王 珊

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅蘭州730000)

鐘栩主任醫(yī)師中西醫(yī)結(jié)合治療“雙心疾病”經(jīng)驗(yàn)舉隅

王 珊

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅蘭州730000)

鐘栩主任醫(yī)師，甘肅省名中醫(yī)，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管科主任，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，鐘師從事臨床、教學(xué)、科研達(dá)30年，在心血管病的治療方面有其獨(dú)特造詣，善于運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療多種心血管病癥，尤其對(duì)“雙心疾病”的辨證診治有獨(dú)到見(jiàn)解。鐘主任從中醫(yī)辨證施治出發(fā)，認(rèn)清雙心疾病在不同階段所處的“證”，審證求因，善用經(jīng)方，療效顯著。

雙心疾病;鐘栩;中醫(yī)師;臨床經(jīng)驗(yàn)

鐘栩主任醫(yī)師，甘肅省名中醫(yī)，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管科主任，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，鐘師從事臨床、教學(xué)、科研達(dá)30年，在心血管病的治療方面有其獨(dú)特造詣，善于運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療多種心血管病癥，尤其對(duì)“雙心疾病”的辨證診治有獨(dú)到見(jiàn)解?！半p心疾病”已經(jīng)成為我國(guó)嚴(yán)重的健康問(wèn)題之一，臨床聯(lián)合用藥需要考慮藥物間的相互作用;此外，大部分患者對(duì)精神科用藥存在認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，心理排斥此類藥物，造成了患者的依從性差，不能堅(jiān)持服用，這在一定程度上影響了疾病的治療效果。中醫(yī)學(xué)的整體觀念和辨證論治與西醫(yī)學(xué)提倡的生理—社會(huì)—心理醫(yī)學(xué)模式不謀而合，在“雙心疾病”的干預(yù)治療中有廣闊的發(fā)展前景。筆者有幸跟師，錄其驗(yàn)案，以資探討。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)“雙心疾病”的認(rèn)識(shí)

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》曰:“心者，君主之官，神明出焉。”心的主要生理功能是主血脈和主神明。中醫(yī)學(xué)中的“神”有廣義和狹義之分，廣義的神是指人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)，而狹義的神是指人的精神、意識(shí)和思維活動(dòng)?！靶闹餮}”是“心主神明”的物質(zhì)基礎(chǔ)，心血充足則能化神養(yǎng)神而使心神靈敏不惑;而心神清明則能馭氣以調(diào)控心血的運(yùn)行，濡養(yǎng)全身臟腑形體官竅及心脈自身。若心主血脈功能出現(xiàn)異常，神志活動(dòng)也必然會(huì)出現(xiàn)改變。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為:心血管疾病屬“心悸”“胸痹”“真心痛”范疇，精神心理障礙屬中醫(yī)學(xué)“郁證”“臟燥”“不寐”范疇，孫廣仁［1］認(rèn)為:“雙心疾病”可歸屬于“繼發(fā)”范疇，即在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，繼而發(fā)生新的疾病，并且所產(chǎn)生的新的疾病與原發(fā)病在病理上有密切聯(lián)系，因此，雙心疾病病位在心，涉及肝、脾、腎、肺等臟。病性屬本虛標(biāo)實(shí)，虛者表現(xiàn)為氣虛、陰傷、陽(yáng)衰，肺、脾、肝、腎虧虛，心脈失養(yǎng);實(shí)者表現(xiàn)為血瘀、氣滯、痰濁，痹阻胸陽(yáng)，阻滯心脈。初起多實(shí)，日久轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜。其總體病機(jī)可概括為氣滯血瘀，痰濁內(nèi)阻，心脾兩虛，心腎不交。治療上主張實(shí)者瀉之，虛者補(bǔ)之。實(shí)證以理氣解郁為主，根據(jù)血瘀、痰阻、濕滯的偏盛分別佐以活血、祛痰、化濕等;虛證則根據(jù)臟腑虛損及氣血陰陽(yáng)虧虛的不同，或養(yǎng)心安神定志，或補(bǔ)益心脾，或交通心腎等［2］。

