第五章 最佳支持治療

消化道惡性腫瘤的并發(fā)癥處理、毒副反應(yīng)的防治以及營養(yǎng)支持治療是消化道惡性腫瘤姑息治療領(lǐng)域的重要內(nèi)容。消化道惡性腫瘤常見的并發(fā)癥如惡性腹腔積液和惡性腸梗阻等由于病因復(fù)雜，缺乏有效治療手段，治療效果差，給患者帶來了巨大的痛苦，也是致死的常見原因；抗腫瘤治療藥物引起的消化道毒副反應(yīng)如果預(yù)防及處理不當(dāng)，將給患者帶來嚴(yán)重的恐懼感，對(duì)患者的情感、社會(huì)和體力功能都會(huì)產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響，降低患者的生活質(zhì)量和治療的依從性；此外，患者具有良好體力狀態(tài)評(píng)分和營養(yǎng)狀況是抗腫瘤治療取得良好療效的先決條件之一，而消化道惡性腫瘤患者往往由于消化道癥狀及腫瘤消耗等原因?qū)е聽I養(yǎng)不良甚至惡液質(zhì)。對(duì)于腫瘤?？漆t(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員而言，臨床工作中更多地關(guān)注腫瘤治療的直接效果，是在情理之中，但對(duì)腫瘤相關(guān)的并發(fā)癥、抗腫瘤藥物相關(guān)的毒副反應(yīng)及患者營養(yǎng)狀態(tài)等認(rèn)識(shí)不足，或者對(duì)近年來出現(xiàn)的靶向藥物治療毒副反應(yīng)認(rèn)識(shí)欠缺，預(yù)防和治療不到位，讓患者處在高度治療風(fēng)險(xiǎn)下，最終不僅治療中斷、失敗，而且也讓醫(yī)務(wù)人員處于高度的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)中，這一狀況也要引起高度重視的。本章將就消化道惡性腫瘤常見的并發(fā)癥、治療過程中比較典型和突出的毒副反應(yīng)以及營養(yǎng)支持治療等內(nèi)容提出合理治療建議。

第一節(jié) 惡性腹水的治療和合理用藥

一、 概述和基本治療原則

（一） 概述

惡性腹水是指惡性腫瘤引起的腹水，可以由腫瘤直接侵犯腹膜所致，也可以是腫瘤的局部作用，如門靜脈高壓或下腔靜脈壓迫。15%的胃腸道腫瘤患者在其疾病發(fā)展過程中會(huì)出現(xiàn)腹水。消化道惡性腫瘤伴腹水的患者預(yù)后較差，中位生存期約5.7個(gè)月。大量腹水導(dǎo)致腹壓升高，引起多種不適癥狀，包括腹痛（53%）、惡心（37%）、畏食（36%）、嘔吐（25%）、乏力（17%）、呼吸困難（11%）等。

腹水中找到腫瘤細(xì)胞是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。涂片細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的敏感度為60%。腹水細(xì)胞學(xué)陰性時(shí)，可檢測(cè)腹水及血清的腫瘤標(biāo)志物，如CEA、CA125有一定意義。

（二） 治療原則

惡性腹水見于疾病晚期，治療以改善生活質(zhì)量為主，盡量減少侵入式治療手段，降低并發(fā)癥。主要的治療手段包括穿刺引流、利尿、化療。其他的治療手段還有腹腔化療或腹腔熱灌注化療。

1. 利尿、限鹽 利尿是非癌性腹水治療的主要方法，有效率43%，但利尿劑的作用受血清腹水白蛋白梯度（serum ascites albumingradient，SAAG）水平限制，惡性腹水SAAG＜1.1g/dL，對(duì)利尿劑不敏感。許多觀察性研究發(fā)現(xiàn)利尿、限鹽、限水對(duì)于惡性腹水并無明顯作用，并且增加了低血容量及腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。僅在肝轉(zhuǎn)移伴門脈高壓、低蛋白血癥的患者中，采用利尿治療可能取得一定療效?；蛘咴诟顾缙?，或配合其他治療方案聯(lián)合使用，治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。

