劉晨紅，李 碧，卞志宏，張劍峰

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院質(zhì)控科，上海 200011)

品管圈在降低抗菌藥物使用強(qiáng)度管理中的應(yīng)用效果

劉晨紅*，李 碧，卞志宏，張劍峰#

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院質(zhì)控科，上海 200011)

目的：探討品管圈在降低抗菌藥物使用強(qiáng)度管理中的應(yīng)用效果。方法：成立品管圈，通過(guò)品管圈活動(dòng)步驟，抽取復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院2015年6—7月婦科出院病歷120份(改進(jìn)前)，對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用質(zhì)量管理常用工具對(duì)婦科手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物存在的問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)；抽取2015年11—12月婦科出院病歷120份(改進(jìn)后)，對(duì)比分析開(kāi)展品管圈活動(dòng)前后抗菌藥物使用強(qiáng)度等指標(biāo)變化情況。結(jié)果：通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)，婦科抗菌藥物使用強(qiáng)度從42 DDDs/(100人·d)下降至38 DDDs/(100人·d)，達(dá)到國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。圈員的工作熱情、創(chuàng)造性、主動(dòng)性明顯提高。結(jié)論：品管圈活動(dòng)在降低抗菌藥物使用強(qiáng)度管理中取得了較好的效果，值得推廣。

品管圈； 婦科手術(shù)； 抗菌藥物使用強(qiáng)度； 質(zhì)量管理

品管圈是由在相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題。品管圈即質(zhì)量控制圈，是一種持續(xù)性改善質(zhì)量管理的組織形式[1]。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)質(zhì)控科于2015年8月成立“叮當(dāng)”品管圈小組，針對(duì)婦產(chǎn)專(zhuān)科醫(yī)院婦科住院手術(shù)患者多、抗菌藥物使用強(qiáng)度超標(biāo)、抗菌藥物使用不合理的問(wèn)題，通過(guò)頭腦風(fēng)暴方式，利用品管圈的手法加以分析、改善，取得了良好的效果。

抗菌藥物使用強(qiáng)度最早由國(guó)外提出，用于評(píng)估住院或門(mén)診人群暴露于抗菌藥物的廣度、強(qiáng)度，多采用以平均每日每百?gòu)埓参坏挠盟庮l度(defined daily dose system，DDDs)來(lái)表示[2]，現(xiàn)已被國(guó)內(nèi)外廣泛用于評(píng)估住院患者抗菌藥物應(yīng)用水平?？咕幬锸褂脧?qiáng)度=DDDs×100/(同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù))。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用、有效控制細(xì)菌耐藥、保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，原衛(wèi)生部于2011—2013年在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了為期3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)[3]。此次活動(dòng)中，衛(wèi)生部首次公開(kāi)提出了抗菌藥物使用強(qiáng)度這個(gè)概念，并要求醫(yī)院力爭(zhēng)將住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在40 DDDs/(100人·d)以下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從醫(yī)院信息系統(tǒng)導(dǎo)出2015年6—7月我院婦科出院病歷120份(改進(jìn)前，其中60份為使用抗菌藥物病歷)，包括抗菌藥物使用強(qiáng)度達(dá)標(biāo)治療組1個(gè)和不達(dá)標(biāo)治療組3個(gè)，對(duì)各治療組抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其抗菌藥物使用強(qiáng)度為42 DDDs/(100人·d)。抽取2015年11—12月婦科出院病歷120份(改進(jìn)后，其中60份為使用抗菌藥物病歷)，其抗菌藥物使用強(qiáng)度38 DDDs/(100人·d)。

1.2 方法

通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)，按照召開(kāi)圈會(huì)、選定主題、要因分析、擬定改善的目標(biāo)及對(duì)策、實(shí)施方案，標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)等步驟，對(duì)開(kāi)展品管圈活動(dòng)前后抗菌藥物應(yīng)用的合理性進(jìn)行分析，評(píng)估活動(dòng)效果。

1.2.1 組圈：我院于2015年8月組圈，民主投票選定圈長(zhǎng)。共有圈員8名，分別來(lái)自醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、臨床、醫(yī)技部門(mén)。取圈名“叮當(dāng)圈”，意為警鐘叮當(dāng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決。契合本次主題“DDD Down”，降低抗菌藥物使用強(qiáng)度，旨在提高醫(yī)護(hù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

