解婷婷， 楊 宇， 王 爽， 馮加純， 張淑琴， 王 旭

臨床表現(xiàn)類(lèi)似僵人綜合征的肌萎縮側(cè)索硬化1例報(bào)告

解婷婷， 楊 宇， 王 爽， 馮加純， 張淑琴， 王 旭

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病(motor neuron disease,MND)是一種慢性進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害為突出表現(xiàn)。臨床上可有上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的不同組合。根據(jù)累及部位及典型臨床表現(xiàn)可分為肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)、進(jìn)行性肌萎縮(progressive muscular atrophy，PMA)、進(jìn)行性延髓麻痹(progressive bulbar palsy，PBP)、原發(fā)性側(cè)索硬化(primary lateral sclerosis，PLS)。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病也包括其他一些少見(jiàn)的變異型，如主要表現(xiàn)為局限于上肢或下肢的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的連枷臂、連枷腿。其中以上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元均有損害，表現(xiàn)為肌無(wú)力、肌萎縮、錐體束征的肌萎縮側(cè)索硬化最為常見(jiàn)。ALS發(fā)病年齡多在30～60歲之間，男性發(fā)病率約為女性的1.2～2.5倍，年發(fā)病率1.5/10萬(wàn)～2.7/10萬(wàn)，患病率約為2.7/10萬(wàn)～7.4/10萬(wàn)[1]。

肌萎縮側(cè)索硬化是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病經(jīng)典類(lèi)型，但某些早期ALS的患者臨床表現(xiàn)并不典型，這就為我們的臨床診斷帶來(lái)一定難度，近期我科收治1例臨床表現(xiàn)類(lèi)似僵人綜合征的ALS患者，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，60歲，因“四肢僵硬2 y余，言語(yǔ)不清、飲水嗆咳3 m余”于2017-3-8收入院。患者于2 y前無(wú)明顯誘因逐漸出現(xiàn)左下肢活動(dòng)不靈，自覺(jué)肢體發(fā)緊，有僵硬感，自足尖向近端發(fā)展，行走費(fèi)力，易摔倒，發(fā)病后曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。約1 y半前逐漸出現(xiàn)左上肢活動(dòng)不靈，同時(shí)自覺(jué)腹壁緊張。1 y前逐漸出現(xiàn)右下肢活動(dòng)不靈，在拐杖幫助下雙腿尚可行走，近期開(kāi)始逐漸出現(xiàn)右上肢活動(dòng)不靈，四肢臨床表現(xiàn)及性質(zhì)大致相同，雙下肢表現(xiàn)較重，癥狀進(jìn)行性加重，同時(shí)伴有發(fā)作性肢體疼痛，無(wú)明顯肌肉跳痛。患者3 m前逐漸出現(xiàn)言語(yǔ)不清、飲水嗆咳、吞咽困難。既往：高血壓病病史5 y余，血壓最高達(dá)180/120 mmHg，平日服用“替米沙坦”，血壓控制在150/100 mmHg左右；“冠心病”病史約7 y，未系統(tǒng)診治；否認(rèn)糖尿病病史；否認(rèn)吸煙史；機(jī)會(huì)性飲酒史，每次約2兩；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史；否認(rèn)輸血、獻(xiàn)血史；否認(rèn)瘧疾、結(jié)核等傳染病感染史及密切接觸史；否認(rèn)相關(guān)疾病家族遺傳病史。查體：血壓173/113 mmHg，心率76次/分。神清，構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔等大同圓，雙眼球各方向運(yùn)動(dòng)可，無(wú)眼震，雙側(cè)額紋、鼻唇溝等深對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，無(wú)舌肌萎縮及纖顫，聳肩有力，腹肌緊張，雙手呈現(xiàn)握拳狀，雙手骨間肌萎縮，雙上肢肌張力正常，雙下肢肌強(qiáng)直(熟睡時(shí)無(wú)減輕)，雙上肢腱反射對(duì)稱(chēng)正常引出，雙下肢腱反射未引出，雙側(cè)Chaddock征、Hoffmann征陽(yáng)性，無(wú)項(xiàng)強(qiáng)，余查體無(wú)法配合。輔助檢查：頸椎核磁(2016.4)示：頸胸段椎體骨質(zhì)增生，頸5-6、頸6-7椎間盤(pán)膨隆。肌電圖(2016.4)示：(1)雙下肢運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及波幅在正常范圍;(2)雙下肢被檢肌安靜狀態(tài)下可見(jiàn)少量自發(fā)電位，余未見(jiàn)明顯異常。肌電圖(2017.3)：(1)上、下肢運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度大致正常，CMAP波幅降低，F(xiàn)波未引出;(2)上、下肢肌神經(jīng)源性損害(胸鎖乳突肌、腹直肌患者不能配合檢查)。磁共振頭部平掃(2017.3)：腦內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死及缺血灶。腹部彩超(2017.3)：肝內(nèi)略強(qiáng)回聲，血管瘤可能性大。認(rèn)知量表(2017.3)：MMSE23分,MES19分,MOCA19分,ADL6分,HAMD13分，輕度抑郁,HAMA7分，可能有點(diǎn)焦慮。床頭常規(guī)心電圖檢查、風(fēng)濕免疫、ANA、ANCA、抗心磷脂抗體、腫瘤標(biāo)志物等相關(guān)檢查未見(jiàn)明顯異常?；颊呒凹覍倬芙^腰穿檢查。

