王發(fā)紅 劉錫杰 夏勝海

?

淺談如何做好失血性休克的法醫(yī)學(xué)臨床研判

王發(fā)紅1劉錫杰2夏勝海3

1.泉州市公安局泉港分局刑偵大隊(duì) 2.泉州市檢察院技術(shù)處 3.福建省公安廳刑事技術(shù)總隊(duì)

失血性休克是人身傷害案件中常見(jiàn)的損傷，在法醫(yī)檢驗(yàn)鑒定時(shí)，不但要判斷外傷后患者是否存在休克，而且還要正確判斷休克的程度。因休克的發(fā)生、發(fā)展變化復(fù)雜多樣，臨床過(guò)程千差萬(wàn)別，休克的各個(gè)階段之間又沒(méi)有明顯的界限，使得臨床法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)會(huì)出現(xiàn)許多分歧，因此，弄清休克的發(fā)生機(jī)理及病理生理過(guò)程、診斷與分度標(biāo)準(zhǔn)、臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)、糾正休克治療等問(wèn)題，對(duì)做好失血性休克的法醫(yī)學(xué)臨床研判工作尤為重要。

失血性休克 法醫(yī)臨床學(xué) 損傷程度鑒定

休克（shock）是機(jī)體在受到各種有害因子侵襲時(shí)所發(fā)生的以組織器官有效循環(huán)血量急劇降低為血流動(dòng)力學(xué)特征，組織缺氧為本質(zhì)，并導(dǎo)致各重要器官機(jī)能紊亂和結(jié)構(gòu)損害的復(fù)雜的全身性病理過(guò)程。這里只討論在臨床法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中常見(jiàn)的失血性休克。

臨床法醫(yī)學(xué)鑒定人不但要判斷外傷后患者是否存在休克，而且還要正確判斷休克的程度。而鑒定時(shí)，在很大程度上依賴(lài)病歷記載內(nèi)容的完整性及準(zhǔn)確性，并且因休克的發(fā)生、發(fā)展變化復(fù)雜多樣，休克的各個(gè)階段之間又沒(méi)有明顯的界限，使得臨床法醫(yī)學(xué)鑒定意見(jiàn)會(huì)出現(xiàn)許多分歧。本文結(jié)合實(shí)際案例，談?wù)勅绾巫龊檬а孕菘说姆ㄡt(yī)學(xué)臨床鑒定研判工作。

1 案例資料

案例1：柯某，男，31歲，2015年7月19日凌晨1時(shí)許以“刀砍傷出血半小時(shí)”為主訴入院急診于當(dāng)?shù)囟揍t(yī)院。緣于半小時(shí)前酒后被人用西瓜刀砍傷頭部、右肩部及右前臂，被朋友急送到醫(yī)院就診。在門(mén)診清創(chuàng)時(shí)，患者突然出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，意識(shí)不清，心率112次/分，血壓82/51mmHg，呼吸22次/min。醫(yī)院給予止血、補(bǔ)液等處理。1h后，測(cè)心率為78次/ min，血壓為92/60mmHg，呼吸20次/ min。體檢:左頂部、右枕部頭皮各見(jiàn)創(chuàng)口，長(zhǎng)分別為6cm和4cm；右肩部及右前臂尺背側(cè)皮膚各見(jiàn)一創(chuàng)口，長(zhǎng)分別為7cm和9cm。以上創(chuàng)口創(chuàng)緣整齊，創(chuàng)腔未見(jiàn)污染，創(chuàng)底淺。最后診斷：（1）全身多處軟組織裂傷；（2）失血性休克。鑒定為輕傷二級(jí)。

案例2：邱某，男，27歲，2012年7月11日17時(shí)許，其因打麻將時(shí)與人發(fā)生糾紛，后被人持菜刀砍傷頭部、左前臂及左手腕等處，后被人送往附近醫(yī)院治療。據(jù)該院病歷材料記載：患者于當(dāng)日19時(shí)30分許入院，入院時(shí)神志尚清，痛苦面容，感頭暈，無(wú)力，口渴。經(jīng)門(mén)診清創(chuàng)縫合后住院。入院查體：T37.2℃,P112次/min，R32次/min，Bp120/90mmHg。面色蒼白。左側(cè)額顳部頭皮見(jiàn)一長(zhǎng)為8cm的裂創(chuàng)，活動(dòng)性出血，深及顱骨；左頂部見(jiàn)兩處裂創(chuàng)，長(zhǎng)度分別為6cm和6.5cm的裂創(chuàng)，活動(dòng)性出血，深見(jiàn)顱骨；左前臂背側(cè)見(jiàn)一長(zhǎng)為10cm的裂創(chuàng)，深及肌層；左腕部見(jiàn)一長(zhǎng)為6cm的裂創(chuàng)，見(jiàn)部分肌腱離斷。次日凌晨1時(shí)許，病人煩躁不安，感口干，測(cè)血壓為90/60mmHg；2時(shí)許，測(cè)血壓為80/50mmHg；3時(shí)許，再測(cè)血壓為70/40mmHg，病人面色及唇粘膜明顯蒼白，四肢冰涼，出冷汗，脈率126次/min，呼吸32次/min，血紅蛋白70.0g/L。立即輸入代血漿、全血擴(kuò)容，予以升壓等處理。共輸液16250mL，代血漿3000mL，全血800mL，至7月13日9時(shí)病人一般情況好轉(zhuǎn)，后血壓一直穩(wěn)定并恢復(fù)正常。最后診斷：（1）全身多處軟組織裂傷；（2）失血性休克。鑒定為重傷二級(jí)。

