孫 濤，丁歡陽，郭騰飛，達(dá) 婷

(1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州730050;2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生，甘肅蘭州730000;3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生，甘肅蘭州730000;4.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2016級碩士研究生，甘肅 蘭州730000)

邴雅珺主任醫(yī)師治療老年性抑郁癥經(jīng)驗(yàn)

孫 濤1，丁歡陽2，郭騰飛3，達(dá) 婷4

(1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州730050;2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生，甘肅蘭州730000;3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生，甘肅蘭州730000;4.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)2016級碩士研究生，甘肅 蘭州730000)

隨著老齡化社會的到來，老年人由于各種原因易患抑郁癥。老年性抑郁癥較年輕抑郁癥患者具有隱藏和多變的特點(diǎn)，這給老年性抑郁癥的識別、診斷及治療帶來極大的難度。邴雅珺主任醫(yī)師師承國家級名老中醫(yī)劉國安教授，是甘肅省名中醫(yī)、甘肅省第五批師承指導(dǎo)老師，在老年性疾病的診治方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。邴雅珺主任醫(yī)師針對老年性抑郁癥的特點(diǎn)，從五臟進(jìn)行論治，總結(jié)出心－肝－腎軸，提出“活”“疏”“易”三字訣。

邴雅珺;中醫(yī)師;抑郁癥;老齡化;五臟

抑郁癥是一種情感障礙性疾病，臨床以興趣缺乏、情緒低落、睡眠障礙等為主要表現(xiàn)，部分患者常伴有自殺傾向。臨床資料［1－3］顯示:腦卒中、冠心病、糖尿病等成為老年人患抑郁癥的主要誘因，加速了老年人抑郁癥的產(chǎn)生。肖存利［4］對北京市西城社區(qū)老年人的調(diào)查研究表明:我國絕大多數(shù)老年人存在焦慮、抑郁等心理問題。相對于年輕患者，老年性抑郁癥更加隱蔽和變化多端，給該病的識別、診斷及治療帶來極大地難度［5］。目前，臨床用于治療焦慮、抑郁的主要藥物仍是三環(huán)類、苯二氮卓類、選擇性五羥色胺再攝取抑制劑等。然而，阿米替林、多塞平等三環(huán)類抗抑郁藥物易出現(xiàn)心臟傳導(dǎo)阻滯、惡性低血壓、心律失常等心血管系統(tǒng)并發(fā)癥;阿普唑侖、勞拉西泮和地西泮等苯二氮卓類藥物會使老人出現(xiàn)昏睡、認(rèn)知障礙等并發(fā)癥［6］。

邴雅珺主任醫(yī)師師承國家級名老中醫(yī)劉國安教授，是甘肅省名中醫(yī)、甘肅省第五批師承指導(dǎo)老師，在老年性疾病的診治方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。邴雅珺主任醫(yī)師臨證多年，對老年性抑郁癥的病因病機(jī)及治療方法有獨(dú)到簡介?，F(xiàn)將邴雅珺主任醫(yī)師治療老年性抑郁癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無“抑郁癥”之病名，根據(jù)該病的臨床特點(diǎn)，可將其歸為“五郁”“六郁”“百合病”范疇。邴雅珺主任醫(yī)師認(rèn)為:抑郁癥的病因很多，然歸納起來不外乎因病致郁和因郁致病?！吨T病源候論·久咳逆上氣候》曰:“肺氣虛極，邪則停心，時動時止，故發(fā)則氣奔逆乘心，煩悶欲絕?！壁努B主任醫(yī)師指出:人體是一個有機(jī)整體，不應(yīng)以肝為中心進(jìn)行診治，而應(yīng)該從多方位、多體系、多靶點(diǎn)進(jìn)行中醫(yī)辨證論治。此與劉玉潔教授“人體本身是一個有機(jī)整體，生命活動正常與否取決于五臟之間的功能是否協(xié)調(diào)”［7］的觀點(diǎn)不謀而合。