2 病案舉例

2.1 冠心病PCI術(shù)后

患者，女，75歲，2017年3月20日初診。主訴:胸悶痛伴頭痛、胸悶痛時(shí)作，納差，眠差12 a?，F(xiàn)癥見(jiàn):神情焦慮，神疲氣短，多汗;舌淡，苔薄白，脈虛，關(guān)脈浮。曾前往蘭州某醫(yī)院就診，懷疑為冠心病，建議行冠脈造影檢查，患者拒絕，給予抗血小板聚集、調(diào)脂、擴(kuò)冠、改善心肌缺血等治療，胸悶痛癥狀明顯緩解。4 a前胸悶痛癥狀加重，經(jīng)上述治療無(wú)明顯緩解，前往省人民醫(yī)院就診，經(jīng)冠脈造影檢查顯示有兩支冠脈分支堵塞達(dá)80%(具體不祥)，隨即植入支架2枚。鐘主任查看后，囑患者及時(shí)復(fù)查冠脈CT、凝血、血脂、血糖、血常規(guī)、心電圖等。冠脈CT示:2枚支架處血流基本通暢。心電圖示:竇性心律，HR 63 bpm，電軸不偏，一度房室傳導(dǎo)阻滯，肢導(dǎo)低電壓，余檢查未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷:冠心病PCI術(shù)后。中醫(yī)診斷:胸痹心痛病，證屬氣陰兩虛，痰瘀阻絡(luò)。治宜益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。西醫(yī)治療給予拜阿司匹林 0.1 g，1 d 1次，夜間口服;瑞舒伐他汀10 mg，1 d 1 次，夜間口服;美托洛爾片 12.5 mg，1 d 2次口服。中醫(yī)治療給予中藥湯劑口服，處方:黨參24 g，黃芪 30 g，玉米須 30 g，山藥 30 g，茯苓15 g，白術(shù) 15 g，丹參 15 g，浮小麥 15 g，陳皮 6 g，枳殼6 g，炙甘草3 g。7劑，1 d 1劑，水煎分2次溫服。2017年3月27日二診:癥見(jiàn)心痛，胸悶痛間作，精神改善，眠差，舌嫩淡紅，苔薄稍黃，脈虛，證屬心脾氣虛，兼有痰濁。治宜健脾調(diào)心，化痰通滯。給予中藥湯劑口服，處方:守上方加竹茹10 g、酸棗仁10 g、遠(yuǎn)志10 g，7劑。后曾隨訪，精神可，納眠改善，胸悶偶有發(fā)作。

按 本例患者冠心病 PCI術(shù)后，本虛很明顯，加之思慮過(guò)度，暗耗陰液，致氣陰不足，思則氣結(jié)，既可導(dǎo)致氣郁生痰，又可因生化無(wú)源，氣血不足，而形成心脾兩虛或心神失養(yǎng)之證。治療上以益氣養(yǎng)陰，健脾調(diào)心為主，兼以化瘀祛痰。方中黨參、黃芪、山藥、白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾養(yǎng)陰;玉米須利水滲濕，以加強(qiáng)白術(shù)、茯苓淡滲之力;陳皮理氣化痰，加強(qiáng)寬胸之力;枳殼寬胸而不破氣傷正;佐以丹參活血化瘀，浮小麥養(yǎng)心斂液，固表止汗?？v觀全方，以補(bǔ)為主，兼以活血祛痰，扶正與祛邪兼顧。服藥后患者臨床癥狀改善，二診依據(jù)舌脈，辨證為心脾氣虛，兼有痰濁，守方加竹茹、酸棗仁、遠(yuǎn)志以寧心除煩安神。冠心病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇。導(dǎo)師認(rèn)為冠心病是由于人體正氣內(nèi)虛，加之勞逸不當(dāng)，恣食高粱厚味，或七情內(nèi)傷，以致痰瘀痹阻心絡(luò)而成。冠心病可分為本虛及標(biāo)實(shí)兩方面，本虛主要為心陰心陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)主要為痰與瘀。具體治療時(shí)可以治痰為主兼活血，或活血為主兼祛痰。氣陰兩虛者，合生脈散;血瘀胸痛甚者，加丹參、川芎、合失笑散;氣虛甚者，合用四君子湯或重用黃芪;血壓高者，加草決明、代赭石、鉤藤、牛膝;血脂高者，加山楂、草決明、何首烏。

