沈曉英，季閩春，楊 旭

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院藥劑科，上海 200240)

·藥學(xué)監(jiān)護(hù)·

對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者的藥學(xué)服務(wù)探討Δ

沈曉英*，季閩春，楊 旭

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院藥劑科，上海 200240)

目的：探討臨床藥師對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的模式和監(jiān)護(hù)要點(diǎn)。方法：根據(jù)臨床藥師的工作體會(huì)，結(jié)合典型案例，闡述臨床藥師對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者在入院藥學(xué)問(wèn)診、療效、藥品不良反應(yīng)、藥物相互作用等方面提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)，進(jìn)行用藥教育。結(jié)果：臨床藥師通過(guò)對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者提供藥學(xué)服務(wù)，增強(qiáng)了患者的用藥安全性和依從性。結(jié)論：臨床藥師可以從入院藥學(xué)問(wèn)診、療效、藥品不良反應(yīng)、藥物相互作用等的監(jiān)護(hù)和患者用藥教育等方面入手，積極開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)。

臨床藥師； 慢性阻塞性肺疾病急性加重； 藥學(xué)服務(wù)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病。慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是一種急性起病的過(guò)程，為COPD患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重，超出日常的變異，并且需要改變藥物治療[1]。AECOPD會(huì)降低患者的生活質(zhì)量，使癥狀加重、肺功能惡化，需數(shù)周才能恢復(fù)，加速患者肺功能下降的速率，特別在住院患者中，其與患者的死亡率密切相關(guān)。臨床藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一員，應(yīng)積極參與AECOPD的治療，對(duì)患者實(shí)施全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，為患者提供藥學(xué)服務(wù)。現(xiàn)對(duì)臨床藥師就AECOPD住院患者如何開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)進(jìn)行探討。

1 入院藥學(xué)問(wèn)診

問(wèn)診是臨床藥師應(yīng)具備的基本技能[2]。藥學(xué)問(wèn)診更多關(guān)注與用藥相關(guān)的信息：(1)本疾病的藥物使用情況，包括平時(shí)使用的控制藥物，有沒(méi)有規(guī)律使用；急性發(fā)作后自行使用的藥物，門(mén)、急診就診時(shí)使用的藥物。(2)有無(wú)慢性疾病史，如高血壓病、糖尿病、前列腺疾病、青光眼等，以及平時(shí)使用的藥物。(3)有無(wú)服用中藥湯劑、保健品。(4)藥物食物過(guò)敏史和藥品不良反應(yīng)史，如患者訴說(shuō)對(duì)抗菌藥物過(guò)敏，一定要辨別是藥品不良反應(yīng)還是過(guò)敏，過(guò)敏的話是皮試過(guò)敏還是皮疹或其他過(guò)敏，因?yàn)檫@涉及到抗菌藥物的選擇，非常重要。案例1：某女性患者，72歲，因“反復(fù)咳、痰、喘20余年，再發(fā)伴雙下肢浮腫1周”入院。臨床藥師發(fā)現(xiàn)患者有點(diǎn)“庫(kù)欣貌”，通過(guò)藥學(xué)問(wèn)診，了解到該患者長(zhǎng)期服用一種郵購(gòu)的藥品，臨床藥師從藥學(xué)的角度對(duì)患者耐心解釋，建議其停用自購(gòu)藥物，并告訴患者COPD是一種可以控制的疾病，應(yīng)按正規(guī)方案治療，使其恢復(fù)治療疾病的信心。

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

藥學(xué)監(jiān)護(hù)主要對(duì)療效、不良反應(yīng)、藥物相互作用等進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，意味著藥師要承擔(dān)起對(duì)患者治療全過(guò)程用藥的監(jiān)護(hù)責(zé)任[3]。

2.1 療效監(jiān)護(hù)

療效監(jiān)護(hù)要先確定治療目標(biāo)[4]。AECOPD的治療目標(biāo)為減輕急性加重的病情，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生[1]。臨床藥師需要監(jiān)護(hù)患者咳嗽、咳痰情況，痰量、痰顏色變化，氣促等癥狀，以及體溫、呼吸頻率、心率等體征，關(guān)注血常規(guī)、血沉、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)變化情況。

