楊 磊，王林海，鄒治木，聶彩霞，尹思敏#

(1.大理市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，云南 大理 671000； 2.十堰市人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 十堰 442000)

臨床藥師參與老年癌性疼痛患者規(guī)范化治療的藥學(xué)實(shí)踐

楊 磊1*，王林海2，鄒治木1，聶彩霞1，尹思敏1#

(1.大理市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，云南 大理 671000； 2.十堰市人民醫(yī)院藥學(xué)部，湖北 十堰 442000)

目的：探討臨床藥師在老年癌性疼痛患者規(guī)范化治療中的作用。方法：臨床藥師參與1例老年晚期胃癌患者癌性疼痛的規(guī)范化治療，協(xié)助醫(yī)師完善患者個(gè)體化治療方案，并指導(dǎo)合理用藥。結(jié)果及結(jié)論：臨床藥師積極發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂和優(yōu)化了治療方案，提高了患者治療依從性及治療效果，保證了臨床合理用藥。

臨床藥師； 老年患者； 癌性疼痛規(guī)范化治療； 合理用藥

疼痛是中、晚期腫瘤患者最常見癥狀，會(huì)從心理、生理、精神及社會(huì)等方面降低患者的生活質(zhì)量[1]。應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥已成為惡性腫瘤治療中的重要內(nèi)容，針對(duì)特殊人群選擇合理的鎮(zhèn)痛藥，對(duì)有效控制疼痛、改善患者預(yù)后具有重要意義。十堰市人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“該院”)開展了“癌性疼痛規(guī)范化示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)，現(xiàn)分析臨床藥師在老年癌性疼痛患者規(guī)范化治療中的作用，為臨床合理用藥提供參考。

1 病例資料

某男性患者，65歲，身高171 cm，體質(zhì)量52 kg，體表面積1.56 m2。1年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛不適，后出現(xiàn)進(jìn)食哽噎感，于2014年10月11日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。胃鏡及活體檢查：(賁門)腺癌；食管鋇餐檢查：賁門癌侵犯食管下段；CT檢查：賁門及胃小彎惡性腫瘤并肝胃間隙、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。于2014年10月22日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行根治性胃切除術(shù)，術(shù)后病理檢查：(胃)低分化腺癌(含印戒細(xì)胞癌成分)，腫瘤大小約4 cm×3 cm×2 cm，侵及胃壁全層，神經(jīng)及脈管見腫瘤侵犯，手術(shù)切緣及大網(wǎng)膜未見腫瘤累及，小彎側(cè)淋巴結(jié)(2/7枚)見腫瘤轉(zhuǎn)移，大彎側(cè)淋巴結(jié)(0/3枚)未見腫瘤轉(zhuǎn)移，小彎及大彎側(cè)均可見癌結(jié)節(jié)1枚。分別于2014年12月24日、2015年1月15日、2015年2月5日、2015年3月1日及2015年3月22日共行FOLFOX方案(氟尿嘧啶注射液750 mg、第1—5日+注射用亞葉酸鈣300 mg、第1—5日+奧沙利鉑注射液150 mg、第1日)化療5個(gè)周期。近15 d前，患者出現(xiàn)腹部隱痛，陣發(fā)性發(fā)作，解大便后可減輕，伴有惡心、嘔吐及腹脹，無腹瀉，無肛門排便、排氣停止，無頭暈、頭痛，無心悸、胸悶等不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為不完全性腸梗阻，給予對(duì)癥處理后癥狀稍減輕。為求進(jìn)一步診治，于2015年5月27日入住該院腫瘤科?；颊呒韧泄谛牟〔∈范嗄?，于2012年行冠狀動(dòng)脈造影支架植入術(shù)，平素堅(jiān)持冠心病二級(jí)預(yù)防治療(琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg、口服、1日1次；阿司匹林腸溶片100 mg、口服、1日1次；單硝酸異山梨酯片20 mg、口服、1日3次)；有高血壓病病史多年，血壓(收縮壓/舒張壓)最高160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；有多發(fā)肝囊腫病史；有多發(fā)雙腎囊腫病史；否認(rèn)糖尿病、肝炎、腎病、結(jié)核病史；否認(rèn)食物及藥物過敏史。入院診斷：(1)胃癌術(shù)后化療后；(2)不完全性腸梗阻；(3)冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后；(4)高血壓病2級(jí)(高危組)。入院體格檢查：體溫36.5 ℃、脈搏74次/min、呼吸20次/min、血壓120/70 mm Hg，數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale，NRS)評(píng)分2分，美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(eastern cooperative oncology group，ECOG)分級(jí)1級(jí)；淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，心肺聽診無異常；腹部平坦，上腹部輕壓痛，無反跳痛，未捫及包塊，肝右肋下未捫及，脾左肋下未捫及，墨菲征(-)，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音正常；雙下肢無水腫。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.98×109/L、中性粒細(xì)胞百分比67.8%、血小板計(jì)數(shù)126×109/L、血紅蛋白126 g/L。肝腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、糞常規(guī)無明顯異常。心電圖檢查：竇性心動(dòng)過緩。癌胚抗原:277.500 ng/ml。其余指標(biāo)無明顯異常。

