(shù)后結(jié)直腸缺血比較重視，因而術(shù)后統(tǒng)計(jì)資料較多，對其發(fā)生原因也做了很多觀察研究。例如Papadopoulos等[22]1974年報(bào)道的282例腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)后，3例發(fā)生結(jié)腸缺血，其中1例發(fā)生于破裂腹主動脈瘤。作者認(rèn)為，低血容量、低血壓、覆膜后滲血是考慮所有可能性后的主要危險(xiǎn)因素；而對髂內(nèi)動脈血流的干擾不會發(fā)生明顯不良后果。然而Johnston等[23]1988年報(bào)道了對666例非破裂性腹主動脈瘤開放手術(shù)的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)雙側(cè)髂內(nèi)動脈受干擾后腹瀉、結(jié)腸炎比率增加且有顯著性差別。也有發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)動脈血流中斷后出現(xiàn)嚴(yán)重問題：Iliopoulos等[24]1987年報(bào)道了11例主髂動脈重建術(shù)并髂內(nèi)動脈結(jié)扎、低灌注、被隔絕、血栓形成的病例，其中髂內(nèi)動脈結(jié)扎的3例患者出現(xiàn)持續(xù)性同側(cè)臀肌跛行；其他8例雙側(cè)髂內(nèi)動脈缺血患者中，4例出現(xiàn)臀肌缺血、麻痹無力，2例直腸膀胱括約肌紊亂，3例結(jié)直腸缺血。最終5例死亡。而且一旦臀肌壞死出現(xiàn)，100%死亡。這些并發(fā)癥在主髂股旁路通暢情況下仍然出現(xiàn)。提示保持髂內(nèi)動脈血流灌注的重要性。Lose等[25]認(rèn)為主動脈-股動脈旁路術(shù)后臀肌及大腿缺血壞死現(xiàn)象雖然常有發(fā)生，但旁路通暢情況下，股動脈周圍側(cè)支循環(huán)破壞可能是缺血壞死最主要原因，強(qiáng)調(diào)了股動脈周圍側(cè)支循環(huán)保留的重要性。Alemany等[26]回顧性分析總結(jié)了該單位在1983—1986年間腹主動脈瘤開放手術(shù)資料，發(fā)現(xiàn)少量患者因髂內(nèi)動脈灌注不良導(dǎo)致結(jié)直腸和臀部并發(fā)癥甚至死亡，于是開始在1987—1989年的手術(shù)中重建髂內(nèi)動脈血流，結(jié)果減少了手術(shù)并發(fā)癥和病死率至少1%～3%。然而Ohshiro等[27]發(fā)現(xiàn)，左側(cè)下腹神經(jīng)叢的保留相較于髂內(nèi)動脈灌注來說，對性功能的維持更為重要?？傮w上，開放性腹主動脈瘤手術(shù)中，髂內(nèi)動脈受到干擾或阻斷后，雖有盆腔缺血等并發(fā)癥發(fā)生，但比之動脈瘤破裂的嚴(yán)重臨床后果，這些并發(fā)癥率尚能接受。

