劉艷芳，任永朋，薛黎明，郭云協(xié)

(1.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院腎病科，河南鄭州450008;2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎病科，河南鄭州450004)

鄭建民教授辨證論治狼瘡性腎炎經(jīng)驗*

劉艷芳1，任永朋2，薛黎明1，郭云協(xié)1

(1.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院腎病科，河南鄭州450008;2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎病科，河南鄭州450004)

鄭建民教授是國家級名老中醫(yī)，全國第三批名老中醫(yī)繼承工作指導老師，從事中醫(yī)臨床工作60余載，對腎系疾病的中醫(yī)診療有著豐富的臨床經(jīng)驗，尤其對狼瘡性腎炎的診治有獨到經(jīng)驗。鄭教授治療狼瘡性腎炎常針對病情辨證論治，以“虛、毒、濁、瘀”為著眼點，從益氣固本、解毒瀉濁、化瘀通絡(luò)3方面審慎病情，標本兼顧，將辨證與辨病有機結(jié)合，臨床

鄭建民;教授;狼瘡性腎炎;辨證論治;益氣固本;解毒泄?jié)?化瘀通絡(luò)

狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)是指系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并腎臟不同病理類型的免疫性損害，同時伴有不同程度腎臟損害臨床表現(xiàn)的一種疾病。本病是繼發(fā)性腎小球疾病中的常見疾病之一，大約20%的LN患者可在5 a內(nèi)進展為終末期腎?。?］。中醫(yī)學無“狼瘡性腎炎”這一病名，但根據(jù)該病的臨床表現(xiàn)，可將其歸為“陰陽毒”“蝴蝶瘡”“水腫”“虛勞”等范疇。中醫(yī)學認為:狼瘡性腎炎乃本虛標實之證。

鄭建民教授是國家級名老中醫(yī)，全國第三批名老中醫(yī)繼承工作指導老師，從事中醫(yī)臨床工作60余載，對腎系疾病的中醫(yī)診療有著豐富的臨床經(jīng)驗，尤其對狼瘡性腎炎的診治有獨到經(jīng)驗。筆者有幸跟師學習，受益良多?，F(xiàn)將鄭師辨證論治LN的經(jīng)驗介紹如下。

1 著眼于健脾補腎、益氣養(yǎng)陰為基礎(chǔ)

腎為先天之本，脾為后天之本，二者相互資生，是機體正氣的重要支撐?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰:“正氣存內(nèi)，邪不可干……邪之所湊，其氣必虛……”正氣是維持機體正常運行的關(guān)鍵，正氣足則邪不可犯。臨床上，LN常伴有不同程度的水腫、蛋白尿、血尿、貧血等。鄭師認為:引起該病多種臨床癥狀的主要原因有二，一是病情遷延難愈，邪正相蒸，氣陰遭耗;二是病邪襲擾導致臟腑虧虛，又以脾腎虧虛為主。脾虛不能運化水液，出現(xiàn)水腫，正所謂“諸濕腫滿，皆屬于脾”;腎虛封藏失司，精微下泄，則發(fā)為蛋白尿、血尿，日久導致精虧血少。鄭師治療該病以健脾補腎、益氣養(yǎng)陰為主，重在補氣，因氣是構(gòu)成和維持機體生命活動的精微物質(zhì)，運行不息，推動和調(diào)控著機體內(nèi)的新陳代謝，維系著生命進程;藥物常選用白術(shù)、茯苓、黃精、熟地黃、山藥、山茱萸等健脾補腎，黃芪、當歸、黨參、沙參、知母、枸杞子、女貞子等益氣養(yǎng)陰。鄭師主張“補氣以黃芪用重”，劑量一般為30～60 g，最多可至 120 g。

鄭師尤推崇黃芪與當歸配伍，因黃芪配當歸能夠利水消腫，延緩腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化的進程;且黃芪與當歸配伍還有抗氧化自由基的作用，能夠減輕腎組織細胞在缺血、缺氧和炎癥反應時的損傷，延緩腎臟進一步損傷［2］。由于疾病的發(fā)生與正氣不足密切相關(guān)，因此，對LN的治療雖以健脾補腎、益氣養(yǎng)陰為基礎(chǔ)，但實則為扶正祛邪。此外，在LN的治療過程中應重視“顧衛(wèi)后天之本”。《奉親養(yǎng)老集》言:“有胃氣則生，無胃氣則死?！逼⑽腹δ苷Ｅc否很大程度上關(guān)系到藥物能否被有效地吸收、利用，因此，鄭師在處方用藥之時必考慮顧衛(wèi)脾胃之氣。

