聶喜林 葛明華

甲狀旁腺惡性腫瘤4例分析

聶喜林 葛明華

甲狀旁腺惡性腫瘤是一種罕見(jiàn)的惡性腫瘤，病因不明。臨床醫(yī)師對(duì)這種疾病缺乏認(rèn)識(shí)，容易造成誤診誤治。本文通過(guò)回顧性分析本院收治的甲狀旁腺惡性腫瘤病例，對(duì)甲狀旁腺惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷及治療等內(nèi)容作一探討。

甲狀旁腺惡性腫瘤 降鈣素 癌胚抗原 甲狀旁腺功能亢進(jìn)

甲狀旁腺惡性腫瘤是一種極為罕見(jiàn)的惡性腫瘤，約占所有惡性腫瘤的0.005%，占原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的0.5%～5%[1-2]。對(duì)于這種罕見(jiàn)腫瘤，早期的診斷及有效的治療至關(guān)重要[3]。甲狀旁腺惡性腫瘤病因未明，家族性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、多發(fā)性內(nèi)分泌瘤病1型及放射史會(huì)增加這種惡性腫瘤的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[4]。筆者對(duì)本院收治的4例甲狀旁腺惡性腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

例1 患者女性，39歲。因“全身酸痛1年，頸部腫塊8個(gè)月”于1999年1月20日入本院就診，體檢：左側(cè)頸部腫物，直徑約3cm，邊界清，活動(dòng)尚可，氣管稍右偏。入院后測(cè)甲狀旁腺素300.0ng/L，血鈣3.3mmol/L。術(shù)前B超檢查提示左側(cè)甲狀腺下極腫物，邊界清。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后全麻下行“左側(cè)甲狀旁腺腫瘤切除術(shù)+左側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)+左側(cè)的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)可。術(shù)后病理診斷：（左側(cè)）甲狀旁腺腺瘤，侵犯包膜，部分區(qū)域囊性變伴多核巨細(xì)胞反應(yīng)；病變符合惡性或低度惡性。術(shù)后全身酸痛癥狀明顯緩解，2012年9月15日復(fù)查甲狀旁腺素70.3ng/L，血鈣正常，影像學(xué)檢查未見(jiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，病例在進(jìn)一步隨訪過(guò)程中。

例2 患者男性，48歲。因“左側(cè)甲狀腺癌術(shù)后18個(gè)月，發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部腫物2個(gè)月”于2008年9月15日入本院就診?；颊?007年4月10日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院全麻下行“左側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)+右側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)+左側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)中病理檢查未能明確；術(shù)后病理診斷神經(jīng)內(nèi)分泌癌。術(shù)后患者定期復(fù)查，未行特殊抗腫瘤治療。患者入院2個(gè)月前發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部腫物，復(fù)查B超提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，入本院后借閱當(dāng)?shù)夭±砬衅?，本院病理科?huì)診提示：左側(cè)甲狀旁腺惡性腫瘤，侵犯左側(cè)甲狀腺。入院后測(cè)甲狀旁腺素610.0ng/L，血鈣3.0mol/L。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后，于9月24日全麻下行“右側(cè)改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”，術(shù)后病理診斷右側(cè)頸部及雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)內(nèi)見(jiàn)甲狀旁腺惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。術(shù)后3個(gè)月再次出現(xiàn)右側(cè)胸骨上窩結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，于2009年1月9日全麻下行“胸骨上窩腫物切除術(shù)+右側(cè)頸部淋巴結(jié)擇區(qū)清掃術(shù)”，術(shù)后病理診斷右側(cè)胸骨上窩內(nèi)結(jié)節(jié)可見(jiàn)甲狀旁腺惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。約4個(gè)月后，患者再次出現(xiàn)右側(cè)鎖骨上結(jié)節(jié)，并于5月8日全麻下行“右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)擇區(qū)清掃術(shù)”，術(shù)后病理診斷甲狀旁腺惡性腫瘤轉(zhuǎn)移。約5個(gè)月后患者再次出現(xiàn)胸骨上窩腫物，完善術(shù)前影像學(xué)檢查提示腫物與縱隔腫物相連，同時(shí)腫瘤與周圍血管關(guān)系密切。于10月28日行“胸骨劈開(kāi)術(shù)+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)+上縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)+人造血管修復(fù)+皮瓣修復(fù)”，術(shù)后患者出現(xiàn)呼吸困難，行氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)后病理診斷轉(zhuǎn)移性癌。術(shù)后患者定期復(fù)查，2010年5月5日影像學(xué)檢查提示未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，同時(shí)復(fù)查甲狀旁腺素72.1ng/L，血鈣正常。