利尿藥物最常選用螺內(nèi)酯150～450mg/d，呋塞米可以聯(lián)合螺內(nèi)酯應(yīng)用，最佳的利尿作用可以達(dá)到800 mL的腹水重吸收量，體質(zhì)量減輕＜1 kg/d。

2. 腹腔穿刺引流 90%的患者接受腹腔穿刺或穿刺引流后可以明顯緩解癥狀，雖然癥狀緩解維持時(shí)間非常短暫。穿刺引流的并發(fā)癥包括低血壓、腹腔感染及腸穿孔。腹腔引流同時(shí)擴(kuò)容治療，可減少嚴(yán)重低血壓及腎臟損害。根據(jù)肝硬化腹水治療研究顯示在腹水引流時(shí)，采用蛋白輸注糾正低血容量的療效優(yōu)于血漿。所以在腹腔引流時(shí)，建議同時(shí)補(bǔ)充蛋白（6～8g/L），但補(bǔ)充膠體對(duì)惡性腹水的治療作用尚不明確。兩項(xiàng)臨床觀察性研究顯示，腹腔引流5 L以上且不伴有擴(kuò)容治療的患者，未見明顯不良反應(yīng)。目前研究顯示反復(fù)腹腔穿刺是安全的，但反復(fù)穿刺或持續(xù)引流有增加腹腔感染、敗血癥的概率。對(duì)于癥狀緩解不明顯，需要反復(fù)穿刺的患者，仍建議置管引流。

3. 腹腔化療 腹腔化療可以提高局部藥物濃度，消滅腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤生長；局部產(chǎn)生纖維化，降低腹腔滲出。根據(jù)藥物及病種的不同，腹腔化療的有效率可達(dá)33%～85%。順鉑、絲裂霉素、氟尿嘧啶、紫杉醇可用于腹腔化療。順鉑是最有效的治療藥物，緩解率達(dá)50%。氟尿嘧啶單藥或聯(lián)合治療，療效相似，未達(dá)到50%。由于多柔比星、奧沙利鉑等對(duì)腹膜有腐蝕性，可發(fā)生化學(xué)性腹膜炎，臨床不建議使用。腹腔化療有增加腹膜粘連及發(fā)生化學(xué)性腹膜炎、腸梗阻的可能，對(duì)已有不全腸梗阻的患者要慎用。

4. 腹腔熱灌注化療（HIPEC） 腹腔熱灌注化療可以增加組織浸潤，降低藥物抵抗，多項(xiàng)研究表明該方法的安全性及有效性。腹腔熱灌注化療僅適于無大腫塊，無肝病，或肝外疾病者。熱灌注藥物可采用的藥物有順鉑、絲裂霉素、氟尿嘧啶等。但灌注的周期、溫度和最佳化療藥物并不確定。

目前的研究顯示，腹腔熱灌注化療對(duì)術(shù)后預(yù)防腹腔轉(zhuǎn)移，或?qū)σ延懈骨晦D(zhuǎn)移者有效。

二、 藥物治療選擇

1. 順鉑 順鉑60mg溶于生理鹽水，腹腔穿刺放液后腹腔灌注；同時(shí)利多卡因100mg、地塞米松10mg腹腔注入，d1、d8為一周期［1］。腹腔灌注順鉑后需調(diào)整體位，從平臥頭低位→平臥頭高位→左側(cè)臥位→右側(cè)臥位→俯臥位，各種體位均需保持15分鐘，以使藥物充分接觸腹腔的所有腹膜。

2. 紫杉醇和多西他賽 紫杉醇60～80mg/m2溶于生理鹽水，d1、d8腹腔灌注，21天為一周期。多西他賽40mg/m2溶于生理鹽水腹腔灌注，d1、d8、d21為一周期［2］。在灌注化療前后分別腹腔灌注500 mL生理鹽水，腹腔灌注前常規(guī)使用地塞米松、西咪替丁、苯海拉明預(yù)防過敏，同時(shí)給予呋塞米20mg靜注以及使用5-HT3受體拮抗劑止吐等對(duì)癥治療。