2 討 論

該患者老年男性，慢性起病，具備上下神經(jīng)元損害的體征，無(wú)感覺(jué)障礙，肌電圖示上、下肢肌神經(jīng)源性損害，臨床診斷ALS。但患者肌張力增高突出，需與僵人綜合征鑒別。

ALS是成人運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病中最常見(jiàn)的形式。臨床可表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的肌肉萎縮、無(wú)力、球麻痹、直至呼吸肌受累而死亡，而感覺(jué)系統(tǒng)通常不受累。肌電圖通常表現(xiàn)為廣泛神經(jīng)源性損害[1](神經(jīng)源性損害一般指肌電圖檢測(cè)時(shí)出現(xiàn)寬時(shí)限、高波幅的運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位[2]，廣泛性損害一般指延髓、頸、胸、腰骶4個(gè)區(qū)域中有3個(gè)或以上區(qū)域發(fā)生病變即胸鎖乳突肌、面肌、舌肌神經(jīng)源性損傷往往提示延髓段病變；肱二頭肌、肱三頭肌、三角肌、第一骨間肌神經(jīng)源性損傷往往提示頸段病變；第6胸椎水平以下脊旁肌或腹直肌神經(jīng)源性損傷往往提示胸段受損；脛前肌神經(jīng)源性損傷及下肢H波反射異常提示骶段受累)[3]。肌電圖改變僅能提示下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，而上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害證據(jù)主要依賴(lài)臨床查體[4]。本病目前尚無(wú)有效治愈方法，現(xiàn)有使用Riluzole(利魯唑)通過(guò)早期治療推遲應(yīng)用呼吸機(jī)而延長(zhǎng)生存期[5]，但對(duì)患者的肌力和生活質(zhì)量沒(méi)有顯著改善。

根據(jù)2000年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷ALS必須符合以下3點(diǎn)：(1)臨床、電生理病理檢查顯示下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變的證據(jù);(2)臨床檢查顯示上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變的證據(jù);(3)病史或檢查顯示上述癥狀或體征在一個(gè)部位內(nèi)擴(kuò)展或者從一個(gè)部位擴(kuò)展到其他部位[6]。該患者與多數(shù)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病患者不同的是：(1)患者腹壁肌肉緊張較明顯，無(wú)明顯腹部疾病，原因不明，查找相關(guān)文獻(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)有報(bào)道ALS腹壁肌肉緊張，此為本病例的一個(gè)特殊點(diǎn);(2)患者發(fā)病順序并未按照雙上、下肢橫向發(fā)展。綜合分析患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，尤其是肌電圖相關(guān)檢查，考慮該患者體征較特殊，臨床診斷為ALS。