2 討論

《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《標(biāo)準(zhǔn)》）中有關(guān)休克的條款只有兩條，一條是“5.12.2d各種原因引起的休克（中度）”，評(píng)定為重傷二級(jí)，另一條是“5.12.4f各種原因引起的休克（輕度）”，評(píng)定為輕傷二級(jí)。同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)在附錄B.8.7中將休克分為輕度、中度、重度和垂危四級(jí)，并列表給出分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)?？梢钥闯?，對(duì)于涉及休克的損傷程度鑒定的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是如何正確把握休克的分度，尤其是對(duì)輕度休克和中度休克如何診斷。筆者認(rèn)為，休克的損傷程度鑒定應(yīng)該做好以下幾點(diǎn)。

2.1 充分認(rèn)識(shí)臨床實(shí)踐與法醫(yī)實(shí)踐對(duì)休克認(rèn)識(shí)上的差異

這種差異性又包括以下幾個(gè)方面：一是臨床對(duì)休克的診斷比較寬泛。休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有休克誘因；②意識(shí)障礙；③脈搏>100次/min；④四肢濕冷，再充盈時(shí)間>2s；⑤皮膚花斑，粘膜蒼白/發(fā)紺，尿量< 0.5ml/(kg?h)；⑥收縮壓<90 mmHg，脈壓< 30 mmHg；⑦在原有高血壓者收縮壓較原有水平下降>30%[1]。二是臨床多對(duì)休克進(jìn)行分期，而法醫(yī)則因鑒定的需要要求對(duì)休克進(jìn)行分度。按照微循環(huán)的變化，臨床上一般將休克分為3期，即微循環(huán)收縮期、微循環(huán)擴(kuò)張期和微循環(huán)衰竭期。①微循環(huán)收縮期，此期機(jī)體可通過(guò)一系列的神經(jīng)—體液調(diào)節(jié)（延髓心跳中樞、血管舒縮中樞和交感神經(jīng)興奮以及促使腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)節(jié)后纖維釋放出大量?jī)翰璺影罚?，以維持血壓不變；若及時(shí)止血、少量補(bǔ)液，在短時(shí)間內(nèi)即可糾正休克，因此此期又稱(chēng)為休克代償期。筆者認(rèn)為此期即為標(biāo)準(zhǔn)中的輕度休克，如本文案例1。②微循環(huán)擴(kuò)張期，此期機(jī)體組織循環(huán)血量灌流不足，長(zhǎng)時(shí)間廣泛的微動(dòng)脈收縮和動(dòng)靜脈短路及直捷通道開(kāi)放，氧和營(yíng)養(yǎng)成分不能帶進(jìn)組織使組織代謝紊亂，大量血液滯留于毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)，使循環(huán)血量進(jìn)一步減少，機(jī)體此時(shí)自身無(wú)法調(diào)節(jié)，致使血壓下降，心跳加快，呼吸加快；臨床上如果采取擴(kuò)容、升壓措施，經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)就可糾正休克，因此此期又稱(chēng)為休克抑制期，筆者認(rèn)為此期即為標(biāo)準(zhǔn)中的中度休克，如本文案例2。

2.2 必須要有引起休克的病理?yè)p傷基礎(chǔ)

普通人認(rèn)為只有大血管的破裂才會(huì)導(dǎo)致失血性休克，其實(shí)如果身體存在多處裂傷，相應(yīng)處軟組織血液供應(yīng)豐富，傷后出血時(shí)間較長(zhǎng)，即使未傷及較大血管，也會(huì)導(dǎo)致休克。本文的兩個(gè)案例即是如此。

2.3 充分利用臨床上的一些客觀檢測(cè)指標(biāo)

傳統(tǒng)診斷休克主要依賴(lài)醫(yī)務(wù)人員的主觀判斷及血壓計(jì)、聽(tīng)診器等簡(jiǎn)單儀器來(lái)觀察、監(jiān)測(cè)傷者的神志、皮膚灌注狀態(tài)以及心率、血壓等，誤差較大。隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，一些先進(jìn)的醫(yī)療監(jiān)測(cè)設(shè)備越來(lái)越普及，這些監(jiān)測(cè)設(shè)備可以提供客觀真實(shí)的數(shù)據(jù)，為法醫(yī)工作者正確研判提供了極大的幫助。常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)主要有中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓、心排出量、心指數(shù)、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?。另外，臨床還采用PiCCO監(jiān)測(cè)儀（經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓分析技術(shù)）監(jiān)測(cè)“胸內(nèi)血容量指數(shù)，能比中心靜脈壓更早、更準(zhǔn)確地反映血容量[2]。