1.2.2 主題選定：經(jīng)過(guò)討論，圈員們首先列出了5個(gè)現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)題點(diǎn)，然后以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，最后得出分?jǐn)?shù)最高者為本次活動(dòng)主題——降低圍術(shù)期抗菌藥物使用強(qiáng)度。大家一致認(rèn)為，合理使用抗菌藥物，對(duì)患者而言，在有效治療的同時(shí)能降低住院費(fèi)用；對(duì)醫(yī)師而言，體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有的專(zhuān)業(yè)水平；對(duì)醫(yī)院而言，能降低細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性，亦能提升患者對(duì)醫(yī)院的滿(mǎn)意度。

1.2.3 擬定活動(dòng)計(jì)劃：采用甘特圖，以5個(gè)月為時(shí)限，擬定此次圈活動(dòng)每個(gè)步驟的時(shí)間。

1.2.4 現(xiàn)況調(diào)查：調(diào)查改進(jìn)前圍術(shù)期抗菌藥物使用情況，結(jié)果顯示，抗菌藥物的使用存在分級(jí)管理不合格、預(yù)防性用藥不合理(無(wú)指征、超劑量、超時(shí)間使用)、選藥及用法與用量錯(cuò)誤等問(wèn)題，見(jiàn)表1；抗菌藥物使用強(qiáng)度達(dá)42 DDDs/(100人·d)，超出國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定：明確重點(diǎn)內(nèi)容后，擬定改善目標(biāo)。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值；圈員能力由全體圈員共同制訂。

1.2.6 要因分析：通過(guò)收集既往病例分析得出相關(guān)數(shù)據(jù)，檢索相關(guān)文獻(xiàn)，采用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行特性要因分析，見(jiàn)圖1。

1.2.7 對(duì)策實(shí)施與評(píng)價(jià)：臨床藥師按照衛(wèi)計(jì)委《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2015年版)、藥品說(shuō)明書(shū)、《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》，以及中華婦產(chǎn)科學(xué)及婦產(chǎn)科權(quán)威指南如美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)、加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)等相關(guān)指南的要求[4-5]，從我院實(shí)際出發(fā)，對(duì)用藥適應(yīng)證、抗菌藥物品種選擇、預(yù)防性用藥起止時(shí)間、用法與用量及療程等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。針對(duì)主要問(wèn)題進(jìn)行培訓(xùn)和考核，以提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌藥物的認(rèn)識(shí)。婦科主任對(duì)醫(yī)務(wù)人員圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用時(shí)間及選藥規(guī)范開(kāi)展培訓(xùn)，結(jié)合具體案例講解合理用藥。同時(shí)，制訂科室圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物規(guī)范，制成手冊(cè)下發(fā)，使醫(yī)師加深認(rèn)識(shí)理解，做到嚴(yán)格按照規(guī)定選用手術(shù)預(yù)防性用藥，聯(lián)合用藥或改變用藥寫(xiě)明原因。醫(yī)務(wù)科組織學(xué)習(xí)關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的規(guī)定，強(qiáng)調(diào)醫(yī)師使用各類(lèi)抗菌藥物的權(quán)限，加強(qiáng)抗菌藥物分級(jí)管理監(jiān)控。

表1 改進(jìn)前患者抗菌藥物不合理使用情況(n=60)

注：“—”表示無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)

Note：“—”stands for no relevant data available

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)后患者抗菌藥物不合理使用情況

改進(jìn)后患者抗菌藥物不合理使用情況見(jiàn)表2。

表2 改進(jìn)后患者抗菌藥物不合理使用情況(n=60)

注：“—”表示無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)

Note：“—” indicates no relevant data

2.2 品管圈活動(dòng)實(shí)施效果

此次活動(dòng)取得了預(yù)期效果，通過(guò)把實(shí)施結(jié)果與改善目標(biāo)加以比較，對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行確認(rèn)，直接的有形成果以柏拉圖表示(見(jiàn)圖2—3)、間接的無(wú)形成果見(jiàn)雷達(dá)圖(見(jiàn)表3、圖4)。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化

品管圈活動(dòng)是以計(jì)劃→實(shí)施→確認(rèn)→處置(PDCA)管理循環(huán)為基礎(chǔ)，逐步完成每一環(huán)活動(dòng)步驟，最終使活動(dòng)對(duì)策效果能得以長(zhǎng)期維持，而制定標(biāo)準(zhǔn)化就是品管圈改善歷程的重要步驟[7]?？咕幬锖侠響?yīng)用管理能否出成效、達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，關(guān)鍵在于措施的落實(shí)[8]。為繼續(xù)保持改善后的成效，將改善的方法標(biāo)準(zhǔn)化，修訂婦科疾病抗菌藥物使用規(guī)范，采用信息化手段限制各級(jí)醫(yī)師處方權(quán)限，落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理。通過(guò)組織培訓(xùn)、追蹤核查、持續(xù)監(jiān)控，使質(zhì)量得以持續(xù)改進(jìn)。