2 主要治療經(jīng)過及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

5月27—29日，給予患者注射用泮托拉唑鈉抑酸護(hù)胃、參芪扶正注射液增強(qiáng)免疫功能等對(duì)癥治療?；颊吒雇淳徑猓琋RS評(píng)分1分，于5月29日在彩超下行雙側(cè)腎囊腫穿刺抽液；5月31日，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)無明顯異常。6月1日，給予替吉奧膠囊60 mg、1日2次、口服，單藥化療。6月3日(化療第3日)，患者訴腹痛較前稍加劇，NRS評(píng)分2分，調(diào)整替吉奧膠囊劑量為40 mg、1日2次、口服。6月6日，患者訴夜間感腹部疼痛明顯，給予鹽酸羥考酮緩釋片10 mg、口服，后出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘，無腹脹、腹瀉，無心悸、胸悶等不適，NRS評(píng)分4分。故停用替吉奧膠囊，給予鹽酸甲氧氯普胺片和泮托拉唑鈉腸溶片口服，自備石蠟油潤(rùn)腸治療，加用六味安消膠囊、枯草二聯(lián)活菌散促消化調(diào)節(jié)腸道菌群治療。6月8日，患者便秘癥狀緩解，排黃色稀糊狀便，食欲較前明顯減退，精神、睡眠欠佳，小便正常；NRS評(píng)分4分，ECOG分級(jí)1級(jí)。6月9日，患者仍間斷下腹部疼痛，夜間明顯，NRS評(píng)分6分，伴有上腹脹，給予雙氯芬酸鈉緩釋片鎮(zhèn)痛，疼痛有所減輕，無惡心、嘔吐。6月10日，臨床醫(yī)師采納臨床藥師建議，停用雙氯芬酸鈉緩釋片，將鎮(zhèn)痛方案調(diào)整為鹽酸羥考酮緩釋片10 mg、口服、每12 h給藥1次，期間患者出現(xiàn)2次爆發(fā)痛，必要時(shí)給予硫酸嗎啡片5 mg、口服，NRS評(píng)分4分。由于患者對(duì)疼痛控制不滿意，臨床醫(yī)師于6月11日增加阿片類藥物劑量，給予鹽酸羥考酮緩釋片15 mg、口服、每12 h給藥1次，聯(lián)合應(yīng)用枸櫞酸芬太尼透皮貼4.2 mg、每72 h給藥1次、外用；期間患者出現(xiàn)1次爆發(fā)痛，必要時(shí)給予硫酸嗎啡片5 mg、口服，NRS評(píng)分3分。臨床藥師建議該患者單用長(zhǎng)效阿片類藥物鹽酸羥考酮緩釋片控制疼痛為宜，臨床醫(yī)師采納建議，6月12日給予鹽酸羥考酮緩釋片20 mg、口服、每12 h給藥1次。針對(duì)患者病情，臨床藥師建議給予鹽酸羥考酮緩釋片塞肛治療，臨床醫(yī)師采納建議，調(diào)整給藥途徑為直腸給藥，患者疼痛控制尚可，NRS評(píng)分2分，期間未出現(xiàn)爆發(fā)痛，患者精神、飲食、睡眠有所改善，繼續(xù)給予替吉奧膠囊60 mg、口服、1日2次。6月16日，減少阿片類藥物10%～25%的劑量，給予鹽酸羥考酮緩釋片15 mg、每12 h給藥1次、塞肛，NRS評(píng)分2分。6月19日繼續(xù)減少阿片類藥物10%～25%的劑量至維持劑量，給予鹽酸羥考酮緩釋片10 mg、每12 h給藥1次、塞肛，NRS評(píng)分2分，ECOG分級(jí)1級(jí)，患者對(duì)疼痛控制滿意，精神、飲食、睡眠尚可，順利完成本周期化療。

3 討論

3.1老年患者癌性疼痛治療藥物的合理應(yīng)用

6月6日，患者出現(xiàn)中度疼痛(NRS評(píng)分4分)，給予鹽酸羥考酮緩釋片10 mg、口服，后出現(xiàn)惡心、嘔吐，故給予鹽酸托烷司瓊注射液和鹽酸甲氧氯普胺片止吐。鹽酸托烷司瓊注射液為5-羥色胺3受體拮抗劑，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用會(huì)出現(xiàn)便秘、腹脹的不良反應(yīng)[2]。臨床藥師考慮該患者胃腸動(dòng)力差，伴有不完全性腸梗阻，需要改善胃腸動(dòng)力，建議停用鹽酸托烷司瓊注射液，將止吐方案調(diào)整為單用鹽酸甲氧氯普胺片，并給予泮托拉唑鈉抑酸護(hù)胃治療。臨床醫(yī)師采納臨床藥師建議。