2.2 用藥安全性和不良反應(yīng)的監(jiān)護(hù)

2.2.1 抗菌藥物：抗菌藥物治療對(duì)于AECOPD患者并非必須，僅在有指征時(shí)才能使用，但基本上住院的患者均使用了抗菌藥物。COPD合并感染是銅綠假單胞菌(pseudomonas aeruginosa，PA)感染危險(xiǎn)因素[5]，應(yīng)選用具有抗PA活性的抗菌藥物，如哌拉西林他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮舒巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、美羅培南、亞胺培南、帕尼培南等，臨床上最常用的是哌拉西林他唑巴坦。2014年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，PA對(duì)哌拉西林他唑巴坦的敏感度為71.3%[6]。在抗菌藥物應(yīng)用過(guò)程中，需注意時(shí)間依賴性和濃度依賴性抗菌藥物的作用特點(diǎn)，青霉素類和頭孢菌素類及其與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑均屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，藥物濃度高于最小抑菌濃度的時(shí)間與臨床療效密切相關(guān)，需將日劑量分3～4次給藥，以延長(zhǎng)藥物與PA的接觸時(shí)間，加強(qiáng)殺菌作用，提高臨床療效。左氧氟沙星是濃度依賴性抗菌藥物，應(yīng)1日1次給藥。COPD患者以老年人居多，一些高齡患者，雖然血肌酐在正常范圍內(nèi)，但肌酐清除率下降，存在不同程度的腎損害，需調(diào)整抗菌藥物的劑量或延長(zhǎng)給藥間隔。頭孢菌素類抗菌藥物可抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K，具有潛在的致出血作用，特別是頭孢哌酮舒巴坦大劑量、長(zhǎng)療程使用時(shí)，故應(yīng)注意監(jiān)測(cè)凝血功能。氟喹諾酮類抗菌藥物可引起神經(jīng)系統(tǒng)紊亂和精神異常。2016年7月，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局新增警告：氟喹諾酮類藥物全身用藥時(shí)致殘性和潛在的永久性嚴(yán)重不良反應(yīng)可同時(shí)發(fā)生，這些不良反應(yīng)包括肌腱炎、肌腱斷裂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)反應(yīng)、重癥肌無(wú)力惡化、外周神經(jīng)系統(tǒng)病變、心電圖QT間期延長(zhǎng)、尖端扭轉(zhuǎn)型室速及光毒性，這些不良反應(yīng)可發(fā)生在用藥后幾小時(shí)內(nèi)至幾周內(nèi)，且?guī)追N不良反應(yīng)可能會(huì)同時(shí)發(fā)生。因此，除了關(guān)注患者是否出現(xiàn)頭痛、眩暈、煩躁、抽搐及癲癇發(fā)作等精神癥狀外，還需關(guān)注以上不良反應(yīng)。案例2：某女性患者，84歲，入院后給予注射用鹽酸頭孢吡肟2 g、1日2次抗感染治療。雖然該患者血肌酐(76 μmol/L)在正常范圍內(nèi)，但其為高齡患者，體質(zhì)量?jī)H38 kg，計(jì)算肌酐清除率為29.2 ml/min。因此，臨床藥師建議醫(yī)師調(diào)整注射用鹽酸頭孢吡肟劑量，改為1 g、1日1次，并加強(qiáng)臨床觀察，醫(yī)師采納建議。

