高治國

(甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅蘭州730000)

雙相情感障礙的中醫(yī)病因證治探討

高治國

(甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅蘭州730000)

雙相情感障礙是指既有躁狂發(fā)作又有抑郁發(fā)作的精神障礙疾病，為精神科常見病;但在中醫(yī)學(xué)疾病分類譜上一直未將躁狂和抑郁看作是同一疾病的兩種不同極端表現(xiàn)?；谥嗅t(yī)典籍及部分醫(yī)家的論述，主要對雙相情感障礙的病因病機(jī)進(jìn)行探討;其次，結(jié)合臨床實踐，提出雙相情感障礙的辨證論治原則;最后，提出雙相情感障礙的命名思考及治療設(shè)想。通過論述探討，得到以下結(jié)論:開展雙相障礙的病因證治研究對中醫(yī)治療精神疾病的拓展和創(chuàng)新具有非常重要的意義，有必要統(tǒng)一其中醫(yī)病名，進(jìn)一步探討其發(fā)病機(jī)制，研究其治療藥物及方法。

雙相情感障礙;中醫(yī)病因;證治探討;躁狂;抑郁

雙相情感性障礙(bipolardisorder，BP)是一種疾病在不同階段的兩種臨床表現(xiàn)，即躁狂相或抑郁相。其特點是從一個情感極端(抑郁)轉(zhuǎn)換到另一個極端(躁狂)，反復(fù)循環(huán)、交替出現(xiàn)，或以混合方式存在，具有周期性和可緩解性，間歇期患者精神活動可完全正常。躁狂發(fā)作主要表現(xiàn)為心境高漲、思維奔逸、語言行動增多;抑郁癥發(fā)作主要表現(xiàn)情緒低落、思維緩慢、活動減少等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想癥等精神病癥狀。據(jù)調(diào)查，在所有的精神疾病中雙相情感障礙的自殺死亡率最高，成人雙相情感障礙有25% ～50%的人至少有一次自殺未遂，有8% ～19%死于自殺［1］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載了該病的癥狀特點，“狂始生，先自悲也”，并有癲狂專篇論述，后世醫(yī)家也多有發(fā)揮，散見于“癲狂”“郁病”“癲病”“狂病”等疾病論述中;但遺憾的是至今在中醫(yī)學(xué)上未能完全認(rèn)識到躁狂和抑郁是同一疾病的兩種不同表現(xiàn)。辨證論治也是見仁見智，莫衷一是，今結(jié)合臨床，就雙相情感障礙的中醫(yī)病因證治觀點闡述如下。

1 中醫(yī)病癥

中醫(yī)學(xué)雖無雙相情感障礙的病名，但對精神疾病的癥狀描述歷來已久，《靈樞·癲狂篇》曰:“狂始生，先自悲也，喜忘、苦怒、善恐者?！保?］說明醫(yī)家已經(jīng)注意到躁狂癥患者可在一個時期內(nèi)有抑郁的表現(xiàn)，這可能是雙相情感障礙癥候的最早記載。“狂始發(fā)，少臥不饑。自高賢也，自辨智也，自尊貴也。善罵詈，日夜不休”“狂，目妄見，耳妄聞，善呼者，少氣之所生也”［2］，屬典型的情緒高漲、易激惹等躁狂癥的表現(xiàn)，以及目妄見、耳妄聞等幻覺癥狀，與西醫(yī)學(xué)所說的伴有精神病性的躁狂發(fā)作完全一致。《素問·陽明脈解》指出:“病甚則棄衣而走，登高而歌，或至不食數(shù)日，逾垣上屋。”［3］可能是躁狂發(fā)作的嚴(yán)重表現(xiàn)。郁證作為一種獨立病證論述，始于金元時代;朱丹溪提出了“氣、血、痰、火、濕、食”的六郁學(xué)說;明代《醫(yī)學(xué)正傳·郁證》首先采用郁證這一病證名稱［4］;自明代之后，郁病已逐漸把情志之郁作為郁病的主要內(nèi)容;《景岳全書·郁證》將情志之郁稱為因郁而病，著重論述了怒郁、思郁、憂郁3種郁證的證治［5］;《臨證指南醫(yī)案·郁》所載的病例均屬情志之郁［6］;近代醫(yī)家所言郁病多單指情志之郁。由此可見，中醫(yī)典籍對雙相情感障礙的描述主要屬于情志失常、狂躁錯亂為主的“癲狂”和以心情抑郁不疏的“郁證”，其中癲狂內(nèi)容涵蓋廣泛，涉及到精神科的大部分疾病，有一部分描述可能為雙相情感障礙、躁狂相，還有些是西醫(yī)學(xué)精神分裂癥，而郁證則多指單項抑郁發(fā)作、焦慮障礙、心因性反應(yīng)等，有些可能為雙相情感障礙混合相。由于中醫(yī)學(xué)對癲證和狂證在臨床癥狀上無法有效區(qū)分，且二者之間相互影響，相互轉(zhuǎn)化，故多以癲狂并稱。筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗認(rèn)為:主要以躁狂發(fā)作或混合發(fā)作的雙相Ⅰ型屬于狂證;有抑郁發(fā)作及輕躁狂發(fā)作，但無躁狂發(fā)作雙相Ⅱ型則屬于郁證，如伴有精神病性癥狀，可參照癲證治療。在此不主張將雙相情感障礙劃歸癲病之列，因為后世醫(yī)家所論之“癲”多屬西醫(yī)學(xué)精神分裂癥，而雙相情感障礙與精神分裂癥有本質(zhì)不同，前者以情感障礙為主，自知力大部分存在，后者以思維障礙為主，自知力缺失，不難鑒別。另外，建議將西醫(yī)學(xué)雙相情感障礙以中醫(yī)學(xué)“躁郁證”命名，簡單易懂，也便于研究交流。