4 腹主動脈瘤EVAR中髂內(nèi)動脈阻斷或栓塞的后果

腹主動脈瘤EVAR術(shù)始于1990年，經(jīng)過早期10年左右的國際間傳播與經(jīng)驗(yàn)積累，對EVAR中髂內(nèi)動脈栓塞或血流阻斷的后果逐漸有了一批報(bào)道。在2000年初，多數(shù)報(bào)道認(rèn)為EVAR中阻斷或栓塞髂內(nèi)動脈無嚴(yán)重并發(fā)癥。Criado等[28]于2000年報(bào)道，38例髂內(nèi)動脈栓塞后約13%發(fā)生臀肌跛行，僅1例出現(xiàn)性功能障礙。沒有諸如結(jié)直腸和臀肌壞死、脊髓缺血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。其認(rèn)為只要分期阻斷雙髂內(nèi)動脈，不要深入阻斷髂內(nèi)分支，即可避免突然中止髂內(nèi)動脈供血，因而側(cè)支循環(huán)可以代償。同期Razavi等[29]也發(fā)現(xiàn)最常見的2個(gè)并發(fā)癥是臀肌缺血和性功能障礙，分別可以達(dá)到28%和12%。不常見的并發(fā)癥包括結(jié)腸缺血、髂腰神經(jīng)叢病變、膀胱直腸功能紊亂以及臀部會陰組織壞死。年齡與并發(fā)癥發(fā)生率有一定相關(guān)性但尚未達(dá)到顯著性差異。栓塞前經(jīng)過球囊髂動脈阻斷并采用經(jīng)直腸多普勒探頭檢測直腸上動脈血流的方法可以預(yù)測髂內(nèi)動脈栓塞是否引起盆腔缺血。而比較性價(jià)比，動脈瘤破裂的后果遠(yuǎn)較臀肌跛行與性功能障礙嚴(yán)重的多，因而髂內(nèi)動脈栓塞導(dǎo)致的代價(jià)是可以接受的。Lee等[30]于2001年報(bào)道，大約39%的髂內(nèi)動脈栓塞后出現(xiàn)臀肌跛行，之后均未恢復(fù)到術(shù)前活動基線水平。在對比了髂內(nèi)動脈經(jīng)腔內(nèi)栓塞和開放手術(shù)結(jié)扎的并發(fā)癥率之后發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)栓塞者并發(fā)癥率顯著高于開放手術(shù)結(jié)扎者。推測與開放手術(shù)后傷口及術(shù)野疼痛掩蓋了臀肌跛行癥狀有關(guān)。到了近年，有了更多大宗髂內(nèi)動脈栓塞的臨床研究結(jié)果。在單組病例報(bào)道中，Pavlidis等[31]于2012年發(fā)表了43例EVAR中髂內(nèi)動脈栓塞的病例資料報(bào)告，結(jié)果52.3%出現(xiàn)臀肌跛行，認(rèn)為維持盆腔血流通暢的措施必須實(shí)施。在綜合資料分析報(bào)告中，2015年Chitragari等[32]查閱了互聯(lián)網(wǎng)124篇涉及髂內(nèi)動脈阻斷或干擾其血流的文獻(xiàn)，包含各類患者394例。其中婦科相關(guān)病例占53.3%，血管外科相關(guān)病例占25.1%，創(chuàng)傷相關(guān)病例占4.1%。術(shù)后總的盆腔缺血癥狀發(fā)生率22.6%，包括臀肌跛行12.2%，臀部壞死4.8%，性功能障礙2.7%，脊髓缺血4%，結(jié)腸缺血2.5%，膀胱壞死0.8%。并發(fā)癥率數(shù)據(jù)顯示，＜48.5歲者少于48.5歲以上者；女性少于男性；婦科患者少于血管外科患者；結(jié)扎少于栓塞；近端干預(yù)少于遠(yuǎn)端干預(yù)。而單側(cè)或雙側(cè)干預(yù)組無明顯差異，栓塞材料種類對比也無差異。婦科手術(shù)組中，結(jié)扎后并發(fā)癥少于栓塞。血管外科患者中，雙側(cè)栓塞后的并發(fā)癥率遠(yuǎn)高于單側(cè)（83.3% vs.30.5%）。腫瘤手術(shù)患者中，近端干預(yù)的并發(fā)癥遠(yuǎn)少于遠(yuǎn)端干預(yù)者（25.5% vs.75.0%）。然而作者認(rèn)為這些資料仍是回顧性分析且數(shù)據(jù)尚少，更缺乏隨機(jī)對照研究的大宗資料，因而髂內(nèi)動脈干預(yù)后導(dǎo)致并發(fā)癥的真正危險(xiǎn)因素仍需進(jìn)一步探究。2017年Fariva等[33]報(bào)道了5 581例EVAR患者中，387例進(jìn)行了髂內(nèi)動脈栓塞。發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)動脈栓塞后缺血性結(jié)腸炎發(fā)生率為2.6%，而髂內(nèi)動脈維持通暢者僅有0.9%，差異顯著。