僵人綜合征(stiff-person syndrome，SPS；stiff-man syndrome，SMS)是一種罕見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病。該病以中軸和近端肢體肌肉強(qiáng)直和痙攣為主要表現(xiàn)，可表現(xiàn)為進(jìn)行性肌肉強(qiáng)直、發(fā)作性痛性肌肉痙攣，情感刺激和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下可誘發(fā)肌肉痙攣發(fā)作，有病例報(bào)道可有腹肌及四肢遠(yuǎn)端僵硬，手指呈握筆狀，伸展時(shí)疼痛明顯，手指不能完全伸直[7]，肌肉強(qiáng)直常于患者熟睡時(shí)減輕，可有雙側(cè)病理征陽(yáng)性[8]，血中抗谷氨酸脫羧酶(GAD)抗體滴度明顯升高[9]，肌電圖表現(xiàn)為安靜狀態(tài)下主動(dòng)肌和拮抗肌持續(xù)的運(yùn)動(dòng)單位電位活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)單位電位有正常的形態(tài)和放電頻率，沒(méi)有失神經(jīng)改變，睡眠、苯二氮卓類(lèi)藥物治療后均可減少運(yùn)動(dòng)電位的放電和肌肉的強(qiáng)直痙攣。本病目前尚無(wú)有效治愈方法，臨床上給予氯硝安定聯(lián)合巴氯芬可有效緩解癥狀[10]，對(duì)于GAD抗體陽(yáng)性患者，免疫調(diào)節(jié)治療是最主要治療方法[11]。根據(jù)現(xiàn)常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)軸性和四肢肌肉僵硬;(2)噪音、情緒壓力、觸覺(jué)刺激后的肌肉痛性痙攣;(3)主動(dòng)肌和拮抗肌出現(xiàn)CMUA;(4)排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的肌肉僵硬;(5)采用 Western blot 或放免方法測(cè)定血清中 GAD 抗體陽(yáng)性;(6)苯二氮卓類(lèi)藥物有效[12]。患者雖有軸性和四肢肌強(qiáng)直，但以下幾方面不支持SMS診斷：(1)該病好發(fā)于20～50歲的女性，而該患者為老年男性;(2)患者在情感以及觸覺(jué)刺激后無(wú)明顯肌肉痛性痙攣，熟睡時(shí)肌強(qiáng)直無(wú)減輕;(3)患者入院后給予巴氯酚以及妙納，并未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn);(4)肌電圖提示雙下肢被檢肌安靜狀態(tài)下可見(jiàn)少量自發(fā)電位，針刺及聲響刺激后無(wú)持續(xù)的運(yùn)動(dòng)單位電位活動(dòng)，肌電圖不支持該診斷。綜上，排除SMS。

ALS及SMS二者病因不同，且均是臨床上少見(jiàn)病例，尤其是SMS，發(fā)病率較低，二者在臨床上都有各自相對(duì)典型的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果，一般通過(guò)病史、癥狀及體征可鑒別這兩種疾病，但在某些情況下，患者臨床表現(xiàn)不能將二者區(qū)分，給醫(yī)生在臨床診斷和治療上帶來(lái)一定困難，這就需借助相關(guān)輔助檢查(GAD抗體、肌電圖)，或是經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用藥物(如苯二氮卓類(lèi)藥物，如地西泮以及巴氯芬)加以鑒別。有研究指出，雖然苯二氮卓類(lèi)藥物效果確切，但由于藥物耐受性，通常需要逐漸增加劑量才能有效緩解癥狀，同時(shí)易產(chǎn)生嗜睡、言語(yǔ)不清、共濟(jì)失調(diào)等不良反應(yīng)[13]。因此，肌電圖在臨床上發(fā)揮重要作用，檢查操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)患者傷害相對(duì)較小，診斷意義明確，可幫助排除其他疾病。某些早期患者肌電圖改變可能不明確，則需要定期隨診。有研究指出，有些患者早期未能達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，而耽誤最佳治療時(shí)機(jī)，當(dāng)患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，至少有40%的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元已經(jīng)丟失[14]，可以認(rèn)為出現(xiàn)廣泛神經(jīng)源性損害時(shí)已不是病程早期階段。同時(shí)，肌電圖也可以幫助判斷預(yù)后。因此，在肌電圖臨床應(yīng)用工作中，一定要注意緊密結(jié)合臨床，才能發(fā)揮其重要意義，這也需要我們將肌電圖檢查進(jìn)一步推進(jìn)，解決更多臨床診治問(wèn)題。

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2017-06-16；

2017-07-29

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學(xué)中心，吉林 長(zhǎng)春 130021)

王 旭，E-mail：sunny.uu@163.com

1003-2754(2017)08-0745-02

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