2 注重清熱解毒、通腑泄?jié)嶂?/h2>

LN是由于免疫介導引起的一類繼發(fā)性腎臟病，臨床表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿、血尿，或伴有水腫、腰痛或高血壓，甚至出現(xiàn)腎功能急劇減退。《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》曰:“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血?！庇衷?“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛?！泵鞔_提出了毒邪郁而發(fā)熱，燔灼營血，出現(xiàn)面部紅斑、關(guān)節(jié)腫痛等證［3］。在過往對腎系疾病的診療研究中，不乏有“腎無實證”“腎無泄法”的觀念［4］。

然而，鄭師認為:LN是由臟腑虧虛所致，尤其是脾、肺、腎三臟，脾失升清、肺失通調(diào)水道、腎失氣化導致濕濁內(nèi)停，蘊成毒邪，漫及三焦，阻滯機體氣機運行。故臨證時以“開鬼門、潔凈府、去菀陳莝”之法，治以清熱解毒、通腑泄?jié)釣橹鳎姘l(fā)汗、利小便，使機體內(nèi)的濁和毒通過汗道及二便排出體外，進而恢復臟腑功能。鄭師臨證用藥時，常以六月雪、虎杖、黃連、漏蘆、大青葉等解毒化濁，以半夏、白豆蔻、砂仁、廣藿香燥濕理氣和胃，以附子、巴戟天、肉蓯蓉、大黃溫腎降濁，以厚樸、枳殼、陳皮、山楂行氣導滯，以澤瀉、豬苓、茯苓皮、桂枝助膀胱氣化而行水利小便;尤推崇“大黃滌蕩之功”，合理配伍使用大黃可起到通腑導滯、蕩滌腸間邪毒之奇效，大黃用量可根據(jù)患者病情及體質(zhì)不同取10～50 g，適當配伍，陽虛者可配伍肉桂、制附子，氣虛者可配伍黃芪、西洋參等。

3 全程貫穿活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)之用

氣血虧損、運行障礙可導致血液運行不暢，形成血瘀，引發(fā)諸癥。《醫(yī)學真?zhèn)鳌庋吩?“人之一身，皆氣血之所循行，氣非血不和，血非氣不運?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治》云:“血不利則為水?！编崕熣J為:LN是由虛、毒、濁、瘀損傷腎絡(luò)，導致腎脈瘀阻;腎脈瘀阻存在于LN的全病程，影響著疾病的發(fā)生、發(fā)展及預后。究其原因:一為氣血運行不暢，氣陰虧虛，無力推動血液運行，導致血行瘀滯;二為久病致瘀，久瘀及絡(luò)，脈道不利，往來艱澀，形成瘀阻;三為熱毒灼傷血液;四為濕濁凝聚于內(nèi)，阻礙氣血運行。虛、毒、濁、瘀交惡，導致氣機不利，氣之升降出入逆亂更加重了腎脈瘀滯?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn):活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)法不但可以改善腎臟微循環(huán)及毛細血管的通透性，而且能在一定程度上促進腎臟早期受損組織的修復與再生。因此，活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)法應貫穿于LN整個疾病治療的始終。常用的活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)藥物有丹參、紅花、三七、川芎、赤芍、桃仁、牡丹皮等，可聯(lián)合黨參、黃芪、當歸等益氣活血。若瘀血日久不去，可加地龍、土鱉蟲、穿山甲、水蛭等血肉有情之品，但由于蟲類藥藥性多峻猛，故臨床需注意“中病即止”。鄭師指出:本病有形之瘀易見，如瘀斑、紫絡(luò)、舌質(zhì)暗紫、局部刺痛等;無形之瘀尚需根據(jù)病因、病機詳細審察勘探。