4.1 EVAR中栓塞單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈的結(jié)果

限于病例數(shù)量、病例選擇、栓塞方法不同的原因，一些報(bào)道顯示，僅栓塞單側(cè)髂內(nèi)動脈的結(jié)果與栓塞雙側(cè)相似。例如Veith團(tuán)隊(duì)[34]2001年報(bào)道，EVAR后單側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞導(dǎo)致12%出現(xiàn)臀肌跛行，雙側(cè)髂內(nèi)栓塞的數(shù)值是11%。兩組性功能障礙發(fā)生率分別是9%和13%。表明單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞所導(dǎo)致的后果無顯著性差異，總體后果也可接受。Rayt等[35]2008年報(bào)道了多中心634例髂內(nèi)動脈栓塞結(jié)果顯示，單側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞者發(fā)生臀肌跛行31%，雙側(cè)者35%，無顯著性差異；性功能障礙在栓塞單側(cè)髂內(nèi)動脈后為17%，雙側(cè)為24%，無顯著性差異。但多數(shù)學(xué)者仍持審慎態(tài)度。Schoder[1]2001年報(bào)道了EVAR中髂內(nèi)動脈栓塞46例，其中單側(cè)36例，雙側(cè)10例。兩組的臀肌跛行發(fā)生率分別為36.1%和80%，差異顯著。2016年Kouvelos等[36]總結(jié)分析了30個(gè)報(bào)道中1 468例髂內(nèi)動脈栓塞病例資料，30 d的臀肌跛行率為：雙側(cè)栓塞36.5%，單側(cè)27.2%，差異顯著。

4.2 EVAR中栓塞髂內(nèi)動脈近端和遠(yuǎn)端的結(jié)果

2000年Cynamon等[37]報(bào)道了髂內(nèi)動脈近端與分叉或分支內(nèi)栓塞的臨床結(jié)果的不同之處。他們發(fā)現(xiàn)，如果將彈簧圈置于髂內(nèi)動脈近端，約10%出現(xiàn)臀肌跛行。如果彈簧圈置于髂內(nèi)動脈分叉或分支內(nèi)，約55%出現(xiàn)臀肌跛行。2003年Kritpracha等[38]報(bào)道髂內(nèi)動脈近端栓塞僅有13%出現(xiàn)臀肌跛行；髂內(nèi)動脈遠(yuǎn)端栓塞可導(dǎo)致75%出現(xiàn)臀肌跛行。也有資料顯示，近端栓塞也不一定能更好地預(yù)防盆腔缺血。例如，2008年Farahmand等[39]的147例髂內(nèi)動脈栓塞的資料顯示，近端栓塞后，髂內(nèi)動脈遠(yuǎn)端可出現(xiàn)延伸至分支動脈的血栓，從而導(dǎo)致二級分支及側(cè)支循環(huán)阻斷，同樣會出現(xiàn)臀肌缺血癥狀。

4.3 EVAR中髂內(nèi)動脈致密栓塞與疏松栓塞的結(jié)果

Cynamon等[37]在早期的髂內(nèi)栓塞操作中，除了注意彈簧圈置放位置，也嘗試了疏松栓塞的方式，EVAR術(shù)后即時(shí)造影存在髂內(nèi)動脈正向血流者達(dá)41%，但并未增加2型內(nèi)漏的幾率。相反，F(xiàn)arahmand等[39]的報(bào)道中，該團(tuán)隊(duì)通常采用5～10只彈簧圈行致密栓塞，栓塞終止的指征是造影時(shí)髂內(nèi)動脈正向血流完全消失。他們598例EVAR中，147（24.6%）需要單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞，最終臀肌缺血達(dá)50.0%，新發(fā)性功能障礙19.6%?；貧w分析表明，臀肌缺血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是髂內(nèi)動脈栓塞。

4.4 EVAR中髂內(nèi)動脈栓塞材料的選擇

目前缺乏不同栓塞材料用于髂內(nèi)動脈的對照研究，臨床回顧性分析僅作為借鑒。Karch等[40]于2000年已經(jīng)注意到，用于髂內(nèi)動脈栓塞，彈簧圈比顆粒狀或可溶性物質(zhì)更好?？梢愿菀字梅庞邝膬?nèi)動脈近端而非遠(yuǎn)端或分支，甚至末梢，可減少對側(cè)支循環(huán)的干擾，減少遠(yuǎn)端組織的缺血。目前多數(shù)臨床報(bào)告以彈簧圈栓塞為主[28-38]。Warein等[41]2016年的多中心研究報(bào)告顯示，169例實(shí)施封堵子（plug）栓塞髂內(nèi)動脈，總的臀肌缺血率為24.3%。