2 病因病機(jī)

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“怒傷肝。”患者“常好叫，呼怒”“惡言不輟”，說明怒氣未消，善怒氣者，逆氣也。情志過激可使氣機(jī)紊亂，陰陽失調(diào)，于是清氣不升，濁陰不降，上干清竅?！鹅`樞·本神》曰:“憂愁者，氣閉塞而不行?！敝赋隽饲橹九c郁病的關(guān)系。清代沈金鰲《雜病源流犀燭·諸郁源流》曰:“諸郁，藏器病也，其源本于思慮過深，更兼藏氣弱，故六郁之病生焉。”［7］強(qiáng)調(diào)了郁病病因為情志因素、體質(zhì)因素兩個方面?！度驑O—病證方論》中說:“七情為人之常性，動之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因?！保?］說明外界刺激需要經(jīng)過內(nèi)在因素的作用才能引起七情之動，這在精神病、心身疾病中尤為明顯。中醫(yī)學(xué)從整體辨證的角度出發(fā)，提出了“恐傷腎”“喜傷心”“怒傷肝”“思傷脾”和“悲傷肺”，但是人們在七情研究中以泛論之理、辨證分型與藥物治療為多，而忽視七情病因?qū)W的研究，只有嚴(yán)石林等［9］對七情發(fā)病的比例、構(gòu)成、狀況等進(jìn)行研究，提示雙相情感障礙患者中，“憂”和“怒”為主要病因，其中躁狂與怒更加相關(guān)，占50.0%，抑郁與憂更加相關(guān)，占50.6%。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為:本病的病因與七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)和先天遺傳有關(guān)，病位在腦、心、肝、脾，而患者瘀血、痰結(jié)閉塞心竅，陰陽失調(diào)，形神失控是其病機(jī)所在，其發(fā)病機(jī)制多為情志不遂，擾亂氣機(jī)，進(jìn)而引起五臟生理功能紊亂，導(dǎo)致病理產(chǎn)物的出現(xiàn)，這些病理性改變又反過來影響人體的神志。病因病機(jī)為稟先天遺傳之基，復(fù)為七情所傷，視正邪虛實而發(fā)，以氣血紊亂而始，隨陰陽消長而變;七情六郁，損傷肝氣。肝郁氣滯，不得宣暢，氣郁化火，肝膽氣逆，木火相煽，津液煎熬，結(jié)為痰火，痰濁上擾，腦竅被蒙，神志失常，發(fā)為狂癥;情志不舒，肝失調(diào)達(dá)，氣失疏泄，而致肝氣郁結(jié)，肝郁抑脾，耗傷心氣，營血漸耗，心失所養(yǎng)，神失所藏，而情志失調(diào)是抑郁癥的發(fā)病關(guān)鍵。

3 辨證論治

在中醫(yī)學(xué)疾病分類譜上，一直未將躁狂和抑郁看作是同一疾病的兩種不同極端表現(xiàn)。所以基于單獨辨證的基礎(chǔ)是無法正確認(rèn)識到這類疾病發(fā)展過程中各階段癥狀表現(xiàn)截然相反。因此，筆者認(rèn)為:在具體分析時應(yīng)病證結(jié)合，以病為綱，分證論治。在辨證的時候，要先明確該患者的病史，通過詢問調(diào)查其家族病史、個人發(fā)病史、用藥情況、生活習(xí)慣、人格個性特點等，以此作為辨證的基礎(chǔ)背景。然后根據(jù)導(dǎo)致患者發(fā)病的誘發(fā)情感因素，確定其七情歸屬，判別病證陰陽，按照當(dāng)時人體的邪正盛衰情況來推測疾病發(fā)展的趨勢。在辨證中還要仔細(xì)審查氣血的運行情況，判斷氣滯和血瘀的程度，是否存在肝郁，是否產(chǎn)生痰火等。臨床治療中要隨時注意人體的陰陽消長情況，按照臟腑五行的生克原理和病理產(chǎn)物的產(chǎn)生情況，陰陽虛實情況來綜合考量，評估患者所處疾病發(fā)展階段中有無導(dǎo)致躁狂和抑郁轉(zhuǎn)相的危險性，從而選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖洼o助治療方法進(jìn)行干預(yù)?？傊迮K藏五神主五志是中醫(yī)學(xué)對精神系統(tǒng)生理病理的高度概括，因此，雙相情感障礙的辨證應(yīng)以五臟理論為指導(dǎo)，辨別所屬臟腑的陰陽氣血虛實。但雙相情感障礙癥狀繁多，臨床表現(xiàn)多種多樣，決不是一方一藥所能治愈的。臨床運用時應(yīng)充分合理利用傳統(tǒng)的經(jīng)方驗方，與實際辨證相結(jié)合，與西醫(yī)學(xué)治療相結(jié)合，效果更佳。