2.2 原發(fā)性高血壓

患者，女，67歲，2017年4月6日初診，主訴:高血壓病10 a。刻診所見(jiàn):倦怠乏力，頭脹痛，納谷不香，夜眠差，大便稍溏，小便正常，舌淡紅稍暗，中根黃膩，邊有齒痕，脈沉弱?；颊唛L(zhǎng)期服用琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，1 d 1次;苯磺酸氨氯地平片5 mg，1 d 1次。血壓波動(dòng)于140～150/80～95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 。體查:血壓150/80 mm Hg，查血脂，血糖正常。心電圖示:竇性心律，HR 68次/min，電軸輕度左偏，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段輕度下移。西醫(yī)診斷:原發(fā)性高血壓3級(jí)，高危。中醫(yī)診斷:頭痛，證屬脾虛痰瘀。治宜益氣健脾，祛痰活血。給予中藥湯劑口服，處方:黃芪60 g，茯苓 15 g，白術(shù) 15 g，薏苡仁 30 g，枳殼10 g，竹茹10 g，橘紅6 g，牛膝 15 g，佩蘭10 g，白扁豆花 10 g，草決明 30 g，甘草 3 g。7劑，1 d 1劑，水煎分2次溫服。并繼續(xù)服用上述降壓藥。2017年4月13日二診:患者頭痛消失，納谷欠佳，略覺(jué)倦怠，夜眠尚可，二便正常，舌淡稍暗，苔薄白微膩，邊見(jiàn)少量齒痕，脈弱。證屬脾虛夾痰，治宜益氣健脾化痰，給予中藥湯劑口服，處方:黃芪60 g，黨參 20 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，山藥15 g，砂仁(后下)6 g，枳殼 10 g，橘紅 6 g，佩蘭 10 g，白扁豆花10 g，甘草6 g，7劑，后曾隨訪，無(wú)頭痛，食納可。

按 本例患者脾氣本虛，加之失于調(diào)護(hù)，更傷脾胃，致脾虛運(yùn)化失司，痰瘀內(nèi)生。治益益氣健脾，祛痰活血。用大劑量黃芪補(bǔ)氣，白術(shù)、茯苓健脾，佐以祛痰活血之品，服藥后全身得輕。二診在原方基礎(chǔ)上加強(qiáng)益氣健脾之品，治本為重，并佐以化痰之品，意在補(bǔ)益而不滋膩，徐徐收功。高血壓可歸屬中醫(yī)學(xué)的“眩暈”“頭痛”“肝風(fēng)”范疇。導(dǎo)師認(rèn)為引起高血壓病的原因很多，首先是情志失節(jié)，如心情不暢，惱怒與精神緊張等，此外，過(guò)嗜煙酒辛辣，肥甘厚膩，均可引起肝失疏泄，肝陽(yáng)上亢，痰濁上擾和肝腎陰虛等病理變化，而導(dǎo)致高血壓病的發(fā)生。從高血壓的證候表現(xiàn)來(lái)看，其受病之臟主要屬于肝，同時(shí)由于五臟相關(guān)，肝之陰陽(yáng)平衡又與腎水、肺金、脾土有密切的關(guān)系，臨證時(shí)須根據(jù)具體情況進(jìn)行辨治，或平肝潛陽(yáng)，或滋腎養(yǎng)肝，或肝腎雙補(bǔ)，或健脾益氣平肝。