3. 氟尿嘧啶 氟尿嘧啶800mg/（m2·d），d1～d5，q4w［3］（國內(nèi)有報(bào)道為400mg/m2，q2w［4］）灌注，灌注結(jié)束后注意變換體位，做好記錄。

4. 抗腫瘤血管生成藥物 在惡性腹水治療方面，目前小型臨床研究顯示，重組人血管內(nèi)皮抑素常與順鉑聯(lián)合用藥，對(duì)控制頑固性腹水有一定的前景，具體方案為：腹腔灌注地塞米松5mg＋生理鹽水100 mL，順鉑30～60mg＋生理鹽水250 mL，重組人血管內(nèi)皮抑素30～60mg＋生理鹽水100 mL，每兩周重復(fù)［1,7-8］，但尚缺乏大樣本對(duì)照研究證據(jù)。

貝伐珠單抗是血管抑制劑，可與VEGF結(jié)合，阻礙VEGF與其受體在內(nèi)皮細(xì)胞表面的相互作用，同時(shí)降低組織間的液壓，使腫瘤組織周邊微環(huán)境正?；Ｘ惙ブ閱慰怪委煗{膜腔積液主要采用靜脈使用的方法，近年來，也有研究者采用腹腔灌注方法。腹腔內(nèi)灌注貝伐珠單抗劑量為5mg/kg，q4w［9］，但目前相關(guān)研究均為小樣本觀察，仍缺乏有說服力的大規(guī)模臨床試驗(yàn)。

第二節(jié) 惡性腸梗阻的治療和合理用藥

一、 概述和基本治療原則

（一） 概述

惡性腸梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻；據(jù)估計(jì)全球3%～15%的癌癥患者發(fā)生MBO，最常見的原發(fā)腫瘤為卵巢癌、結(jié)直腸癌和胃癌［10］。

按照梗阻原因，腸梗阻可分為機(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻（麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻）和缺血性腸梗阻。對(duì)于消化道惡性腫瘤所致的惡性腸梗阻、痙攣性腸梗阻和缺血性腸梗阻較為少見，常見的為機(jī)械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻：癌性病因（癌癥侵犯和播散）是導(dǎo)致機(jī)械性腸梗阻的主要原因，部分非癌性病因（如手術(shù)或放療后腸粘連、體弱衰竭所致糞便嵌塞）是機(jī)械性腸梗阻的其他原因；而麻痹性腸梗阻可由低鉀血癥等非癌性病因?qū)е隆?/p>

惡性腸梗阻的診斷要點(diǎn)主要包括：①惡性腫瘤病史；②既往未行或曾行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)灌注化療；③間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便；④腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失；⑤腹部CT或腹部X線平片可見腸腔明顯擴(kuò)張和多個(gè)液平面。腹部X線平片檢查是診斷腸梗阻常用的檢查方法。推薦腹部CT掃描作為腸梗阻影像學(xué)診斷的首選方法。

（二） 治療原則

應(yīng)該根據(jù)患者腫瘤的病情和預(yù)后、全身狀況及患者意愿，并在判斷腸梗阻的類型（是機(jī)械性還是麻痹性）和所處的病理生理階段等的前提下，綜合制定惡性腸梗阻的治療方案。

治療方法包括手術(shù)治療、藥物和其他姑息治療。手術(shù)治療仍然是MBO主要的治療方法之一，MBO手術(shù)治療的指征、方法選擇等并無定論，存在高度的經(jīng)驗(yàn)性和選擇性，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，僅適用于機(jī)械性梗阻和（或）腫瘤局限、部位單一的梗阻，并且有可能對(duì)進(jìn)一步化療及抗腫瘤治療獲益的患者。可選擇的手術(shù)方案包括松解粘連、腸段切除、腸段吻合、腸造瘺。其他姑息治療手段包括補(bǔ)液、全胃腸外營養(yǎng)（TPN）、放置支架、鼻胃管引流及胃造瘺等。