近年關(guān)于運用中醫(yī)辨證論治抑郁癥、躁狂癥、精神分裂癥的報道不少，均言之確確，有理有據(jù)，但驗之臨床，療效一般。對中醫(yī)學(xué)治療雙相情感障礙的報道非常少見，僅趙志付、王彩鳳等根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論，提出抑郁癥的中醫(yī)剛?cè)岜孀C臨床治療思路［10］，認(rèn)為肝為剛臟，體陰而用陽，主疏泄，性喜條達(dá)而惡抑郁。正常的疏泄是平和的，即剛?cè)嵯酀?jì)的狀態(tài)，若疏泄太過則肝經(jīng)氣火上逆，稱為肝旺，形成剛證，表現(xiàn)為:情緒時高時低，性情急躁，心煩易怒，思維迅速，言多語快，躁動不安，入睡困難，即躁狂發(fā)作。若疏泄不及則肝氣郁滯，稱為肝郁，形成柔證，表現(xiàn)為:性情柔和，思維緩慢，情緒低落，抑郁寡歡，悲觀厭世，多愁善慮，動作減少，即抑郁發(fā)作?？梢娢闹忻枋龅陌Y狀是屬典型的雙相情感障礙臨床表現(xiàn)，而并非單純的抑郁癥。故其辨證思路可完全運用于雙相情感障礙。治法當(dāng)“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽，定其血氣，各守其鄉(xiāng)，血實宜決之，氣虛宜掣引之”，以疏肝、柔肝為主，可結(jié)合歷代諸家驗案，結(jié)合臨床靈活運用，在此不再贅述。

4 問題思考

中醫(yī)學(xué)以“躁郁癥”命名雙相情感障礙是否準(zhǔn)確，在搜索狂郁詞條時只有1 000多條解釋為狂郁癥，又稱躁郁癥，是一種雙極性的情感疾患;而躁郁癥有3萬余條，認(rèn)為躁郁癥就是雙極性的情感疾患。雙相情感障礙目前在各類書籍與報刊雜志中也稱雙向障礙，“相”“向”混用。日本稱雙極障礙，臺灣稱躁郁癥，綜上認(rèn)為采用躁郁癥符合中醫(yī)命名特點，公眾認(rèn)可度高，便于學(xué)術(shù)交流。

5 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)學(xué)對雙相情感障礙的認(rèn)識相對比較薄弱，對病因病機(jī)的論述尚欠完善，辨證論治對應(yīng)的也只是疾病在某一階段病理生理改變的癥狀，并沒有把躁狂和抑郁聯(lián)系起來，研究其發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)變的全過程。中醫(yī)藥治療雖然取得了較好的療效，但治療過程中會不會誘發(fā)轉(zhuǎn)相，截止目前尚沒有相關(guān)臨床研究報道。中醫(yī)學(xué)有無雙向調(diào)節(jié)情緒的藥物，針灸對雙相情感障礙的治療作用，中西結(jié)合治療是否能夠提供療效等均缺少基礎(chǔ)研究和臨床治療的證據(jù)，都值得深入研究與探討。

［1］田琛妍，高志勤，余海鷹.雙相情感障礙的自殺風(fēng)險因素及治療［J］.精神醫(yī)學(xué)雜志，2007，20(6):411 －412.

［2］劉衡如.靈樞經(jīng)(?？北?［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:137.

［3］郭靄春.黃帝內(nèi)經(jīng)素問校注［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2014:432.

［4］虞摶.醫(yī)學(xué)正傳［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2013:187.

［5］張景岳.景岳全書［M］.山西:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010:249.

［6］葉天士.臨證指南醫(yī)案［M］.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2014:302.

［7］沈金鰲.雜病源流犀燭［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:231.

［8］陳無擇.三因極一病證方論［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011:231.

［9］嚴(yán)石林，嚴(yán)儼，王米渠.精神病與內(nèi)科病七情證候辨析研究［J］.成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1999，22(4):19.

［10］倪勝樓，趙志付.中醫(yī)剛?cè)嵯酀?jì)治抑郁［J］.中醫(yī)健康養(yǎng)生，2017，2(2):19 －21.

R749

A

10.3969/j.issn.1001 －6910.2017.11.03

1001－6910(2017)11－0005－03

2017－08－23;

2017－10－27

(編輯 馬 虹)