2 中醫(yī)辨證論治

2.1 五臟論治

2.1.1 心 －肝－腎軸

《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將“郁癥”歸納到肝系病的范疇，其實(shí)不然。邴雅珺主任醫(yī)師認(rèn)為:抑郁癥是神志病的范疇，亦是由情志所引起;郁癥雖有傷肝之別，但其源頭在于心的功能失常，且和肝、腎有著密切關(guān)系?！额惤?jīng)》曰:“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)?！薄鹅`樞識》曰:“憂愁思慮則氣抑不伸，而心系急氣道約?！薄夺t(yī)宗金鑒》曰:“心靜則神藏，若為七情所傷，則心不得靜，而神躁擾不寧也。故喜悲傷欲哭，是神不能主情也?！庇衷?“平素多思不斷，情志不遂，或偶觸驚疑，卒臨景遇，因而形神俱病?！蹦I所藏之精氣是神的物質(zhì)基礎(chǔ)及活動源泉，腎精充盈旺盛，才能保證精神思維活動得以正常運(yùn)行。腎精與心神的相互為用為七情的發(fā)生提供物質(zhì)條件和內(nèi)部環(huán)境，是七情發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。心神與腎精通過心腎相交來完成，“心氣通于腎，而夜能安;腎氣通于心，而日亦安也;心腎交而晝夜安”“心腎交而智慧生”“腎水資于心，則智慧生生不息;心火資于腎，則智慧亦生生無窮”?！爸\慮”與“決斷”是肝膽在思維過程中的兩個不同側(cè)面的體現(xiàn)，“肝者，將軍之官，謀慮出焉;膽者，中正之官，決斷出焉”，二者亦屬“神”的范疇。邴雅珺主任醫(yī)師查閱大量古籍發(fā)現(xiàn):肝膽是心腎相交的交通樞紐。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“肝者，升降發(fā)始之根也?！薄蹲x醫(yī)隨筆》曰:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之?！薄侗孀C錄》云:“心欲交于腎，而肝通其氣;腎欲交于心，而肝導(dǎo)其津，自然魂定而神安?！庇衷?“膽屬少陽，其經(jīng)在半表半里之間，心腎交接之會也。心之氣由少陽以交于腎，腎之氣亦由少陽以交于心。”皆強(qiáng)調(diào)了肝膽與心腎相交的關(guān)系。心、肝、腎3者之中，只要有一臟發(fā)生變化，就可引起神志的改變。如“思慮傷心，疲勞傷腎，心腎不交，精元不固，面少顏色，驚悸健忘，夢寐不安”“心腎離而智慧失”“夫膽屬少陽，心之母也，母虛則子亦虛……膽氣一虛，而臟腑之氣皆無所遵從，而心尤無主，故怦怦而不安者”等，皆說明心－肝－腎為一軸系。如:張晶［8］采用補(bǔ)腎益腦丸聯(lián)合氨氯地平治療合并焦慮、抑郁的老年高血壓，結(jié)果表明:補(bǔ)腎益腦丸可改善老年高血壓患者焦慮、抑郁的癥狀。肝硬化與抑郁可相互影響，肝硬化的發(fā)展會加重抑郁，抑郁也可直接加重肝硬化病情的發(fā)展［9］。

2.1.2 建中洲，顧脾胃

情志產(chǎn)生的基礎(chǔ)是精氣，正常情志活動的基礎(chǔ)是五臟精氣充盛，正如《素問·陰陽應(yīng)象大論》所言“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”。然而，五臟精氣的充盈有賴于脾胃的健運(yùn)，脾胃運(yùn)化水谷精微產(chǎn)生的物質(zhì)是正常情志活動及心－肝－腎軸正常運(yùn)行的物質(zhì)基礎(chǔ)?！鹅`樞·五瘡津液別》曰:“五臟六腑……脾主為衛(wèi)?！睆埥橘e對“衛(wèi)”進(jìn)行注解，將其注釋為“衛(wèi)者，臟腑之護(hù)衛(wèi)也”。人在“不惑之年”后形體始衰，“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，脾胃功能減退，氣血化生乏源，血不濡心，神無所藏，臨床可見郁郁寡歡、情緒消沉低落、心神不寧、失眠多夢。對此，李東垣在《脾胃論》中將其歸納為“中焦致郁多也”。肖國庚研究［9］表明:抑郁對脾功能有抑制作用，可減輕血細(xì)胞減少的癥狀，但也會引起消化不良、食欲減退等癥狀，可造成機(jī)體對造血原料如維生素B12、葉酸等的吸收減少，導(dǎo)致造血功能障礙加重。因此，在治療時輔以顧護(hù)脾胃的藥物，達(dá)到中洲建、脾胃生、氣血化生充足、五臟得養(yǎng)的目的，則不易被邪氣所傷，正如《靈樞·本臟》所言“脾堅(jiān)，則臟安難傷”。

3 治則

單味中藥及復(fù)方制劑在抗抑郁的方面取得了較大的成就［10］，其中單味中藥有石菖蒲、巴戟天、姜黃、郁金、合歡花、人參、淫羊藿等，中藥復(fù)方有半夏厚樸湯、小柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡舒肝散、柴胡加龍骨牡蠣湯、逍遙散、丹梔逍遙散、加味逍遙散、加減溫膽湯、柴芩溫膽湯等。針對心－肝－腎軸對抑郁癥的生理病理影響，邴雅珺主任醫(yī)師采用“活、疏、易”3字方針進(jìn)行治療。