鹽酸羥考酮緩釋片為阿片類藥物，用藥前，臨床藥師進(jìn)行宣教：該藥為雙相釋放、雙相吸收，總劑量的即釋成分和控釋成分分別占總劑量的38%和62%，具有快速起效、平穩(wěn)鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)(起效時(shí)間為1 h，平穩(wěn)鎮(zhèn)痛時(shí)間可達(dá)12 h)；不但有鎮(zhèn)痛作用，還可改善患者煩躁、抑郁情緒；無毒性代謝產(chǎn)物，患者耐受性好；其為μ、κ 受體激動(dòng)劑，其等效鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1.5～2.0倍，口服生物利用度較高，便秘等不良反應(yīng)發(fā)生率低于硫酸嗎啡緩釋片，適用于老年患者[3-4]。該藥常見不良反應(yīng)為惡心、嘔吐，隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)，大多數(shù)患者能夠逐漸耐受。本調(diào)查中，患者不能耐受惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，故臨床醫(yī)師將鹽酸羥考酮緩釋片調(diào)整為雙氯芬酸鈉緩釋片，患者疼痛緩解，NRS評(píng)分2分，未見惡心、嘔吐。但臨床藥師結(jié)合患者具體情況分析認(rèn)為：(1)雙氯芬酸鈉緩釋片為選擇性環(huán)氧酶2抑制劑，通過抑制前列腺素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛、抗炎、解熱作用，但其可損傷胃腸道黏膜，有肝、腎毒性，老年患者應(yīng)用后發(fā)生消化道潰瘍出血、腎損傷、水鈉潴留及心功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較高，長(zhǎng)期用藥者的風(fēng)險(xiǎn)尤為明顯，不適宜長(zhǎng)期服用[5]。(2)老年患者基礎(chǔ)疾病多，器官功能差，藥物代謝和清除率改變，使得體內(nèi)藥物濃度增高、作用時(shí)間延長(zhǎng)，因此，應(yīng)避免使用激動(dòng)-拮抗劑如右丙氧芬、美沙酮。美沙酮半衰期長(zhǎng)、血藥濃度不穩(wěn)定，哌替啶代謝產(chǎn)物去甲哌替啶具有器官毒性作用，均不推薦用于老年癌性疼痛患者。(3)該患者為胃癌術(shù)后，胃腸道功能較差，且伴有不完全性腸梗阻，對(duì)藥物引起的胃腸道刺激較敏感；患者高齡，各器官功能下降，故應(yīng)用阿片類藥物后不良反應(yīng)較多，但針對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行預(yù)防和對(duì)癥處理后，患者可逐漸耐受。因此，針對(duì)藥物的劑量和劑型以及老年患者特殊的生理學(xué)及藥動(dòng)學(xué)特征，臨床藥師依據(jù)世界衛(wèi)生組織的《癌痛三階梯止痛原則》，建議首選鹽酸羥考酮緩釋片進(jìn)行規(guī)范化治療。同時(shí)建議從小劑量用起，緩慢加量，起始劑量一般為成人常用量的50%～75%，按25%的幅度增加直至達(dá)到“3-3-3”標(biāo)準(zhǔn)(即疼痛強(qiáng)度<3，最好達(dá)到0；24 h爆發(fā)痛次數(shù)<3；需要解救藥物次數(shù)<3)，滴定達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度的過程最好在3 d內(nèi)完成。臨床醫(yī)師采納建議，用藥后，患者對(duì)疼痛控制基本滿意。

3.2阿片類藥物給藥途徑的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

本調(diào)查中，該患者分別應(yīng)用枸櫞酸芬太尼透皮貼劑外用、鹽酸羥考酮緩釋片口服及塞肛治療。其中，枸櫞酸芬太尼透皮貼劑為緩控釋劑型，適用于嚴(yán)重胃腸道不良反應(yīng)的患者，如患者為不穩(wěn)定性癌性疼痛，需要時(shí)常調(diào)整用藥時(shí)則不建議應(yīng)用[6]。鹽酸羥考酮緩釋片多以口服為主，但易發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹、便秘等不良反應(yīng)，部分患者難以耐受。調(diào)查結(jié)果顯示，放化療合并胃腸道反應(yīng)、食道梗阻、胃腸道梗阻以及意識(shí)障礙的患者，口服給藥明顯受限[7]。故臨床藥師針對(duì)患者病情，建議給予鹽酸羥考酮緩釋片塞肛治療。直腸給藥后，該藥可通過直腸的中下靜脈、髂靜脈繞過肝靜脈直接進(jìn)入體循環(huán)，具有見效快、減輕肝損傷、快速升高血藥濃度等優(yōu)勢(shì)，鎮(zhèn)痛作用較好[8-9]。研究結(jié)果顯示，鹽酸羥考酮緩釋片直腸給藥治療中、重度癌性疼痛的效果較好，與口服給藥的生物利用度及半衰期無顯著差異，且惡心、嘔吐、便秘和嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率低[8,10]。臨床醫(yī)師采納臨床藥師的建議，調(diào)整給藥途徑為直腸給藥。