圖1 婦科抗菌藥物使用強(qiáng)度偏高原因分析Fig 1 Analysis of causes of high antibiotics use density

圖2 降低抗菌藥物使用強(qiáng)度干預(yù)前的柏拉圖Fig 2 Plato of reducing antibiotics use density before improvement

圖3 降低抗菌藥物使用強(qiáng)度干預(yù)后的柏拉圖Fig 3 Plato of reducing antibiotics use density after improvement

表3 品管圈活動(dòng)的無(wú)形效果(分)

注：全體圈員8人，分別就各評(píng)分項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)自我評(píng)價(jià)；每項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為1～10分，最低1分

Note：all eight members of the circle do the self-evaluation respectively, according the scoring criteria；the scale of each scoring criteria is from 1 to 10 scores, 1 score is the lowest

圖4 品管圈活動(dòng)無(wú)形效果的雷達(dá)圖Fig 4 Radar map of intangible effectiveness of QCC activities

3 討論

目前，我院婦科住院手術(shù)患者較多，大量應(yīng)用抗菌藥物不僅增加了患者住院費(fèi)用，而且可能增加醫(yī)院耐藥菌株，細(xì)菌耐藥性增多，易產(chǎn)生超級(jí)耐藥菌。監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示，我院婦科抗菌藥物使用強(qiáng)度超標(biāo)，進(jìn)一步分析婦科抗菌藥物使用相關(guān)信息，發(fā)現(xiàn)存在抗菌藥物分級(jí)管理不合格、預(yù)防性用藥劑量偏高、預(yù)防性給藥時(shí)間錯(cuò)誤或不明、改變劑量或換藥無(wú)指征、預(yù)防性用藥選藥錯(cuò)誤、手術(shù)預(yù)防性用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題。通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)，運(yùn)用質(zhì)量管理常用工具對(duì)婦科圍術(shù)期使用抗菌藥物存在的問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)，成果顯著。

糾正圍術(shù)期抗菌藥物使用習(xí)慣。文獻(xiàn)報(bào)道，圍術(shù)期抗菌藥物無(wú)指征應(yīng)用或應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)并不能進(jìn)一步降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率[9]。在圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的過(guò)程中，由于只有1個(gè)很窄的有效抗微生物時(shí)間窗，因此，需要在細(xì)菌入侵前很短時(shí)間內(nèi)或細(xì)菌入侵時(shí)就應(yīng)用抗菌藥物(如剛切開(kāi)切口或剛進(jìn)行陰道操作時(shí))，延遲用藥3～4 h 可能導(dǎo)致預(yù)防作用失效[10]。規(guī)范化的短程用藥方案預(yù)防手術(shù)部位感染的效果與長(zhǎng)期用藥方案相當(dāng)，只要掌握正確的給藥時(shí)間，短程用藥即可達(dá)到預(yù)防性用藥的目的[11]。在臨床藥師積極協(xié)助下，借鑒達(dá)標(biāo)治療組的經(jīng)驗(yàn)，取消無(wú)指征口服抗菌藥物進(jìn)行腸道準(zhǔn)備及硝基咪唑類(lèi)抗菌藥物沖洗盆腔等，超標(biāo)治療組患者抗菌藥物使用強(qiáng)度下降，達(dá)到國(guó)家要求，抗菌藥物整改成效顯著。

抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)開(kāi)展后，部分醫(yī)師對(duì)于控制預(yù)防性使用抗菌藥物有所顧慮，擔(dān)心術(shù)后感染增加。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，延長(zhǎng)應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)間并不能降低手術(shù)部位感染發(fā)生率，反而會(huì)導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生，引起繼發(fā)感染[12]?？咕幬锊荒艽嫱饪浦委煹幕驹瓌t，嚴(yán)格的無(wú)菌術(shù)、徹底清創(chuàng)、感染灶清除及膿腫引流，以及增強(qiáng)機(jī)體免疫功能仍是抗感染的必要措施[13]。臨床科室應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選用合適級(jí)別的抗菌藥物，建立起抗菌藥物合理使用的長(zhǎng)效機(jī)制，才能使抗菌藥物的使用更加合理，有效抑制抗菌藥物濫用現(xiàn)象[14]。