2.2.2 支氣管擴(kuò)張劑：支氣管擴(kuò)張劑可以改善臨床癥狀和肺功能，發(fā)生AECOPD時(shí)可單一吸入短效β2受體激動(dòng)劑，或短效β2受體激動(dòng)劑與短效抗膽堿能藥聯(lián)合吸入，通常通過(guò)氧氣射流霧化吸入。臨床上還經(jīng)常靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物二羥丙茶堿和口服復(fù)方甲氧那明膠囊。二羥丙茶堿為茶堿的中性衍生物，其藥理作用與氨茶堿相似，但支氣管擴(kuò)張作用較氨茶堿弱，毒性反應(yīng)也較氨茶堿小，較氨茶堿使用更廣泛，也更安全[7]。復(fù)方甲氧那明膠囊含有小劑量(25 mg)茶堿，茶堿除有支氣管擴(kuò)張作用外，還能改善呼吸肌功能，增加心輸出量，減少肺循環(huán)阻力，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并有一定的抗炎作用，能解除糖皮質(zhì)激素的耐藥或抵抗，目前臨床上提倡應(yīng)用低劑量茶堿治療AECOPD[8]。β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥及茶堿類藥物因作用機(jī)制不同，其藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于不同大小的氣道，故聯(lián)合用藥可獲得更大的支氣管舒張作用[1]。有活動(dòng)性消化性潰瘍、未經(jīng)控制的驚厥性疾病、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死伴血壓下降以及未治愈的潛在癲癇患者均禁用茶堿類藥物，心力衰竭、持續(xù)高熱、嚴(yán)重低氧血癥、高血壓病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者需慎用茶堿類藥物。茶堿的治療窗窄，如長(zhǎng)期服用，可靠的方法是監(jiān)測(cè)血藥濃度，血藥濃度6～15 mg/L更為合理[2]。多種病理生理因素會(huì)影響茶堿的血藥濃度，如性別、年齡、肥胖、吸煙、肝硬化、心功能或腎功能不全等。有文獻(xiàn)報(bào)道，監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度4 684例次，其中>20 mg/L共425例次，占9.0%[9]。如果實(shí)際工作中不能監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度，則盡量使用小劑量茶堿，并密切監(jiān)測(cè)患者心率以及血清電解質(zhì)水平，尤其是血清鉀離子濃度。

2.2.3 糖皮質(zhì)激素：AECOPD住院患者在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上，可加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療，以加快患者的恢復(fù)，改善肺功能和低氧血癥，還能減少早期復(fù)發(fā)，降低治療失敗率，縮短住院時(shí)間。糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)較多，尤其是在全身使用時(shí)，需監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)水平，尤其是血清鉀離子濃度；監(jiān)測(cè)血糖、血壓、心率；注意是否出現(xiàn)胃腸道不適或黑便等；關(guān)注有無(wú)肌肉酸痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀；注意睡眠情況及精神狀態(tài)；觀察是否出現(xiàn)皮膚潮紅、皮疹。全身用糖皮質(zhì)激素一般使用5～7 d，患者病情穩(wěn)定后，如一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值的百分比<60%，則改為吸入糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑復(fù)方制劑，如布地奈德福莫特羅粉吸入劑、沙美特羅替卡松粉吸入劑。吸入糖皮質(zhì)激素的常見(jiàn)不良反應(yīng)為局部反應(yīng)，包括反射性咳嗽、支氣管痙攣、喉部刺激、口咽部念珠菌病、聲嘶等，通常為暫時(shí)性的、不嚴(yán)重的，在推薦的劑量?jī)?nèi)，很少發(fā)生全身不良反應(yīng)[10]。

2.2.4 止咳祛痰藥：AECOPD患者氣道內(nèi)產(chǎn)生大量黏液分泌物，可促使其繼發(fā)感染，并影響氣道通暢性。臨床最常用的止咳祛痰藥是氨溴索，其可顯著促進(jìn)排痰、改善呼吸狀況，與抗菌藥物合用可增加抗菌藥物在肺組織中的濃度，提高抗菌藥物在肺內(nèi)的細(xì)菌清除率和肺部感染控制率，縮短抗菌藥物的使用時(shí)間并減少抗菌藥物使用量[11]。氨溴索的說(shuō)明書(shū)劑量為1日2～3次、1次15～30 mg，專家共識(shí)推薦劑量為1日2次、1次75 mg[12]，但臨床普遍超劑量使用。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局在“警惕鹽酸氨溴索注射液的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)”的信息通報(bào)中提到：鹽酸氨溴索注射液相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)與超劑量使用有關(guān)。另外，高血壓病患者避免使用含有麻黃堿或偽麻黃堿的止咳祛痰復(fù)方制劑，以免血壓升高。案例3：某男性患者，82歲，注射120 mg氨溴索后即刻感覺(jué)頭暈、肩部酸痛，2 h后緩解。臨床藥師表示患者該不良反應(yīng)與氨溴索劑量過(guò)大有關(guān)，患者“咳、痰”還是需要使用黏痰溶解劑，建議氨溴索劑量減至30 mg，臨床醫(yī)師采納建議。氨溴索減量后，患者再次使用未感到不適。