二、 藥物治療選擇

在不使用減壓裝置或在使用胃腸減壓裝置的同時(shí)，控制腹痛、惡心、嘔吐和腹脹等癥狀。常用藥物種類包括止痛藥（主要為阿片類鎮(zhèn)痛藥）、止吐藥、激素類藥物及抗分泌藥。藥物治療的劑量和給藥途徑需個(gè)體化。大多數(shù)MBO患者不能口服給藥，靜脈給藥最好經(jīng)中心靜脈置管給藥；也可選擇皮下注射、經(jīng)直腸或舌下途徑給藥。

1. 止痛藥物 常用止痛藥物有：①阿片類藥：首選芬太尼透皮貼劑，q72h按時(shí)應(yīng)用［10-11］；也可嘗試阿片類藥物口服制劑經(jīng)直腸給藥，但藥代動(dòng)力學(xué)不明，不適于長期應(yīng)用。出現(xiàn)暴發(fā)痛時(shí)應(yīng)用速效阿片類藥物皮下注射或經(jīng)直腸給藥解救。②抗膽堿藥：氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等，用于阿片類藥物單藥控制不佳的腹部絞痛。

2. 止吐藥物 常用的止吐藥物分兩類：①促動(dòng)力藥：促進(jìn)胃蠕動(dòng)和排空的同時(shí)也具有中樞性鎮(zhèn)吐作用。主要藥物為甲氧氯普胺（胃復(fù)安）40～120mg/d，適用于腸梗阻早期、不完全性梗阻。由于促動(dòng)力類止吐藥可能會(huì)引發(fā)腹部絞痛，故不推薦用于完全性機(jī)械性腸梗阻。②中樞止吐藥：5-HT3受體拮抗劑［10-11］對(duì)常規(guī)止吐無效患者有效，耐受性良好。昂丹司瓊劑量范圍12～24mg/d。也可根據(jù)病情選擇神經(jīng)安定類藥物，如氟哌啶醇、氯丙嗪等；或抗組胺藥，如苯海拉明等。另止吐藥物可能掩蓋癥狀，需謹(jǐn)慎鑒別使用。

3. 激素類藥物 地塞米松常用于止痛或止吐治療的輔助用藥。有Meta分析顯示它有助于MBO自發(fā)性緩解，通常地塞米松單次劑量5～15mg，早期使用可減輕水腫，MBO治療使用激素時(shí)需要權(quán)衡利弊風(fēng)險(xiǎn)。

4. 生長抑素類似物［5-6］生長抑素類似物可抑制胃腸道、胰腺和膽汁等消化液的分泌，加速炎癥的消退，減少腸管內(nèi)出現(xiàn)的積液，促進(jìn)腸黏膜對(duì)消化液的吸收。有研究表明，在降低消化液高分泌和控制惡心、嘔吐等有效參數(shù)方面，300 μg/d奧曲肽治療MBO較60mg/d東莨菪堿明顯優(yōu)越［10］。近期有文獻(xiàn)綜述了20年使用奧曲肽治療MBO的經(jīng)驗(yàn)，281例患者治療的成功率達(dá)60%～90%，應(yīng)作為MBO治療的首選抗分泌藥物［12］。不同研究顯示奧曲肽有效劑量200～600 μg/d。長期應(yīng)用可引起膽石癥和胃炎，偶見高血糖、糖耐量異常和肝功能異常。

第三節(jié) 消化道惡性腫瘤的營養(yǎng)支持治療

消化道惡性腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良發(fā)生率高，40%～70%的患者在病程中會(huì)伴發(fā)不同程度的營養(yǎng)不良，從而導(dǎo)致并發(fā)癥增多、治療風(fēng)險(xiǎn)增加等多方面影響。營養(yǎng)治療已成為消化道惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的重要組成部分。采用合理營養(yǎng)支持治療有助于減少手術(shù)、化療、放療等并發(fā)癥，增加患者治療耐受性，有增強(qiáng)抗腫瘤療效的作用，改善患者治療效果，提高生存率［13-14］。

