宋杰 張娟 陳光勝 黃楚華

腕部及拇指腱鞘結(jié)核誤診1例

宋杰 張娟 陳光勝 黃楚華

腱鞘結(jié)核；腕部；拇指；誤診

1 病例資料

患者, 男, 60歲,農(nóng)民。因“左腕無明顯誘因腫痛4個月,加重5 d, 拇指腫痛2 d”入院。自訴患者于4個月前無明顯誘因出現(xiàn)左腕部腫痛, 活動受限, 局部腫脹, 無發(fā)紅及發(fā)熱。曾先后于本院及外院多家醫(yī)院就診, 行相關(guān)治療, 療效欠佳。近5 d感腫痛加重, 2 d前感左拇指腫痛, 收住院治療。其6年前有手部砸傷史, 目前遺留左食指短縮畸形。入院查體：左腕部橈掌側(cè)可觸及一質(zhì)軟包塊, 壓痛, 邊界不清, 局部無發(fā)紅及發(fā)熱；左拇指掌側(cè)可觸及一質(zhì)軟包塊, 邊界不清, 無壓痛, 局部無發(fā)紅及發(fā)熱；左腕關(guān)節(jié)及拇指活動受限, 以屈腕明顯。紅細(xì)胞沉降率：55.00 mm/h, 結(jié)核桿菌抗體弱陽性；彩超示：左腕部皮下組織局限性增厚, 回聲增強, 分布欠均,未見明顯團塊狀回聲；胸部X線片示：雙下肺紋理增多；左腕部磁共振成像(MRI)檢查示：①左尺橈骨遠(yuǎn)端、各腕骨骨髓水腫、骨質(zhì)疏松, 左頭狀骨、鉤骨腕骨間關(guān)節(jié)面下異常信號, 考慮為骨質(zhì)侵蝕；②左側(cè)下尺橈關(guān)節(jié)滑膜囊、腕關(guān)節(jié)及腕骨間關(guān)節(jié)滑膜炎, 伴滑膜囊積液；③左腕管腱鞘滑膜炎；④左大小魚際區(qū)及左腕部關(guān)節(jié)旁皮下軟組織、左前臂遠(yuǎn)端屈指肌、左前臂掌側(cè)皮下筋膜廣泛水腫。左手X線見左拇指末節(jié)指骨近端可見骨質(zhì)破壞, 考慮骨髓炎。住院后完善相關(guān)檢查, 行左腕部及拇指病灶清除術(shù), 術(shù)中見左腕部增生性滑膜組織將腕部屈肌腱均包裹, 近端至肌肉肌腱移行部位近端,遠(yuǎn)端至掌淺弓, 未見膿性分泌物及干酪樣組織；術(shù)中肉眼所見考慮滑膜瘤可能, 以甲強龍沖洗腕部切口。探查腕背部見滑膜正常。于拇指掌側(cè)處行鋸齒狀切口入路后見有膿性分泌物流出, 遠(yuǎn)節(jié)指骨可見部分缺損, 清除拇指病灶。兩部位手術(shù)分別鋪巾, 手術(shù)器械分用。術(shù)后行預(yù)防感染, 對癥治療。術(shù)后標(biāo)本送病檢, 腕部考慮滑膜炎, 拇指考慮骨髓炎, 結(jié)核不排除。分泌物培養(yǎng)未見細(xì)菌生長?；颊咝g(shù)后15 d(已出院)出現(xiàn)左腕部腫脹、疼痛, 于外院行抗感染治療, 感腫痛漸加重, 再次入院治療。入院查體：以左腕部掌側(cè)手術(shù)瘢痕為中心, 周圍皮膚紅腫, 壓痛, 皮溫稍高, 可觸及波動感, 左拇指無紅腫及壓痛。考慮結(jié)核, 行抗結(jié)核治療后皮膚潰破, 可見較多膿性分泌物伴有干酪樣物質(zhì), 無明顯臭味。分泌物培養(yǎng)未見細(xì)菌生長。紅細(xì)胞沉降率：31.00 mm/h；繼續(xù)行抗結(jié)核治療。癥狀控制, 但潰破創(chuàng)面未愈合；經(jīng)院外長期治療, 結(jié)核控制后行皮瓣手術(shù)治療。目前患者創(chuàng)面愈合, 左腕部功能障礙, 以屈腕受限明顯。