3.1 “活”字訣

“活”字訣狹義是指活血化瘀，廣義是指靈活運(yùn)用，可以簡要?dú)w納為補(bǔ)不宜燥、滋不宜膩、活血不宜破血、清熱不宜敗胃、理氣不宜耗氣。蔡輝等［11］認(rèn)為:“心藏神”的生理特點(diǎn)是心血管病患者易發(fā)抑郁障礙的問題根本。由心誘出的抑郁可以追溯到《金匱要略》，原文曰:“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”。邴雅珺主任醫(yī)師認(rèn)為:人步入老齡階段之后，社會及家庭地位的改變很大程度上導(dǎo)致其在心理上發(fā)生巨大變化，憂愁多慮最終導(dǎo)致“傷心”，心神不寧，神不守舍，則易產(chǎn)生悲傷的情緒。邴雅珺主任醫(yī)師在治療此類患者時，初發(fā)病時以養(yǎng)心為主，輔以疏肝解郁理氣。由于老年人臟腑虧虛，以脾腎虛弱為主，不能化生宗氣以灌心脈，導(dǎo)致心氣虛，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣虛則難以推動血液運(yùn)行，尤其是心氣不足時，血更是寸步難行，血不行則為瘀，瘀則不通，不通則痛，瘀血更加重氣郁的癥狀，郁久則化火，火盛則傷津耗氣，導(dǎo)致虛、瘀、郁、火等惡性循環(huán)，從而加重老年人抑郁的癥狀。對此，邴雅珺主任醫(yī)師采用“活”字訣進(jìn)行診治。

3.2 “疏”字訣

邴雅珺主任醫(yī)師指出:老年性抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展與老年人的情志有著密切聯(lián)系。朱丹溪在《丹溪心法》中言:“人身諸病，多生于郁?！辈饺肜夏昊A段，由于社會地位的落差感和生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的變化，導(dǎo)致老年人心理狀態(tài)發(fā)生極大變化，引起肝失疏泄、肝氣郁結(jié)，臨床上易誘發(fā)或加重抑郁?！峨s病源流犀燭·心病源流》曰:“總之七情之由作心痛，七情失調(diào)可致氣血逆耗，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛。”陳鏡合教授認(rèn)為冠心病發(fā)病時以邪實(shí)為主、氣郁為先，郁是冠心病發(fā)病及病情轉(zhuǎn)機(jī)的關(guān)鍵，故治療以理氣開郁為主、虛實(shí)兼顧，常選用越鞠丸合失笑散加西洋參、紅花等，不僅適用于心絞痛，也適用于無癥狀性心肌缺血［12］。盧尚嶺老中醫(yī)也是從郁論治冠心病的代表醫(yī)家，其創(chuàng)制疏解湯，藥用柴胡、白芍、枳實(shí)、郁金、莪術(shù)、香附、薄荷，取得了良好的臨床療效［13］。邴雅珺主任醫(yī)師認(rèn)為:老年性抑郁癥患者常存在不同程度的肝氣郁結(jié)之表現(xiàn)，如悲傷欲哭、胸痛不適、情緒低落、興趣低下、健忘失眠、食欲性欲減退等，單純使用西藥無法從根本上解決問題。邴雅珺主任醫(yī)師臨證在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，常加入疏肝解郁理氣之品，使肝氣調(diào)達(dá)、肝血充足、木火相生，則諸癥自除。

3.3 “易”字訣

邴雅珺主任醫(yī)師指出:老年性抑郁癥的治療在很大程度上靠患者自身保持氣機(jī)運(yùn)行的通暢，氣充順則血液運(yùn)行暢通無阻;然而，不是唯有肝才能導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，其余臟腑皆可致病。《靈樞·本病論》曰:“人憂愁思慮即傷心?！薄鹅`樞·口問篇》曰:“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖?！备鶕?jù)五行相生相克的原理，移情易性法在治療老年性抑郁癥方面有著獨(dú)特的療效。該療法是在“實(shí)則瀉其子，虛則補(bǔ)其母”的理論基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的癥候做出相應(yīng)的移情易性指導(dǎo)，從而使患者在無形中得到病情的緩解。此法也可以叫做“失笑法”，其作用可以與失笑散相媲美。在日常生活中，邴雅珺主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào):除了規(guī)范藥物治療外，更應(yīng)該對生活進(jìn)行調(diào)攝，怡情易性可達(dá)到未病先防和既病防變的目的，符合中醫(yī)學(xué)“治未病”的思想。