一、 消化道惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制

消化道惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良機(jī)制主要包括：①腫瘤患者通常存在異常高代謝，即基礎(chǔ)代謝率增高，耗能增加，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)消耗較快，進(jìn)而奪取消耗機(jī)體維持自身正常代謝的營養(yǎng)物質(zhì)；②位于消化道的腫瘤由于占據(jù)攝食空間或形成梗阻等會(huì)導(dǎo)致食物攝入減少，同時(shí)還存在營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙；③癌痛和心理障礙等因素都可能會(huì)導(dǎo)致患者畏食；④由于消化道動(dòng)力功能受到影響，消化液分泌將發(fā)生障礙，加上腫瘤本身分泌炎癥因子，這些因素都有可能導(dǎo)致消化道功能障礙，進(jìn)而影響機(jī)體的營養(yǎng)吸收；⑤其他：如腫瘤影響腸道激素分泌，最終影響下丘腦的攝食調(diào)節(jié)中心等多方面因素共同作用而導(dǎo)致了營養(yǎng)不良的發(fā)生。

二、 消化道惡性腫瘤患者的營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估

完整的病史采集和體格檢查有助于消化道惡性腫瘤營養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估。包括腫瘤的診斷、分期、目前的治療情況、用藥情況、以前和現(xiàn)在的每日飲食、活動(dòng)能力以及相關(guān)癥狀［15］。

1. 惡性腫瘤患者一經(jīng)明確診斷，即應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。使腫瘤患者得到合理的營養(yǎng)治療，關(guān)鍵是要進(jìn)行規(guī)范化的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)狀況評(píng)估。在評(píng)估患者營養(yǎng)狀況時(shí)，腫瘤醫(yī)師既要高度重視程度，又要掌握科學(xué)評(píng)估的方法。首先要詢問進(jìn)食情況，如果口服進(jìn)食量少于正常需要量的60%達(dá)到或預(yù)期達(dá)到5～7天以上時(shí)，就應(yīng)該盡早啟用EN（腸內(nèi)營養(yǎng)）或PN（腸外營養(yǎng)）治療；其次，要了解體重、體力狀態(tài)、活動(dòng)能力等變化情況以及相關(guān)癥狀，其中體重下降是發(fā)生營養(yǎng)不良的一個(gè)重要表現(xiàn)，因?yàn)榧∪饣蛑镜南木且云鞴俟δ艿南陆禐榇鷥r(jià)。此外，應(yīng)積極地尋找營養(yǎng)不良的其他可能原因，針對(duì)不同的情況，以利開展EN或PN治療。

2. 現(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的惡性腫瘤營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具為PG-SGA及NRS2002。目前，臨床上針對(duì)腫瘤患者進(jìn)行營養(yǎng)不良篩選的常用量表包括營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表-2002（NS-2002）、總體主觀量表（SGA）、患者主觀整體評(píng)估量表（PG-SGA）等，應(yīng)用這些量表的目的是幫助臨床醫(yī)生早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤患者。

3. NRS評(píng)分≥3分為具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要根據(jù)患者的臨床情況，制訂基于個(gè)體化的營養(yǎng)計(jì)劃，給予營養(yǎng)干預(yù)。

4. NRS評(píng)分＜3分者雖然沒有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)在其住院期間每周篩查1次。

5. 詢問病史、體格檢查及部分實(shí)驗(yàn)室檢查有助于了解惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生的原因及嚴(yán)重程度，以對(duì)患者進(jìn)行綜合營養(yǎng)評(píng)定。

6. 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及綜合營養(yǎng)評(píng)定應(yīng)與抗腫瘤治療的影像學(xué)療效評(píng)價(jià)同時(shí)進(jìn)行，以全面評(píng)估抗腫瘤治療的受益。

7. 多學(xué)科討論也應(yīng)全程貫穿在營養(yǎng)支持治療決策中，治療過程藥物的更改、劑量的調(diào)整等均可能與患者的營養(yǎng)和進(jìn)食等相關(guān)，需相應(yīng)調(diào)整營養(yǎng)治療方案。