4.5 EVAR中髂內(nèi)動脈栓塞與開口直接覆蓋的結(jié)果

2002年Wyers等[42]報(bào)道了204例EVAR中，33例需將覆膜支架延伸跨越髂內(nèi)動脈開口至髂外動脈。其中67%直接跨越，33%先栓塞髂內(nèi)動脈。兩組臀肌缺血分別為27%和45%。后者還出現(xiàn)了1例臀肌壞死和神經(jīng)壞死性病變。認(rèn)為只要術(shù)前仔細(xì)通過CT評估局部動脈解剖情況并小心選擇病例，高達(dá)67%的髂內(nèi)動脈可以不用栓塞而直接覆蓋即可。Farahmand等[39]的595例EVAR中，147例需阻斷髂內(nèi)動脈血流，其中75%的病例采用了栓塞髂內(nèi)動脈，25%直接覆蓋髂內(nèi)動脈開口。術(shù)后1個(gè)月，42%的栓塞者有臀肌跛行，未栓塞而覆蓋髂內(nèi)動脈開口者僅有8%。2011年P(guān)apazoglou等[43]報(bào)道了117例EVAR中，延長腿僅跨越髂內(nèi)動脈開口而不進(jìn)行髂內(nèi)動脈栓塞，平均觀察期超過34個(gè)月。發(fā)現(xiàn)臀肌壞死0.8%，臀肌跛行12.9%，二期干預(yù)16.3%，8.5%出現(xiàn)2型內(nèi)漏。作者認(rèn)為該方法安全有效，并發(fā)癥不高，再干預(yù)率可接受。2017年Kontopodis等[44]綜述了8個(gè)研究報(bào)告，284例EVAR中采用髂動脈延長支直接遮蓋髂內(nèi)動脈開口，255例先栓塞髂內(nèi)動脈再延長。兩者盆腔缺血并發(fā)癥率分別為6%和29%，差異顯著。而兩組間2型內(nèi)漏差別不大。

既然直接覆蓋髂內(nèi)動脈開口比栓塞髂內(nèi)動脈并發(fā)癥率低，為何還有如此多的栓塞病例？顯然實(shí)施栓塞者有出于擔(dān)心2型內(nèi)漏的考慮。

5 針對髂內(nèi)動脈栓塞進(jìn)行的盆腔血流動力學(xué)應(yīng)用研究

前述大批文獻(xiàn)資料已經(jīng)提示，阻斷髂內(nèi)動脈血流，將引起盆腔多種并發(fā)癥，即使致命的并發(fā)癥率并不高，許多報(bào)道[1,30,32,37]顯示臀肌跛行與男性患者性功能障礙發(fā)生率卻非常高。而之前多年實(shí)施的開放手術(shù)中髂內(nèi)動脈結(jié)扎臨床結(jié)果正相反，極低的并發(fā)癥率完全可以接受。是否栓塞導(dǎo)致了盆腔獨(dú)特的血流動力學(xué)改變？故而相關(guān)研究從最初的單純了解解剖形態(tài)進(jìn)入了盆腔血流動力學(xué)改變的觀察。Queral等[45]于1979年通過觀察研究主髂股動脈血管重建手術(shù)方式后得出結(jié)論，股深動脈的通暢對盆腔臟器血供，尤其是術(shù)后性功能的維持有重要意義。術(shù)前發(fā)現(xiàn)股深動脈狹窄達(dá)到50%者，術(shù)中髂內(nèi)動脈阻斷后，更有可能出現(xiàn)盆腔臟器缺血表現(xiàn)。Pierce等[46]1982年總結(jié)主-股動脈手術(shù)方式優(yōu)劣后指出，髂外動脈的盆腔側(cè)支是髂內(nèi)動脈結(jié)扎后的主要代償動脈，對維持盆腔臟器血供意義重大。Iliopoulos等[47]在1989年發(fā)表了非常有意義的盆腔血流動力學(xué)臨床試驗(yàn)結(jié)果。10例腹主動脈分叉人工血管置換術(shù)中，阻斷髂內(nèi)動脈并測定髂內(nèi)動脈阻斷點(diǎn)以遠(yuǎn)阻斷前后的最高收縮壓比值，并分別設(shè)置不同組合的阻斷情形，例如同側(cè)/對側(cè)髂內(nèi)動脈阻斷，同側(cè)髂內(nèi)和/或髂外動脈阻斷，單獨(dú)阻斷髂內(nèi)動脈等等。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，同側(cè)髂外動脈的阻斷對髂內(nèi)動脈反流壓的影響最大（圖3-4），總體上同側(cè)的側(cè)支循環(huán)對髂內(nèi)動脈血流的貢獻(xiàn)超過對側(cè)的交叉循環(huán)。Lin等[48]于2002年即在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，如果EVAR術(shù)中股動脈解剖完成后順帶做一個(gè)股深動脈成形術(shù)，有一定防止盆腔缺血的正面意義。