4 病案舉例

患者，男，65歲，2016年12月17日初診。主訴:神情抑郁、胸痛2個月余，加重5 d?；颊咴?個月前行冠心病 PCI術(shù)，術(shù)后胸悶、胸痛反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致郁郁寡歡、情緒低落、乏力，早輕晚重，近5 d加重。既往有高血壓史15 a余?，F(xiàn)癥:胸痛發(fā)憋，動則氣喘，運(yùn)動耐量減退，面色白，疲倦乏力，氣短懶言，腰酸膝軟，畏寒多汗，口唇發(fā)紺，郁郁寡歡，情緒低落，早輕晚重，乏力、不欲飲食，舌暗淡，舌底靜脈曲張，苔薄，脈沉細(xì)、澀。心電圖檢查示:前壁心肌缺血。西醫(yī)診斷:①抑郁病;②冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。中醫(yī)診斷:①郁病;②胸痹。中醫(yī)辨證:心腎陽虛，瘀血阻絡(luò)。治宜交通心腎，活血化瘀通絡(luò)。方選瓜蔞薤白桂枝湯合甘麥大棗湯加減，處方:黨參20 g，黃芪15 g，川芎15 g，當(dāng)歸10 g，雞血藤30 g，瓜蔞 15 g，薤白10 g，葛根12 g，杜仲15 g，浮小麥60 g，桑寄生20 g，木香 6 g，延胡索 10 g，肉桂 5 g，防風(fēng)15 g、甘草10 g。每日1劑，水煎服。同時囑患者合理飲食，戒煙限酒，勞逸結(jié)合，適當(dāng)運(yùn)動，心理平衡。服藥2周，患者胸痛、憋悶癥狀減輕。上方繼服2個月，諸癥基本消失。

按 本例患者從癥、脈、舌四診合參，辨證為心腎陽虛、瘀血阻絡(luò)，以心腎陽虛為根本;PCI術(shù)更是耗氣傷血，無力運(yùn)行血液，導(dǎo)致瘀滯脈絡(luò)，不通則通。該病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，故治療時應(yīng)分清虛實(shí)，標(biāo)本兼顧。方中黨參、黃芪并用，補(bǔ)氣作用尤強(qiáng);葛根、杜仲、桑寄生溫補(bǔ)腎陽;川芎、當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血;瓜蔞、薤白祛痰通痹;浮小麥、防風(fēng)收斂浮越之正氣;木香、延胡索行氣止痛，且木香更能消食;肉桂引火歸元。全方靈活運(yùn)動，補(bǔ)氣、行氣、養(yǎng)血、活血同用，補(bǔ)氣而不滯氣，活血而不傷血，更兼祛痰通痹、交通心腎、引火歸元之效。

［1］張蓮，吳旸，崔杰.冠心病合并抑郁中西醫(yī)研究進(jìn)展［J］.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2009，15(7):92－94.

［2］徐景，何俊.臨床干預(yù)對老年腦卒中后抑郁的影響［J］.遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2009，23(5):243 －242.

［3］趙真.老年2型糖尿病患者焦慮和抑郁的患病率及其危險(xiǎn)因素［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2006，20(5):322 －324.

［4］肖存利，陳博.北京市西城社區(qū)老年人焦慮與抑郁現(xiàn)況調(diào)查［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17(26):3113－3116.

［5］J.M.HEGEMA，M.W.M.DE WAAL，H.C.COMIJS，et al.Depression in later life:a more somatic presentation［J］.Journal of Affective Disorders，2015，170:196 －202.

［6］HUANG Y，MAI W，CAI X，et al.The effect of zolpidem on sleep quality，stress status，and nondipping hypertension［J］.Sleep Med，2012，13(3):263 －268.

［7］李鳳娥，王穎，戴玉，等.劉玉潔教授治療冠心病介入術(shù)后伴抑郁癥經(jīng)驗(yàn)［J］.中國中醫(yī)急癥，2016，25(1):72－75.

［8］張晶，劉曉麗.補(bǔ)腎益腦丸聯(lián)合氨氯地平用于合并焦慮、抑郁的老年高血壓患者效果觀察［J］.山東醫(yī)藥，2016，56(12):90－91.

［9］肖國庚，漆鈺.抑郁對老年肝硬化相關(guān)指標(biāo)的影響研究［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2012，13(11):11 －13.

［10］姚李吉，沈洪.抗抑郁中醫(yī)方藥的實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展［J］.光明中醫(yī)，2008，23(5):696 －698.

［11］蔡輝，王強(qiáng).從“心藏神”論述心血管病合并抑郁癥［J］.甘肅中醫(yī)，2008，21(5):4 －5.

［12］葉志忠，李思寧.陳鏡合教授論治冠心病的臨證思路［J］.中國中醫(yī)急癥，2005，14(7):660 －661.

［13］車方遠(yuǎn)，陳卓.近現(xiàn)代13位名老中醫(yī)冠心病診療特色探析［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2016，31(6):2070.

R749.4

B

10.3969/j.issn.1001 －6910.2017.11.19

1001－6910(2017)11－0038－03

(本文承蒙邴雅珺主任醫(yī)師指導(dǎo)，特此謝忱!)

2017－03－27;

2017－10－17(編輯 顏 冬)