2.3 藥物相互作用的監(jiān)護(hù)

對(duì)于AECOPD，臨床上為了治療需要通常聯(lián)合用藥，而且COPD患者中老年患者居多，常伴隨其他疾病，如冠心病、心律失常、高血壓病、糖尿病、抑郁癥、骨質(zhì)疏松癥、青光眼、前列腺增生癥等，導(dǎo)致其聯(lián)合用藥的品種數(shù)較多。氟喹諾酮類抗菌藥物與茶堿類藥物聯(lián)合應(yīng)用，由于對(duì)肝藥酶CYP結(jié)合部位的競(jìng)爭(zhēng)性抑制，可導(dǎo)致茶堿類藥物的消除明顯減少，半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度升高，出現(xiàn)茶堿中毒癥狀，如惡心、嘔吐、震顫、不安、激動(dòng)、抽搐、心悸等。頭孢哌酮與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用，頭孢哌酮可引發(fā)低凝血酶原血癥、血小板減少癥，與非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥尤其是水楊酸類藥物同時(shí)使用時(shí)可能引起出血。美托洛爾與沙丁胺醇霧化吸入劑聯(lián)合應(yīng)用，β受體阻斷劑可拮抗沙丁胺醇的支氣管擴(kuò)張作用，如確需聯(lián)合用藥，可使用高選擇性的比索洛爾，比索洛爾通常在口服5～10 mg/d時(shí)，不阻斷β2受體[13]。M受體阻斷劑與呋塞米聯(lián)合應(yīng)用，M受體阻斷劑有可能導(dǎo)致尿潴留，有前列腺增生癥的老年患者更易發(fā)生尿潴留，同時(shí)服用呋塞米時(shí)，呋塞米應(yīng)從小劑量開(kāi)始。氨溴索與中樞鎮(zhèn)咳藥應(yīng)避免同時(shí)使用，以免稀化的痰液堵塞氣道。案例4：某男性患者，73歲，入院后給予甲潑尼龍，同時(shí)給予奧美拉唑護(hù)胃。臨床藥師了解到，該患者6個(gè)月前植入支架，現(xiàn)長(zhǎng)期口服氯吡格雷。藥師提出，氯吡格雷發(fā)揮抗血小板作用需要經(jīng)過(guò)肝藥酶CYP氧化為活性物，其中CYP2C19的作用尤為重要，而奧美拉唑可抑制CYP2C19的活性，從而導(dǎo)致氯吡格雷的抗血小板活性降低，建議將奧美拉唑改為泮托拉唑。

3 患者用藥教育

3.1 吸入劑的使用

AECOPD患者通常會(huì)使用吸入劑，住院期間使用氧氣射流霧化吸入，病情穩(wěn)定后使用長(zhǎng)效吸入制劑。正確使用吸入劑裝置對(duì)達(dá)到預(yù)期治療效果十分重要，吸入方法不當(dāng)會(huì)降低藥物療效。調(diào)查結(jié)果顯示，55.3%的患者不能完全掌握吸入劑使用方法[14]。臨床藥師把每種吸入劑的使用方法做成圖表和表格2種形式，分解步驟，用實(shí)物一步一步演示使用方法，再讓患者操作，直到患者能正確使用。若患者年紀(jì)較大、接受能力較差或認(rèn)知有問(wèn)題，需要讓其家屬或護(hù)理人員知曉，以便監(jiān)督患者用藥。部分患者正在使用或使用過(guò)吸入制劑，認(rèn)為自己會(huì)使用，不需要藥師指導(dǎo)。對(duì)于這類患者，臨床藥師也不能忽視，要讓患者演示一遍，糾正錯(cuò)誤的動(dòng)作。案例5：某男性患者，79歲，在臨床藥師查房時(shí)，其家屬拿出門(mén)診開(kāi)具的沙美特羅替卡松粉吸入劑，表示“不會(huì)使用，一次也沒(méi)吸過(guò)”，但臨床藥師發(fā)現(xiàn)吸入劑準(zhǔn)納器上都是白色粉末，刻度盤(pán)已顯示“0”，原來(lái)患者只是反復(fù)推滑動(dòng)桿而未吸入。臨床藥師手把手教患者如何使用吸入劑，每次查房時(shí)都要求患者演示一遍，糾正錯(cuò)誤的動(dòng)作，患者出院時(shí)已能熟練使用。