圖3 術(shù)中設(shè)置不同阻斷的組合測定阻斷前后壓力[47] A：主髂動脈瘤患者行主動脈轉(zhuǎn)流術(shù)后；B：主髂動脈閉塞患者行主動脈-雙側(cè)股動脈轉(zhuǎn)流術(shù)后Figure 3 Measurement of pressures before and after combinations of different occlusions[47] A: Patient with aortoiliac aneurysm undergoing aortic bypass procedure; B: Patient with aortoiliac occlusive disease undergoing aortobifemoral bypass procedure

圖4 不同阻斷模式對盆腔血流供應(yīng)的影響[47]Figure 4 Influences of different occlusion patterns on blood supply to the pelvic cavity[47]

6 導(dǎo)致盆腔缺血的危險(xiǎn)因素分析

Yano等[49]在2001年對盆腔缺血危險(xiǎn)因素進(jìn)行了理性總結(jié)。通過分析103例髂內(nèi)動脈栓塞的資料，探尋導(dǎo)致盆腔缺血的危險(xiǎn)因素。發(fā)現(xiàn)EVAR前造影過程中如果出現(xiàn)以下三種情形，表明有髂內(nèi)動脈栓塞后盆腔缺血可能，甚至有結(jié)腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：對側(cè)髂內(nèi)動脈開口超過70%狹窄、3支或更多支髂內(nèi)動脈分支未顯影、股動脈升支（與盆腔或臀部動脈的交通支）不充盈或有病變，就是說，動脈病變本身對結(jié)腸缺血的貢獻(xiàn)度要大于栓塞髂內(nèi)動脈的行為。Farahmand[39]的大宗髂內(nèi)動脈栓塞病例中，臀肌跛行出現(xiàn)率達(dá)50%，即使術(shù)后6個(gè)月，也仍有34%存在癥狀。其分析了長期臀肌跛行的各種因素，注意到患者年輕以及左心室功能減退是其危險(xiǎn)因素。年輕人更加易動，于是對臀肌跛行癥狀感受較明顯。老年人活動少，察覺臀肌跛行也較少。而經(jīng)計(jì)算，左心室功能減退者臀肌跛行發(fā)生率是正常者的4.5倍。顯而易見，因心臟射血減少后，如果同側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞，盆腔獲得的血液更少，更易出現(xiàn)缺血癥狀。有趣的是，糖尿病患者術(shù)后臀肌跛行較少。作者分析可能為該類患者本身活動多有受限，因而臀肌跛行癥狀感受不明顯。 還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)盆腔神經(jīng)叢對盆腔缺血也有貢獻(xiàn)。例如Flanigan等[50]1982年報(bào)道，通過保護(hù)神經(jīng)措施下分離動脈、重建盆腔血流，可使術(shù)前性功能障礙者中的30%重新獲得性功能。