3.3長(zhǎng)效阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

依據(jù)《癌痛規(guī)范化治療與臨床實(shí)踐》，如患者疼痛控制不佳或不良反應(yīng)持續(xù)存在，可考慮從一種阿片類藥物更換為另一種阿片類藥物，但同時(shí)應(yīng)用2種低效或高效阿片類藥物無益處[11]，不僅較難控制疼痛，還可增加不良反應(yīng)發(fā)生概率。故臨床藥師建議該患者選用單藥長(zhǎng)效阿片類藥物鹽酸羥考酮緩釋片控制疼痛為宜，臨床醫(yī)師采納建議。

3.4關(guān)于鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

(1)及時(shí)溝通。臨床藥師在協(xié)助管床期間增加查房巡視次數(shù)，進(jìn)行疼痛NRS評(píng)分(疼痛NRS評(píng)分應(yīng)控制在2分)并及時(shí)反饋給醫(yī)師；主動(dòng)與患者交流用藥情況與疼痛控制情況，并囑護(hù)理人員和家屬加強(qiáng)對(duì)患者生命體征的監(jiān)測(cè)。(2)針對(duì)用藥及不良反應(yīng)進(jìn)行宣教。根據(jù)NRS評(píng)分并結(jié)合老年患者特點(diǎn)，對(duì)治療藥物的選擇給出合理化建議，如鹽酸羥考酮緩釋片塞肛只適合小劑量，且給藥前需排便，并做好肛門清潔；給患者講解阿片類藥物常見不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制、防治方法及處理措施，消除患者顧慮，提高治療依從性；一旦發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，及早對(duì)癥處理(如番瀉葉浸泡沖服并配以蜂蜜或麻仁丸軟化糞便，改善便秘)，避免加重患者病情[12-13]。(3)其他宣教。治療期間囑患者多飲水，多攝取含纖維素豐富的食物，并鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)促進(jìn)排便。

綜上所述，臨床藥師通過分析1例老年患者癌性疼痛規(guī)范化治療藥物的合理性，提出相關(guān)建議，實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，發(fā)揮了自身的作用。癌性疼痛規(guī)范化治療需要多學(xué)科協(xié)作為其提供綜合和必要的治療參考[14]。藥學(xué)服務(wù)在創(chuàng)建“癌性疼痛規(guī)范化示范病房”活動(dòng)中起著至關(guān)重要的作用，進(jìn)一步體現(xiàn)了“腫瘤醫(yī)療個(gè)體化”及“多學(xué)科協(xié)作”的理念[15]。在創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化示范病房”后，臨床藥師運(yùn)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，積極參與查房、會(huì)診，加強(qiáng)與醫(yī)師、護(hù)士的溝通與交流，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂和優(yōu)化了治療方案，提高了患者的治療依從性及治療效果，促進(jìn)了臨床合理用藥。

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PharmaceuticalPracticeofStandardizedTreatmentonCancerPaininElderlyPatientsbyClinicalPharmacists

YANG Lei1, WANG Linhai2, ZOU Zhimu1, NIE Caixia1,YIN Simin1

(1.Dept.of Pharmacy, Dali the First People’s Hospital, Yunnan Dali 671000, China; 2.Dept.of Pharmacy, Shiyan People’s Hospital, Hubei Shiyan 442000, China)

OBJECTIVE: To probe into the effect of clinical pharmacists in standardized treatment of cancer pain in elderly patients. METHODS: Clinical pharmacists took participation in one case of standardized treatment on cancer pain in elderly patients with terminal gastric cancer, gave assistance to clinicians in the perfection of individualized therapeutic regimen, and gave guidance to rational medication. RESULTS&CONCLUSIONS: Clinical pharmacists have given active play to self-advantages, given assistance to clinicians in the formulating and perfection of therapeutic regimen, promoted the treatment compliance and efficacy of patients, so as to improve clinical rational drug application.

Clinical pharmacists; Elderly patients; Standardized treatment on cancer pain; Rational medication

R969.3

A

1672-2124(2017)09-1275-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.09.043

*主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail:yanglei851005@163.com

#通信作者：主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail:DLysmysm@126.com

2017-01-20)