2.3 心律失常竇性心動(dòng)過(guò)緩

患者，男，36歲，2017年4月18日初診。主訴:間斷性心前區(qū)不適3 a，加重6個(gè)月余。現(xiàn)癥見(jiàn):神情焦慮多疑，體型消瘦，面色萎黃，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。既往有心動(dòng)過(guò)緩病史，心悸，偶有心前區(qū)隱痛，乏力，夜間入睡困難，多夢(mèng)，易醒，大便質(zhì)干，約2～3 d/次，納食可。體格檢查示:胸廓正常，心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)異常心尖搏動(dòng)，心界不大，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。查心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)緩HR 50 bpm，心超、甲功未見(jiàn)異常。進(jìn)一步查Holter示:竇性心律不齊，總心搏數(shù)87 446次，最快心率126次/min，最慢心率43次/min，平均心律62次/min，竇性心動(dòng)過(guò)緩 398次，陣長(zhǎng) 3～1174次，房性早搏2次，未見(jiàn)室行早搏，ST-T未見(jiàn)異常。結(jié)合患者病史，癥狀體征及相關(guān)檢查可排除器質(zhì)性病變，考慮心動(dòng)過(guò)緩與迷走神經(jīng)張力過(guò)高有關(guān)。西醫(yī)診斷:心律失常，竇性心動(dòng)過(guò)緩。中醫(yī)診斷:心悸，證屬心脾氣血兩虛。治宜益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心。給予歸脾湯加減，藥物組成:黃芪20 g，人參15 g，白術(shù) 10 g，炙甘草 10 g，當(dāng)歸 12 g，龍眼肉 12 g，茯神10 g，酸棗仁 10 g，遠(yuǎn)志 10 g，郁金 10 g，木香 6 g，柏子仁10 g，火麻仁10 g，另加生姜3片，大棗3枚。7劑，1 d 1劑，水煎分2次溫服。2017年4月25日二診:自訴服藥后心前區(qū)不適減輕，偶有心悸，活動(dòng)后仍感乏力，夜間睡眠改善，食欲增加，大便質(zhì)軟，2 d 1次，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。繼服7劑，煎服同前法。囑患者堅(jiān)持口服上方所制丸劑，以鞏固療效。后曾隨訪，無(wú)明顯不適，囑定期監(jiān)測(cè)心率。

按 該患者因思慮過(guò)度，傷及心脾，心傷則陰血暗耗，神不守舍;脾傷則氣血生化乏源，營(yíng)血虧虛，不能上奉于心，而致心神失養(yǎng)，因此出現(xiàn)上述心悸、心前區(qū)不適、多夢(mèng)易醒、乏力，舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)等癥狀。治療當(dāng)采取益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心之法。方中以黃芪、人參、白術(shù)、甘草甘溫之品補(bǔ)脾益氣以生血，使氣旺而血生;當(dāng)歸，龍眼肉甘溫補(bǔ)血養(yǎng)心;茯神，酸棗仁，遠(yuǎn)志寧心安神;郁金理氣開郁;木香以其辛香而散，理氣醒脾，與大量益氣健脾藥配伍，復(fù)中焦運(yùn)化之功，又能防大量益氣補(bǔ)血藥滋膩礙胃，使補(bǔ)而不滯，滋而不膩;另加姜，棗調(diào)和脾胃，以滋化源［3］?；鹇槿?，柏子仁質(zhì)潤(rùn)多脂，功能潤(rùn)腸通便，以緩解患者便秘。心律失常屬于中醫(yī)學(xué)的“心悸”范疇。導(dǎo)師認(rèn)為心悸的發(fā)生多因體質(zhì)虛弱，飲食勞倦，七情所傷，感受外邪等，以致氣血陰陽(yáng)虧損，心神失養(yǎng)，心主不安，或痰、飲、火、瘀阻滯心脈，擾亂心神。治療上應(yīng)分虛實(shí)論治，虛證分別給予補(bǔ)氣，養(yǎng)血，滋陰，溫陽(yáng);實(shí)證則應(yīng)祛痰、化飲、清火、行瘀;虛實(shí)夾雜者因分清主次，緩急不同，標(biāo)本兼顧。心律失常心動(dòng)過(guò)緩，雖本身危害不大，但因長(zhǎng)期反復(fù)存在，帶給患者擔(dān)憂和恐慌從而出現(xiàn)焦慮，抑郁等精神心理癥狀。情志內(nèi)傷由此產(chǎn)生。

3 小結(jié)

上述3案中的“雙心疾病”均取得良好的治療效果，病因有思慮過(guò)度亦有久病內(nèi)傷。導(dǎo)師從中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證施治出發(fā)，認(rèn)清雙心疾病在不同階段所處的“證”，分別從活血祛痰、健脾調(diào)心、益氣補(bǔ)血養(yǎng)陰的方法入手，不僅緩解了患者心血管疾病不適癥狀，還有效改善了患者全身癥狀，顯著提高其生活質(zhì)量，達(dá)到標(biāo)本兼治，雙心同治的效果。

［1］孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:251.

［2］周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:136，137，374，378.

［3］鄧中甲.方劑學(xué)［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003:238.

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B

10.3969/j.issn.1001 －6910.2017.11.18

1001－6910(2017)11－0035－03

本文承蒙鐘栩老師指導(dǎo)，特此謝忱!

2017－07－03;

2017－10－12(編輯 田晨輝)