6.1 結(jié)腸缺血的主要危險(xiǎn)因素

結(jié)腸缺血是EVAR后少見但危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。許多作者發(fā)現(xiàn)該并發(fā)癥與髂內(nèi)動脈血流阻斷的單一因素?zé)o關(guān)。Gerhart等[51]1994年報(bào)道了開放腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)后結(jié)腸缺血危險(xiǎn)因素分析結(jié)果。經(jīng)過篩選15個(gè)危險(xiǎn)因素后，發(fā)現(xiàn)破裂性腹主動脈瘤、凝血功能紊亂、手術(shù)中低血壓是3個(gè)最主要的危險(xiǎn)因素，出現(xiàn)1個(gè)時(shí)結(jié)腸缺血發(fā)生可能性為10%，出現(xiàn)2個(gè)時(shí)達(dá)50%，3個(gè)都出現(xiàn)時(shí)超過90%的可能性出現(xiàn)結(jié)腸缺血并發(fā)癥。2001年Dadian等[52]報(bào)道了278例EVAR資料，其中109例進(jìn)行了單側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞，13例進(jìn)行了雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞。結(jié)腸缺血發(fā)生8例（2.9%），其中3例死亡，且發(fā)現(xiàn)廣泛微血栓證據(jù)（結(jié)腸、皮下、腎臟、小腸、下肢）；而僅1例發(fā)生于單側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞，無雙側(cè)栓塞者。其余121例無論單側(cè)還是雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞者，均無結(jié)腸缺血發(fā)生，認(rèn)為EVAR后結(jié)腸缺血與髂內(nèi)動脈干預(yù)無關(guān)，微血栓是結(jié)腸缺血的主要原因。2008年Becquemin等[53]總結(jié)了1 174例腎下腹主動脈瘤手術(shù)資料，其中開放手術(shù)682例，EVAR 492例?？偟慕Y(jié)腸缺血發(fā)生率2.9%，1月內(nèi)病死率達(dá)53%。術(shù)后2年，結(jié)腸缺血組存活率為35%，非缺血組86%。經(jīng)分析，腹主動脈瘤破裂、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)前血肌酐＞ 200 mol/L為結(jié)腸缺血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。開放或腔內(nèi)的手術(shù)方式區(qū)別未造成結(jié)腸缺血發(fā)生率的顯著性差異。2004年，Zhang等[54]報(bào)道的702例EVAR中，10例出現(xiàn)結(jié)腸缺血，其中并存小腸缺血6例?？傮w發(fā)生率與開放手術(shù)相似，但并存6例小腸缺血者中，腹主動脈瘤頸部并存附壁血栓者5例，而6例患者全部未能存活。病理檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸節(jié)段性、跳躍性、補(bǔ)片性缺血灶，提示微栓塞可能是導(dǎo)致腸道缺血壞死的主因。2010年Adovasio等[55]報(bào)道了類似的結(jié)果。255例EVAR資料中，6例（2.4%）出現(xiàn)結(jié)腸缺血壞死，發(fā)現(xiàn)其中3例是由微栓引起。然而也有顯示髂內(nèi)動脈栓塞的確與結(jié)腸缺血相關(guān)。2017年Farivar等[33]調(diào)閱了美國國家外科質(zhì)量提高計(jì)劃項(xiàng)目中5 881例EVAR資料，其中6.6%（387例）同時(shí)進(jìn)行了髂內(nèi)動脈栓塞，術(shù)后結(jié)腸缺血2.6%，未栓塞組0.9%；統(tǒng)計(jì)顯示髂內(nèi)動脈栓塞是導(dǎo)致結(jié)腸缺血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其增加了結(jié)腸缺血率與術(shù)后腎功能減退需透析的幾率，提示EVAR中應(yīng)該盡量保持髂內(nèi)動脈通暢。Lee[30]曾指出，休克、使用血管收縮藥物、動脈硬化閉塞才是真正導(dǎo)致結(jié)腸缺血壞死的元兇。亦有如Becquemin的分析，腹主動脈瘤破裂、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)前血肌酐＞ 200 mol/L為結(jié)腸缺血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。開放或腔內(nèi)手術(shù)方式的區(qū)別未造成結(jié)腸缺血發(fā)生率的顯著性差異[53]。由上可知，術(shù)中對血栓形成的預(yù)防是十分重要的措施。