例3 患者男性，72歲。因“發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)4年”于2013年9月24日入本院就診。患者入院前行B超檢查示左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，直徑約0.7cm，右側(cè)甲狀腺下后方結(jié)節(jié)，直徑約0.8cm，甲狀旁腺素 131.2ng/L，血鈣3.04mmol/L。完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，全麻下行“右側(cè)下極甲狀旁腺腫瘤切除術(shù)+右側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)+右側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)切除術(shù)后”，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后病理診斷（右）符合甲狀旁腺惡性腫瘤，分化較差，部分呈肉瘤樣化生，侵犯周圍纖維、脂肪組織及（右）甲狀腺，可見(jiàn)脈管瘤栓。術(shù)后甲狀旁腺素及血鈣恢復(fù)正常，全身不適癥狀明顯緩解。術(shù)后第13個(gè)月患者復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，當(dāng)時(shí)甲狀旁腺素1 414.2ng/L，并出現(xiàn)嚴(yán)重高鈣血癥，術(shù)后接受放化療等治療，腫瘤仍快速進(jìn)展，于術(shù)后第24個(gè)月死亡。

例4 患者女性，69歲。因“雙下肢疼痛2年余”于2014年1月13日入本院就診?；颊呷朐呵皽y(cè)甲狀旁腺素1 230.1ng/L，血鈣3.39mmol/L，術(shù)前B超檢查示左側(cè)甲狀腺下極背側(cè)結(jié)節(jié)，直徑約3.2cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部血流信號(hào)豐富?；颊呷朐和晟葡嚓P(guān)檢查，全麻下行“左側(cè)下極甲狀旁腺切除術(shù)+左側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)+左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后病理診斷（左）甲狀旁腺腫瘤伴局限包膜侵犯，瘤內(nèi)寬大纖維條索分割，并可見(jiàn)巨核細(xì)胞（形態(tài)符合甲狀旁腺惡性腫瘤），侵及（左）甲狀腺組織。術(shù)后患者定期復(fù)查，2014年8月24日影像學(xué)檢查未提示轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，同時(shí)復(fù)查甲狀旁腺素75.15ng/L，血鈣正常。

2 討論

甲狀旁腺惡性腫瘤是一種罕見(jiàn)的惡性腫瘤，在1909年首先被De Quervain報(bào)道。好發(fā)于40～55歲人群，無(wú)明顯性別傾向。約14%甲狀旁腺惡性腫瘤的患者可出現(xiàn)高鈣危象，約36%～52%的甲狀旁腺惡性腫瘤患者出現(xiàn)頸部可觸及的腫塊，而在良性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者中僅為5%[5]。在體檢方面，甲狀旁腺惡性腫瘤者可能表現(xiàn)出惡性腫瘤患者體質(zhì)上的變化，如體重減輕、極度疲乏、厭食及肌肉消耗等，惡性腫瘤非特異性表現(xiàn)快速出現(xiàn)及惡性腫瘤的快速進(jìn)展。在本研究中，所有甲狀旁腺惡性腫瘤患者均出現(xiàn)全身不適、疲乏等癥狀。