三、 消化道惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療

1. 腫瘤化療患者的營養(yǎng)治療目標(biāo)是：①預(yù)防和治療營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)；②提高對(duì)化療的耐受性與依從性；③控制化療的副作用；④改善生活質(zhì)量［16-17］。

2. 腫瘤化療患者的營養(yǎng)治療基本共識(shí)：①雖然營養(yǎng)治療能夠改善化療患者的生活質(zhì)量，增加食欲，但是目前數(shù)據(jù)顯示對(duì)血生化指標(biāo)和臨床結(jié)局沒有明顯作用，因此對(duì)沒有營養(yǎng)不足的化療患者不推薦常規(guī)營養(yǎng)治療。②當(dāng)化療患者每日攝入能量低于每日能量消耗60%的情況超過10天時(shí)，或者預(yù)計(jì)患者將有7天或者以上不能進(jìn)食時(shí)，或者患者體重下降時(shí)，應(yīng)開始營養(yǎng)治療，以補(bǔ)足實(shí)際攝入與理論攝入之間的差額。為了降低感染風(fēng)險(xiǎn)，推薦首選腸內(nèi)營養(yǎng)，如果患者因?yàn)橹委煯a(chǎn)生了胃腸道黏膜損傷，可以采用短期的腸外營養(yǎng)。③建議腫瘤患者的營養(yǎng)治療采用標(biāo)準(zhǔn)配方。④化療期間復(fù)合維生素的攝入對(duì)Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的復(fù)發(fā)率與生存時(shí)間沒有影響。⑤因?yàn)閾?dān)心營養(yǎng)對(duì)腫瘤的支持作用而放棄營養(yǎng)治療缺乏依據(jù)，如果存在臨床指征，仍應(yīng)該使用。

3. 熱量的計(jì)算 基礎(chǔ)熱量消耗又稱基礎(chǔ)代謝率（BMR），是指人體在清醒而又極度安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響時(shí)的能量代謝率。

總熱量消耗是指全天的能量消耗，包括基礎(chǔ)代謝消耗、體力活動(dòng)消耗、食物特殊動(dòng)力消耗和機(jī)體生長發(fā)育、修復(fù)的消耗。

測(cè)算患者的熱量消耗有許多方法，例如間接能量測(cè)定儀、代謝計(jì)算機(jī)等。然而，在大多數(shù)醫(yī)院里沒有此類設(shè)備，常用的計(jì)算方法仍用下列公式：

男性：BMR＝66.5＋13.8×體質(zhì)量（kg）＋5.0×身高（cm）－6.8×年齡（周歲）

女性：BMR＝65.5＋9.5×體質(zhì)量（kg）＋1.8×身高（cm）－4.7×年齡（周歲）

對(duì)惡性腫瘤患者在圍化療期內(nèi)進(jìn)行人工營養(yǎng)支持治療時(shí)，建議使用如下簡(jiǎn)化公式：

40千卡/（公斤體質(zhì)量·天）×年齡系數(shù)×BF

年齡系數(shù)：60歲以下＝1.0；60～70歲＝0.9；70歲以上＝0.8

4. 消化道惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療方法推薦 對(duì)于胃腸道功能正常的患者應(yīng)首選腸內(nèi)途徑。腸內(nèi)營養(yǎng)可以通過口服、鼻胃管、鼻空腸營養(yǎng)管等途徑給予，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇。對(duì)于食管癌、胃癌等上消化道癌腫患者行鼻胃管或者鼻空腸營養(yǎng)管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)等，腸內(nèi)營養(yǎng)輸注應(yīng)遵守由少到多、由慢到快、由稀到濃的循序漸進(jìn)原則，可以大大減少腸內(nèi)營養(yǎng)不良反應(yīng)的發(fā)生?？蛇x用含膳食纖維的整蛋白營養(yǎng)制劑，具有刺激結(jié)腸黏膜增生、保護(hù)腸黏膜屏障、改善糖耐量的作用。也可選用免疫營養(yǎng)制劑，免疫營養(yǎng)制劑是在標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)配方中加入免疫營養(yǎng)物如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、ω-3脂肪酸等［18-20］。