7 結(jié) 論

綜上所述，人體的盆腔血液供應(yīng)是一套復(fù)雜的系統(tǒng)，其中一條甚至多條通路受阻對盆腔臟器組織血供影響并不很大。例如，婦科大出血、骨盆骨折廣泛出血、盆腔晚期腫瘤廣泛切除等情形，結(jié)扎單側(cè)髂內(nèi)動脈甚至同時(shí)結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動脈也并沒有造成盆腔臟器組織缺血的高發(fā)。相反，一些影響全身性或區(qū)域性的病理因素的存在，再合并髂內(nèi)動脈血流通道的阻斷，可能才是更加致命的情形。例如，同樣是結(jié)扎髂內(nèi)動脈，如果這個(gè)措施出現(xiàn)在腹主動脈瘤等血管外科手術(shù)中，可能造成的盆腔臟器組織缺血并發(fā)癥的發(fā)生率遠(yuǎn)高于前述非血管病的情形。原因可能在于，除了腹主動脈、髂動脈存在的靶血管病變，血管外科患者往往有高齡、廣泛動脈硬化以及臟器功能呈邊緣狀態(tài)的情形。似乎不合情理的是近年廣泛開展的微創(chuàng)手術(shù)，以EVAR為代表，居然在簡單的栓塞髂內(nèi)動脈后導(dǎo)致了比傳統(tǒng)開放巨創(chuàng)手術(shù)更多的盆腔缺血并發(fā)癥。這似乎是一個(gè)悖論，然而廣泛分析近年各地的報(bào)道后可知，微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)在極大縮小了手術(shù)切口、極大減小了手術(shù)創(chuàng)傷的同時(shí)，更多的是減少了患者的痛苦。EVAR經(jīng)過多年的實(shí)踐與傳播，已經(jīng)深入人心，對其微創(chuàng)結(jié)果又賦予了極高的期望值。另外，許多難以承受手術(shù)的情形，比如伴隨嚴(yán)重動脈硬化狹窄、心肺腎功能差、病情復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，往往采用微創(chuàng)的EVAR技術(shù)進(jìn)行治療。而此時(shí)盆腔臟器血液供應(yīng)原本處于邊緣狀態(tài)甚至惡化狀態(tài)，如果疊加一個(gè)髂內(nèi)動脈栓塞的情形，極有可能誘發(fā)或加重盆腔缺血表現(xiàn)，或?qū)㈦[性缺血變?yōu)轱@性缺血。因此，即使非血管性盆腔手術(shù)至今仍在“毫無顧忌”地采用髂內(nèi)動脈結(jié)扎或栓塞技術(shù)，針對腹主動脈和髂動脈病變的血管外科患者，無論是開放還是腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)，都應(yīng)盡量保持髂內(nèi)動脈通暢，即使在某些條件下必須栓塞髂內(nèi)動脈，也應(yīng)盡量做到以下措施：術(shù)前盡量改善患者基本情況；術(shù)前詳細(xì)CTA評估髂內(nèi)動脈各分支以及擬栓塞側(cè)的髂股動脈分支；盡量避免雙側(cè)阻斷髂內(nèi)動脈；盡量采用彈簧圈、栓塞子栓塞，而不是其他顆?；蛞后w物質(zhì)；盡量栓塞髂內(nèi)動脈主干近端；盡量不栓塞髂內(nèi)動脈，可將彈簧圈置于髂總動脈內(nèi)的髂內(nèi)動脈開口處；盡量保留髂股動脈的側(cè)支動脈，如旋髂內(nèi)外側(cè)動脈，推薦穿刺完成EVAR操作；如股總、股淺動脈硬化嚴(yán)重，尤其是股深動脈開口狹窄，盡量做股深動脈成形術(shù)；術(shù)中肝素化；術(shù)中注意防止持續(xù)性低血壓；術(shù)后常規(guī)采用抗凝抗血小板措施；術(shù)后常規(guī)使用血管活性藥物。

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