2 討論

腱鞘結(jié)核主要是由于結(jié)核桿菌隨血液播散而間接發(fā)病,漸進行、局限性、破壞性病變的一種疾病, 少部分為直接感染結(jié)核所致。因其缺乏特征性的臨床表現(xiàn), 影像及免疫生化特異性較低, 導(dǎo)致誤診率極高；目前所見報道其誤診率為88%, 甚至高達100%［1-3］。

2.1 誤診誤治原因分析 ①本病例非常少見：腕部腱鞘滑膜結(jié)核臨床少見, 手指腱鞘結(jié)核更為罕見, 而腕部合并拇指腱鞘滑膜結(jié)核目前未見報道；②缺乏特異性的臨床表現(xiàn)：局部腫物、壓痛、牽拉痛, 嚴(yán)重者肌腱粘連或侵蝕、斷裂, 影響活動功能為腱鞘結(jié)核的主要癥狀, 但均不具有特異性［1］,且多無明顯午后低熱, 盜汗及肺部等其他部位結(jié)核情況；③缺乏高效、快速、便捷的結(jié)核分枝桿菌檢查：該病例大部分就診于綜合性醫(yī)院, 相關(guān)結(jié)核檢查手段因周期長, 設(shè)備及技術(shù)要求高而限制了在臨床的應(yīng)用；④對此病認(rèn)識不足, 思維局限［2］：回顧治療過程, 診療時僅考慮到慢性滑膜炎, 若能早期意識到結(jié)核的可能性, 并于術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后行相關(guān)抗結(jié)核治療, 應(yīng)當(dāng)有一個相對較好的預(yù)后?；颊叽殴舱駲z查見骨質(zhì)疏松, 骨質(zhì)侵蝕, 細(xì)菌培養(yǎng)未見細(xì)菌生長, 血沉較快,對診斷均有所幫助；⑤術(shù)中使用甲強龍均增加了結(jié)核擴散的幾率。

2.2 復(fù)習(xí)文獻總結(jié)該病特點 病理特點：研究發(fā)現(xiàn)腱鞘結(jié)核的發(fā)生機制可分為繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)附近病變和血源性播散。結(jié)核菌經(jīng)血播散至腱鞘后, 在身體抵抗力減弱或局部損傷時較易導(dǎo)致腱鞘、滑膜炎癥、充血、水腫及滲液的發(fā)生［4-9］。伴隨病情進展, 炎癥性分泌物可演變?yōu)闈{液纖維素性滲出液。纖維素凝集, 時間長后伴隨水分吸收, 在腱鞘內(nèi)逐漸成為米粒體。當(dāng)結(jié)核病灶以增生或壞死為主要變化時, 則有肉芽組織或干酪樣壞死組織形成, 此時滑液變的渾濁甚或變成膿性［2］。病變起源于腱鞘滑膜, 可侵犯并破壞腱周組織、腱鞘, 病程較長時可累及骨骼；其膿液甚至可穿破腱鞘在皮下形成肉芽干酪樣膿腫。影像學(xué)表現(xiàn)：①X線片及CT掃描：X線片只能顯示軟組織的腫脹情況, 部分患者有點狀鈣化灶出現(xiàn)。腕關(guān)節(jié)結(jié)核累及腱鞘滑膜者可有腕骨骨質(zhì)疏松及邊緣性骨質(zhì)破壞的表現(xiàn)；②MRI表現(xiàn)：MRI具有良好的軟組織分辨優(yōu)點,可清晰地顯示出腫塊內(nèi)部的組織成分、骨質(zhì)受侵蝕情況及肌腱、神經(jīng)、滑膜變化情況, 是目前檢查腕管最佳的影像學(xué)方法。主要表現(xiàn)：若病變發(fā)生于掌側(cè), 且為單個發(fā)生時, 其沿肌腱走行生長, 在腕管出可以其為中心呈“8”或葫蘆形；而瓜子米仁樣體的出現(xiàn)是診斷腕關(guān)節(jié)腱鞘滑膜結(jié)核較具特征性的征象［3］。