使用血壓數(shù)值時(shí)要慎重，不能以一次血壓來(lái)判斷患者是否已達(dá)休克。要考慮到被檢者基礎(chǔ)血壓是否正常，有些人（如女性）平時(shí)收縮壓在10.7kPa（80mmHg）左右，實(shí)際上患者此時(shí)并無(wú)休克存在；有些人有高血壓病史，其失血后出現(xiàn)了休克的臨床表現(xiàn)，但收縮壓仍在13.3 kPa（100mmHg）以上，此時(shí)，只要收縮壓較基礎(chǔ)血壓降低大于30%，也可以認(rèn)為此人存在休克。要考慮應(yīng)激反應(yīng)時(shí)血壓下降的可能。在清創(chuàng)縫合期間，出現(xiàn)低血壓，如果治療方案只是止血，輸入少量液體，短時(shí)間（約1h內(nèi)）就得到緩解，可認(rèn)為血壓下降是因體質(zhì)及其應(yīng)激反應(yīng)所致的一過(guò)性神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂所致。

2.4 對(duì)失血量進(jìn)行科學(xué)評(píng)估

一般認(rèn)為，成人在失血量超過(guò)全身血容量的20%時(shí)，說(shuō)明休克已進(jìn)入抑制期。對(duì)于閉合性體腔內(nèi)的積血，手術(shù)記錄中記載的出血量，一般可作為實(shí)際失血量的參考；對(duì)于開(kāi)放性損傷，臨床上一般用“脈率、血壓、紅細(xì)胞比積和中心靜脈壓”4項(xiàng)指標(biāo)作為估計(jì)失血量比較客觀的指標(biāo)（表1）。

表1 急性失血量評(píng)估

休克指數(shù)是脈率與收縮壓(mmHg)的比值。正常值為0.5，表示血容量正常。休克指數(shù)為1，表示血容量丟失約20%～30%，休克指數(shù)大于1，表示血容量丟失30%～50%。

2.5 分析臨床糾正休克的過(guò)程

主要關(guān)注以下幾個(gè)方面：一是受傷到接受治療的間隔時(shí)間。一般來(lái)說(shuō)，傷后立即得到有效治療，發(fā)生休克的可能性就越小，反之發(fā)生休克的可能性就越大。案例1患者受傷后在較短的時(shí)間內(nèi)即入院，并馬上進(jìn)行了清創(chuàng)止血，所見(jiàn)四處創(chuàng)口沒(méi)有較大血管損傷，由此判斷，不存在引起有效血液流量急劇減小的病理基礎(chǔ)。二是臨床搶救失血性休克的力度。對(duì)于處于休克代償期的患者，正確處理創(chuàng)傷后，用等滲鹽水或電解質(zhì)液補(bǔ)充血溶量，通過(guò)機(jī)體代償，一般短時(shí)間內(nèi)即可控制休克，案例1傷者只輸入少量生理鹽水進(jìn)行補(bǔ)液處理，在沒(méi)有抗休克治療的情況下，短時(shí)間內(nèi)血壓就自行恢復(fù)。而對(duì)于處于休克抑制期的患者，一般需要補(bǔ)液量達(dá)丟失量的1.5～2倍，并且需要輸入紅細(xì)胞提高紅細(xì)胞比積、白蛋白以保持血液滲透壓等，需要數(shù)小時(shí)才能使休克得到糾正。本文案例2，院方在數(shù)小時(shí)內(nèi)予以輸入代血漿、全血擴(kuò)容及升壓等抗休克措施，才糾正了患者的休克。一般來(lái)說(shuō)，休克程度越重，輸液量越要超過(guò)所估計(jì)的失液量。如果病歷記載傷者被診斷為休克（休克抑制期），而醫(yī)院并沒(méi)有進(jìn)行抗休克治療的記錄，或者只經(jīng)過(guò)短時(shí)間、較少量的輸液治療，病人就已完全恢復(fù)，那么，醫(yī)院的休克（抑制期）診斷就應(yīng)懷疑[3]。另外，還要考慮臨床上對(duì)失血病人作出的預(yù)防性診斷，并采取的相應(yīng)措施。

[1] 賈靈芝.實(shí)用ICU護(hù)理手冊(cè)[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2012.

[2] 王如相.脈搏指示劑連續(xù)心排量（PiCCO）中的胸內(nèi)血容量（ITBV）測(cè)定[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2001，5（4）：228.

[3] 張秦初.臨床法醫(yī)學(xué)與案例分析[M]. 北京: 北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1995.