3.2 出院時(shí)用藥教育

患者出院時(shí)要查看其出院帶藥，對(duì)所有出院帶藥都要進(jìn)行用藥指導(dǎo)，包括住院期間用過(guò)的藥物，指導(dǎo)的內(nèi)容包括藥物用法、治療計(jì)劃、監(jiān)護(hù)指標(biāo)及藥物保管要求，同時(shí)確認(rèn)門(mén)診復(fù)診和隨訪時(shí)間[15]。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期規(guī)律用藥非常重要，可以減少急性發(fā)作次數(shù)、提高生活質(zhì)量、降低疾病的長(zhǎng)期危害等，從而提高COPD患者的用藥依從性。

3.3 患者健康管理

COPD是一種慢性疾病，也是一種終身性疾病，隨著疾病的發(fā)展，患者生活質(zhì)量下降，對(duì)患者進(jìn)行健康管理可以改善患者的生活質(zhì)量，減輕家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延緩疾病進(jìn)展[16]。健康管理可以從生活干預(yù)開(kāi)始，包括戒煙、避免被動(dòng)吸煙、避免粉塵接觸、改善生活環(huán)境；制訂合理的營(yíng)養(yǎng)膳食，宜低碳水化合物、高蛋白飲食，多吃富含維生素A、維生素C的食物；在身體允許的情況下進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如深呼吸、練氣功、打太極拳、散步等。

總之，現(xiàn)代藥學(xué)的使命在于提供藥學(xué)服務(wù)，從廣泛意義上來(lái)說(shuō)，藥學(xué)服務(wù)是要發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防現(xiàn)實(shí)的或潛在的藥物治療問(wèn)題。如何進(jìn)行全面、有效的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，是臨床藥師必須探討的問(wèn)題。

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Investigation on Pharmaceutical Care for Inpatients with Acute Episode Chronic Occlusive Pulmonary DiseaseΔ

SHEN Xiaoying, JI Minchun, YANG Xu

(Dept.of Pharmacy, the Fifth People’s Hospital of Shanghai Affiliated to Fudan University, Shanghai 200240, China)

OBJECTIVE：To probe into the model of pharmaceutical care and the main point in nursing for patients with acute episode chronic occlusive pulmonary disease (AECOPD) by clinical pharmacists. METHODS: According to the work experience by clinical pharmacists, combined with the typical cases, pharmaceutical care for inpatients with AECOPD by clinical pharmacists were expounded in terms of pharmacy inquiry, efficacy, adverse drug reactions and drug interactions, etc. Meanwhile, medication education was conducted. RESULTS: Clinical pharmacists provided pharmaceutical care for inpatients with AECOPD could enhance patients’ medication compliance and improve the safety of medication. CONCLUSIONS: Clinical pharmacists can develop pharmaceutical care through the monitoring of pharmacy inquiry, efficacy, adverse drug reactions and drug interactions in addition of patients’ medication education.

Clinical pharmacists; Cute episode chronic occlusive pulmonary disease; Pharmaceutical care

上海市第五人民醫(yī)院院級(jí)項(xiàng)目(No.2015WYXG02)

R97

A

1672-2124(2017)01-0108-03

2016-08-24)

*主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：xiaoyingshen2001@126.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.01.039