2.3 臨床特征 腱鞘結(jié)核多發(fā)生在腕、手、足背及踝部,而以累及腕部者最為多見。雖然手腕部血運較為豐富, 但手指是全身血液循環(huán)的末梢, 血運并不豐富, 結(jié)核菌經(jīng)血行播散至此可能性較小, 而發(fā)生于此處腱鞘的可能性更?。?0-14］。此病中老年、男性患者相對多見, 外傷也是一個誘發(fā)因素。本病通常起病隱匿, 大多不伴有盜汗、發(fā)熱、消瘦等結(jié)核全身中毒癥狀, 主要癥狀為在病變早期局部呈漸進性、緩慢性腫脹, 晚期在受侵范腱鞘的徑路上出現(xiàn)隆起性的包塊, 質(zhì)地因張力大小各異。局部病變可通過腱鞘間的交通而擴展。當(dāng)包塊局限在某個腱鞘時則會質(zhì)硬, 表面光滑、移動性差, 無明顯功能障礙, 此時極易與腱鞘囊腫相混淆。而當(dāng)累及多條腱鞘時, 腫脹范圍可累及整個手背或腕掌側(cè), 此時包塊內(nèi)可有波動感與捻發(fā)音?；疾看蠖嘤刑弁锤? 肌力減弱, 活動及勞累后疼痛加重, 皮膚除有混合感染外無皮溫高等炎性改變的早期癥狀。后期手指及腕關(guān)節(jié)活動不同程度受限, 病變壓迫正中神經(jīng)時可出現(xiàn)正中神經(jīng)受損癥狀。慢性發(fā)病及延遲診治是其明顯特征, 普通抗菌藥無效［15］。影像學(xué)及實驗室檢查及分子生物學(xué)檢測對本病診斷有一定幫助；膿液涂片若找到結(jié)核菌即可明確診斷。但結(jié)核菌涂片陽性率極低且膿液獲取困難, 培養(yǎng)要求嚴(yán)格、時間較長, 大多數(shù)情況下術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查仍為最終確診診斷。這對疾病的診治造成一定的延誤。對于符合上述癥狀、體征以及相關(guān)輔助檢查的病例,在除外常見的其他幾種疾病的前提下, 應(yīng)當(dāng)考慮有腱鞘結(jié)核的可能性。而對在不能除外腱鞘結(jié)核的情況下需避免使用激素。早期經(jīng)驗性術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療對患者整體治療連貫性及其預(yù)后均具有較大的影響［16,17］。

由于本病發(fā)病隱匿, 病程進展緩慢, 少有典型的臨床癥狀, 輔助檢查缺乏特異性, 常出現(xiàn)漏診、誤診, 貽誤最佳治療時機［4］。近年隨著抗結(jié)核藥物廣泛使用, 結(jié)核桿菌耐藥性的增加, 結(jié)核有增加的趨勢, 這均要求臨床中提高認(rèn)識, 綜合考慮, 并仔細(xì)研究臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及相關(guān)特殊檢查,避免誤診, 進而誤治。曾有腕關(guān)節(jié)結(jié)核誤診為腕管綜合征而被鑒定為醫(yī)療事故［5］, 雖然作者所遇病例未發(fā)生醫(yī)療糾紛,但患者腕部功能障礙, 花費大量的人力、財力, 飽受病痛折磨的教訓(xùn)需要引以為戒。

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2017-03-16］

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