4 病案舉例

患者，男，36歲，2015年6月16日初診。主訴:間斷性低熱伴面部皮疹3個月余。患者3個月前因勞累出現(xiàn)面部對稱性皮疹，撫之無礙，間斷低熱，無脫發(fā)、關(guān)節(jié)痛，于某醫(yī)院就診，確診為狼瘡性腎炎，采用甲潑尼龍注射液沖擊治療后，給予足量糖皮質(zhì)激素等治療，皮疹逐漸消退，但仍有低熱、乏力。現(xiàn)癥:面部紅斑，低熱，乏力，貧血貌，時有心慌、胸悶等不適，勞累后加重，小便多泡沫，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈細數(shù)。血液生化檢查示:抗核抗體1∶3200，紅細胞沉降率 50 mm/h，白細胞 2.41 ×109/L，紅細胞3.38 ×1012/L，血紅蛋白91 g/L，血小板426 ×109/L，中性粒細胞比值76%，淋巴細胞比值20.9%。尿常規(guī)檢查示:尿蛋白(++)，紅細胞(+);鏡下紅細胞+/HP，白細胞 ++/HP，透明管型1～2個/HP。肝功能檢查示:谷丙轉(zhuǎn)氨酶32 g/L。心電圖檢查示:ST－T段異常。心臟彩超檢查示:心包少量積液。腎功能檢查正常。西醫(yī)診斷:狼瘡性腎炎。中醫(yī)診斷:陰陽毒，辨證為正虛邪實、濁毒瘀阻。治宜益氣養(yǎng)陰，化瘀泄?jié)?，清熱解毒。處?黃芪20 g，黨參20 g，當歸20 g，白芍30 g，白術(shù)10 g，云茯苓20 g，廣藿香 10 g，川牛膝 20 g，地龍30 g，徐長卿 20 g，黃芩20 g，柴胡20 g，青蒿20 g，葛根20 g，丹參20 g，紅花10 g，莪術(shù) 10 g，水蛭 10 g，三七粉 3 g(沖服)，川芎10 g。20劑。每日1劑，水煎服。同時給予雷公藤多甙片，每次20 mg，每日3次，餐后服用;潑尼松片，每次20 mg，每日3次，口服。2015年7月07日二診:患者面部紅斑淺淡，低熱止，心慌、胸悶、乏力癥狀消失，但咽癢、咳嗽、流黏稠涕，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細數(shù)。尿常規(guī)檢查示:尿蛋白(++)，紅細胞(+);鏡下紅細胞3～5個/HP，白細胞+/HP。血常規(guī)檢查示:白細胞10.6 ×109/L，紅細胞 4.2 ×1012/L，血紅蛋白123 g/L，血小板256×109/L，中性粒細胞比值75%，淋巴細胞比值22.5%。治宜益氣活血，解毒通絡(luò)。處方:黃芪20 g，黨參20 g，當歸20 g，白芍30 g，地龍30 g，徐長卿20 g，黃芩20 g，金銀花20 g，菊花 20 g，連翹20 g，魚腥草30 g，鬼針草 30 g，敗醬草 20 g，土茯苓20 g，莪術(shù)10 g，水蛭10 g，川芎10 g。20劑。每日1劑，水煎服。西藥繼續(xù)口服，服法同前。2015年7月27日三診:患者面部紅斑大部分消失，無發(fā)熱，心慌、胸悶、乏力癥狀消失，自覺頭暈、陣發(fā)性發(fā)作，舌質(zhì)紅，苔白厚，脈沉緩。尿常規(guī)檢查示:尿蛋白(+);鏡下紅細胞+/HP。血常規(guī)檢查示:白細胞10.9 ×109/L，紅細胞4.72 ×1012/L，血紅蛋白131 g/L，血小板 217×109/L，中性粒細胞比值71.8%，淋巴細胞比值23.7%。治宜益氣活血，化瘀解毒，通經(jīng)活絡(luò)。處方:黃芪20 g，黨參20 g，當歸20 g，白芍30 g，地龍30 g，徐長卿20 g，黃芩20 g，菊花20 g，鬼針草 30 g，敗醬草 20 g，莪術(shù)10 g，水蛭10 g，川芎 10 g，天麻10 g，鉤藤10 g，節(jié)菖蒲10 g，葛根20 g。15劑。每日1劑，水煎服。同時給予雷公藤多甙片，每次20 mg，每日3次，餐后服用;潑尼松片，隔日50 mg、隔日45 mg，交替服用，1周后改為隔日50 mg、隔日40 mg，交替服用。隨后根據(jù)病情加減，口服中藥80余劑，配合必要西藥，規(guī)律復診2 a余，雷公藤多甙片、潑尼松片漸漸減量至停，復查尿常規(guī)結(jié)果正常，血液生化檢查提示抗核抗體降至1∶100、紅細胞沉降率漸漸正常，無明顯自覺癥狀，腎功能長期穩(wěn)定。