初診時(shí)如果沒(méi)有明顯腫瘤侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，甲狀旁腺惡性腫瘤在術(shù)中診斷較為困難，常規(guī)病理組織診斷更為困難。Schantz[6]描述了甲狀旁腺惡性腫瘤經(jīng)典的病理特征，并且被其他研究者所認(rèn)可[7]。這些特征包括小梁結(jié)構(gòu)、核分裂相、厚的纖維間隔、有絲分裂、包膜及血管侵犯。Clayman等[8]報(bào)道27例甲狀旁腺惡性腫瘤中約37%的患者存在纖維隔、有絲分裂及血管侵犯，而包膜侵犯占26%，小梁結(jié)構(gòu)及淋巴侵犯僅占11%。這說(shuō)明甲狀旁腺惡性腫瘤的經(jīng)典病理學(xué)特征并不總是出現(xiàn)，也不是惡性疾病的特異特征。部分病例，有時(shí)直到出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，甲狀旁腺惡性腫瘤仍未得到明確診斷。術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查很難鑒別腫瘤的性質(zhì)，因容易造成腫瘤播散，故術(shù)中部分切除活檢不被推薦。手術(shù)過(guò)程中甲狀旁腺惡性腫瘤病灶多表現(xiàn)為堅(jiān)硬腫塊，周圍包被灰白色纖維膜。且腫瘤同周圍結(jié)構(gòu)粘連較為常見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道最常見(jiàn)的侵犯部位為同側(cè)甲狀腺（89%）、帶狀?。?1%）、同側(cè)喉返神經(jīng)（26%）、食管（18%）、氣管（17%）[8]。如出現(xiàn)上述表現(xiàn)，應(yīng)考慮甲狀旁腺惡性腫瘤，應(yīng)積極行切除范圍較大的手術(shù)方式。本研究中，第2例患者，在外院行甲狀腺部分切除術(shù)后，術(shù)中冰凍及術(shù)后病理檢查均未能明確診斷，復(fù)發(fā)后在本院行病理科會(huì)診及術(shù)后常規(guī)病理檢測(cè)才得以確診。本院初次手術(shù)患者（第1、3及4例）均行同側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，同時(shí)周圍粘連結(jié)構(gòu)一并整塊切除（en bloc切除），術(shù)后長(zhǎng)期無(wú)病生存，高鈣血癥癥狀明顯緩解。

以往文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀旁腺惡性腫瘤5年及10年的總體生存率分別為76%～85%及49%～77%，近期報(bào)道存在較高的10年生存率，這可能與預(yù)防致死性高鈣血癥技術(shù)的進(jìn)步有關(guān)[9-10]?；颊咴\斷時(shí)即伴隨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及無(wú)功能甲狀旁腺惡性腫瘤預(yù)后較差[11]。在大多數(shù)長(zhǎng)期隨訪報(bào)道中，連同同側(cè)甲狀腺腺葉的en bloc切除術(shù)與僅行腫瘤切除術(shù)相比，顯著降低了局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，Sandelin等[12]的多因素分析報(bào)道了類似結(jié)果。本研究顯示，甲狀腺局部切除術(shù)患者術(shù)后經(jīng)歷多次復(fù)發(fā)及再次手術(shù)，預(yù)后較差，這進(jìn)一步證實(shí)可疑甲狀旁腺惡性腫瘤應(yīng)積極行包括同側(cè)甲狀腺腺葉、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)及粘連結(jié)構(gòu)的整塊切除手術(shù)，但初診時(shí)就為局部晚期患者，預(yù)后較差，如本研究中的第2例患者。

治療甲狀旁腺惡性腫瘤時(shí)，對(duì)于可切除的病灶或轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)治療仍是首選。對(duì)于復(fù)發(fā)的患者，在再次手術(shù)前需定位復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的部位，這類手術(shù)雖極可能為姑息性手術(shù)，但亦可長(zhǎng)期改善患者的癥狀，從而提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)于不可切除的病灶或轉(zhuǎn)移灶，放療或化療在姑息性治療中的效果有限[13]。本文第3例患者，術(shù)后第13個(gè)月出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，積極行放化療等抗腫瘤治療后腫瘤仍進(jìn)展，并于術(shù)后第24個(gè)月死亡。

綜上所述，在術(shù)前評(píng)估中出現(xiàn)嚴(yán)重的高鈣血癥以及出現(xiàn)甲狀旁腺素異常升高，特別是頸部有可觸及包塊，結(jié)合術(shù)中出現(xiàn)廣泛粘連等表現(xiàn)，應(yīng)懷疑甲狀旁腺惡性腫瘤。術(shù)前或術(shù)中懷疑甲狀旁腺惡性腫瘤患者，需行腫瘤連同同側(cè)甲狀腺腺葉的整塊切除術(shù)及同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，如存在粘連結(jié)構(gòu)，應(yīng)一并切除。如出現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，側(cè)頸部及上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大，須密切隨訪，如出現(xiàn)可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且評(píng)估為可切除病灶，應(yīng)積極行外科手術(shù)治療。

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2016-12-04）

（本文編輯：馬雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2016-2037

310022 杭州，浙江省腫瘤醫(yī)院頭頸外科

聶喜林，E-mail：niexl@zjcc.org.cn