為確保腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的安全輸入，應(yīng)根據(jù)病情、配方種類和輸入途徑，決定腸道營養(yǎng)的用量和濃度。腸道營養(yǎng)應(yīng)以等滲濃度開始。輸注方式常采用連續(xù)輸注和間歇重力滴注等方式。給予腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)應(yīng)像靜脈營養(yǎng)一樣予以監(jiān)測(cè)。

對(duì)于肝功能良好、脂肪耐受良好的患者，可選用低碳水化合物、高脂肪、含膳食纖維、ω-3脂肪酸、核苷酸、中鏈脂肪酸的腫瘤專用營養(yǎng)制劑，如腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑TPF-T等，以其營養(yǎng)來源的患者，當(dāng)患者非惡液質(zhì)時(shí)，推薦劑量為按體質(zhì)量一日20～25 mL（約126 kJ）/kg。對(duì)于惡液質(zhì)患者，推薦劑量為按體質(zhì)量一日30～40 mL（約167～209 kJ）/kg。對(duì)于以其作為補(bǔ)充營養(yǎng)的患者，推薦劑量為一日400～1200 mL（2177～6531 kJ）。其他如腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑（TP）等亦可根據(jù)能量需求配置口服或經(jīng)管飼等途徑使用。

對(duì)于合并糖尿病患者，可選用含有低碳水化合物、支鏈淀粉、果糖、膳食纖維的糖尿病專用制劑，如腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑TP-HE等，以其為唯一營養(yǎng)來源的患者：推薦的平均劑量為按體質(zhì)量一日20～30 mL（126～188 kJ）/kg；而以其為補(bǔ)充營養(yǎng)的患者：一日使用500 mL（3140 kJ）。

對(duì)于存在消化道功能障礙或存在機(jī)械性梗阻或無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者應(yīng)進(jìn)行腸外營養(yǎng)。在腸外營養(yǎng)中應(yīng)該注意適當(dāng)降低葡萄糖的供給，注意血糖波動(dòng)，適時(shí)、適量使用胰島素控制血糖在正常范圍，減少腸外營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。脂肪乳可提供較高的熱量及必需脂肪酸，在營養(yǎng)治療中非常重要，因此，中（長）鏈脂肪乳劑更有利于改善患者的肝功能和營養(yǎng)狀況。此外，維生素（尤其是脂溶性維生素）、微量元素等的補(bǔ)充對(duì)于此類患者也非常重要。結(jié)直腸不全梗阻患者可口服氨基酸類和低聚肽類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，因此類制劑在空、回腸已完全吸收，幾乎無渣，不會(huì)加重結(jié)直腸梗阻。目前臨床上針對(duì)腸道功能不全亦有專門的口服短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑供使用，不增加腸道負(fù)擔(dān)。

終末期營養(yǎng)治療是否給予不僅僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)問題，還更多地涉及倫理、患者及家屬意愿的層面。營養(yǎng)治療可提高終末期惡性腫瘤患者生活質(zhì)量。終末期患者治療原則：減除腫瘤負(fù)荷，聯(lián)合胃腸功能調(diào)理、營養(yǎng)素及熱量補(bǔ)充、代謝調(diào)理劑治療，阻斷惡液質(zhì)進(jìn)展，以達(dá)到改善生活質(zhì)量、延長生存期的治療目的。在下列情況時(shí)不建議予營養(yǎng)治療：①接近生命終點(diǎn)時(shí)：大部分患者只需極少量的食物和水來減少饑渴感，并防止因脫水而引起的意識(shí)錯(cuò)亂。此時(shí)，過度營養(yǎng)治療反而會(huì)加重患者的代謝負(fù)擔(dān)，影響其生活質(zhì)量。②生命體征不穩(wěn)和多臟器衰竭者：此類患者原則上不考慮系統(tǒng)性的營養(yǎng)治療。

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