按 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種導致多系統(tǒng)、多臟器損傷的自身免疫性疾病，病因、病機十分復雜，治療非常棘手。該病中醫(yī)辨證為正虛邪實，氣血陰精耗損，毒瘀交結(jié)，脈絡(luò)阻滯，心、肺、腎、腦竅、經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)、肌膚腠理皆可受病;治宜固本補虛，以健脾補腎、益氣養(yǎng)陰為基礎(chǔ)，注重清熱解毒、通腑泄?jié)嶂?，活血祛瘀、通?jīng)活絡(luò)貫穿治療全程。本例患者因邪毒入心、腎，心血瘀阻，則心慌、胸悶、發(fā)熱、乏力;邪傷腎絡(luò)，腎失封藏，精微外泄，導致蛋白尿、血尿。初診時，鄭師以黃芪、黨參、白術(shù)、云茯苓補益中氣;當歸、白芍養(yǎng)血，氣血相生，氣充血旺，則正氣得以恢復;黃芩、柴胡、藿香、青蒿解毒驅(qū)邪，清熱祛風，遏制毒邪內(nèi)蝕;葛根解肌退熱，生津止渴，升陽止瀉;丹參、川芎、紅花、牛膝、三七等活血通絡(luò)，絡(luò)通則邪去，經(jīng)絡(luò)流暢，氣血得復;徐長卿清熱除風，散寒除濕;水蛭是蟲類藥中峻猛之藥，具有破血行瘀之效;莪術(shù)屬破血化瘀之峻藥;地龍清熱平肝，息風止痙，通絡(luò)除痹。之后根據(jù)患者病情隨癥加減，收獲良效。

5 小結(jié)

LN是是系統(tǒng)性紅斑狼瘡一類病變中最為常見的并發(fā)癥，是系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的主要死亡因素之一［5］。該病治療比較棘手，蛋白尿反復難消，當激素減量至一定程度時常出現(xiàn)反跳而使病情復發(fā)［6］。目前西醫(yī)學治療LN仍以激素、免疫抑制劑、細胞毒藥物等為主，雖然在控制狼瘡活動、減少尿蛋白、改善腎功能、延緩腎功能衰竭等方面有一定優(yōu)勢，但具有長期使用副作用多、停藥后復發(fā)率高等缺點［7］。中醫(yī)藥治療雖不如西藥起效快，但在減輕西藥毒副反應、提高治療效果、降低復發(fā)率等方面有一定優(yōu)勢［8］。

鄭師在長期的臨床實踐過程中形成了以中醫(yī)辨證為主、西醫(yī)辨病為輔、治病求本、標本兼顧、辨證與辨病有機結(jié)合的獨特治療方法。LN中西醫(yī)結(jié)合療法的薈萃分析［9］表明:中西醫(yī)結(jié)合治療LN較單純西藥治療有明顯優(yōu)勢。

鄭師指出:LN無外乎虛、毒、濁、瘀4大病機，4者既為病理產(chǎn)物，又為致病因素，相互影響，互為因果;脾腎虧虛是LN的發(fā)病基礎(chǔ)，瘀血阻絡(luò)貫穿于整個病程，熱毒濕濁是導致LN發(fā)生、纏綿難愈的重要原因。由于LN發(fā)生之根本在于脾腎虛損、正氣不足、邪毒反制，故治療應著眼于健脾補腎、益氣養(yǎng)陰、扶正固本，基于熱毒濕濁等致病因素適時給予清熱解毒、降腑泄?jié)嶂畏?，重視瘀血致病的病理機制，將活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)貫穿治療始終;在疾病發(fā)生發(fā)展的不同病理階段，治療之法應各有側(cè)重。

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1001－6910(2017)11－0032－04 獲效滿意。

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10.3969/j.issn.1001 －6910.2017.11.17

郭云協(xié)，主任醫(yī)師，教授，國家級名老中醫(yī)鄭建民名醫(yī)傳承工作室負責人，15538369123@163.com

2014年全國名老中醫(yī)藥傳承工作室建設(shè)項目(豫中醫(yī)業(yè)函{2014}86號)

2017－0－0;

2017－10－09(編輯 顏 冬)