本活動(dòng)按照品管圈實(shí)施的標(biāo)準(zhǔn)步驟進(jìn)行計(jì)劃、實(shí)施、確認(rèn)和處置。通過(guò)分析影響抗菌藥物使用強(qiáng)度的各個(gè)要因，提出并實(shí)施改進(jìn)對(duì)策，促進(jìn)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，保證患者用藥安全、有效。實(shí)踐證明，探索建立一種行政干預(yù)、監(jiān)督管理等行政手段與臨床藥師指導(dǎo)、宣傳教育等技術(shù)手段相結(jié)合，持續(xù)性干預(yù)與修正性干預(yù)相結(jié)合的干預(yù)管理模式是科學(xué)、可行、有效的[15]。品管圈活動(dòng)所提供的管理方法，讓每位成員參與到整個(gè)質(zhì)量管理過(guò)程中，在解決問(wèn)題的同時(shí)，增強(qiáng)了圈員們的工作責(zé)任感和學(xué)習(xí)積極性，提升了大家的凝聚力與榮譽(yù)感，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]張幸國(guó).醫(yī)院品管圈活動(dòng) 實(shí)戰(zhàn)與技巧[M].杭州：浙江大學(xué)出版社，2010：151.

[2]de With K，Bestehom H，Steib-Bauert M，et al.Comparison of defined versus recommended versus prescribed daily doses for measuring hospital antibiotic consumption[J].Infection，2009，37(4)：349-352.

[3]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào).2011-04-18.

[4]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1330-1379.

[5]衛(wèi)生部合理用藥專(zhuān)家委員會(huì).中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南[M].重慶：重慶出版社，2009：4-216.

[6]褚燕琦，王玉琴.臨床藥師對(duì)臨床合理用藥干預(yù)的研究[J].中國(guó)藥房，2009，20(34)：2716-2717.

[7]張幸國(guó)，王臨潤(rùn)，劉勇.中國(guó)醫(yī)院品管圈輔導(dǎo)手冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：4.

[8]王麗，馬云霞，周媛，等.質(zhì)量管理工具在抗菌藥物使用強(qiáng)度管理中的運(yùn)用[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2015，35(1)，69-71.

[9]景明勇，羅陽(yáng)，李耘勝.我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況分析[J].中外健康文摘，2011，8(23)：31-33.

[10] 張巖，廖秦平.婦科手術(shù)術(shù)前感染因素評(píng)估及圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素應(yīng)用規(guī)范[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30(11)：840-843.

[11] Corona A，Singer M.Antibiotic prophylaxis to prevent surgical site infections：Should it be prolonged or just perioperative and efficacious[J].Minerva Anestesiol，2010，76(6)：389-391.

[12] 陳艷偉，于雪，梁卉.我院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度分析[J].實(shí)用藥物與臨床，2012，15(12)：827-839.

[13] 梁計(jì)林.我院普外科抗菌藥物使用調(diào)查分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2012，19(9)：914-916.

[14] 蔡能偉.抗菌藥物分級(jí)管理對(duì)我院抗菌藥物使用的影響[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20(13)：165-166.

[15] 王惠霞，滕月鵬.臨床藥師參與臨床Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的管理實(shí)踐與效果分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2013，13(12)：1139-1142.

Analysis on Application Effect of Quality Control Circle Activities in Reducing the Antibiotics Use Density

LIU Chenhong, LI Bi, BIAN Zhihong, ZHANG Jianfeng

(Dept.of Quality Control，Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, Shanghai 200011, China)

OBJECTIVE：To probe into the application effects of quality control circle(QCC) activities in reducing reducing antibiotics use density. METHODS: The QCC was established, 120 discharged medical orders(before improvement group) were extracted from Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University during Jun. to Jul. 2015 by steps of QCC, and statistical analysis was conducted on the application status of antibiotics, problems of antibiotics used in gynaecologic surgery were improved by commonly used quality management tools. 120 discharged medical orders(after improvement group) were extracted during Nov.-Dec. 2015, changes of indicators as antibiotics use density were compared and analyzed before and after QCC activities. RESULTS: Through developing QCC activities, the antibiotics use density decreased from 42 DDDs/(100 people·d)to 38 DDDs/(100 people·d), which reached the national standard. The staff’s enthusiasm, creativity and initiative were significantly improved. CONCLUSIONS: The effects of QCC activities in reducing antibiotics use density achieved good results. It is worth of promotion and application.

QCC; Gynecological operation; Antibiotics use density; Quality management

R978.1

A

1672-2124(2017)01-0121-04

2016-08-09)

*主治醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)婦科及醫(yī)院管理。E-mail：liuchenhong66@163.com

#通信作者：副主任醫(yī)師。研究方向：婦科及醫(yī)院管理。E-mail：paulzhang@shmu.edu.cn

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.01.044