尚智濤，楊辰華，張社峰

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南鄭州450046;2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州450004)

經(jīng)方治療糖尿病腎病的研究進展*

尚智濤1，楊辰華2，張社峰2

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南鄭州450046;2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，河南 鄭州450004)

糖尿病腎病是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，是由糖尿病微血管病變引起，以腎小球硬化為主要病理特征，是慢性腎功能衰竭的主要原因之一。本病可歸為中醫(yī)學(xué)“腎消”“下消”“尿濁”“水腫”“腎勞”等范疇。通過對近年來經(jīng)方治療糖尿病腎病的臨床研究及實驗研究等文獻進行回顧，總結(jié)相關(guān)領(lǐng)域的研究進展，并對經(jīng)方治療糖尿病腎病加以展望;認為經(jīng)方在改善糖尿病腎病的臨床癥狀、保護腎功能和降低尿蛋白等方面具有很大優(yōu)勢，能顯著改善糖尿病腎病患者的生活質(zhì)量。

經(jīng)方;糖尿病腎病;研究進展

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致1型糖尿病患者死亡的主要原因，在2型糖尿病中的危險程度僅在心腦并發(fā)癥之后。流行病學(xué)研究［1］顯示:1型糖尿病患者患糖尿病腎病的幾率為33% ～40%，2型糖尿病患者患糖尿病腎病的幾率約為20%;1型和2型糖尿病患者一旦出現(xiàn)蛋白尿，5年以后發(fā)生腎功能衰竭的患者超過50%，10年以后發(fā)生腎功能衰竭的患者超過80%。經(jīng)方是中醫(yī)治療糖尿病腎病的主要措施之一，近年來廣泛運用于臨床并取得了較好療效。筆者結(jié)合西醫(yī)學(xué)對糖尿病腎病的研究和經(jīng)方的臨床運用，將經(jīng)方治療糖尿病腎病的研究進展介紹如下，以期為糖尿病腎病的臨床研究提供新的治療思路。

1 糖尿病腎病的臨床治療研究

馮志瑀等［2］采用加味參芪地黃湯治疔早期2型糖尿病腎病氣陰兩虛夾瘀證患者，其中對照組采用基礎(chǔ)治療(口服降糖藥物或皮下注射胰島素，口服福辛普利鈉片以控制蛋白尿)，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服加味參芪地黃湯，治療3個月后觀察兩組臨床癥狀、肝腎功能、尿白蛋白排泄率(UAE)、凝血功能等變化。結(jié)果顯示:治療組的臨床療效、中醫(yī)證候療效均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。表明:加味參芪地黃湯能提高早期2型糖尿病腎病氣陰兩虛失瘀證的臨床療效，降低患者尿蛋白含量，改善患者臨床癥狀。

孫貴生等［3］選擇本院2009年12月—2010年11月的糖尿病腎病患者70例，隨機分為兩組，對照組35例給予常規(guī)綜合治療，治療組35例在對照組治療基礎(chǔ)上加服加味金匱腎氣湯，治療4周后，兩組24 h尿蛋白定量、血清尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)等水平分別對比，差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示:加味金匱腎氣湯輔助治療糖尿病腎病有一定的療效。

申弘道［4］將脾腎陽虛型糖尿病腎病患者隨機分為治療組和對照組，每組31例，對照組給予氯沙坦治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服加味真武湯，1個月后觀察療效。結(jié)果顯示:治療組在臨床癥狀、證候積分、24 h尿蛋白定量及血清肌酐水平等方面較對照組差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明:加味真武湯治療脾腎陽虛型糖尿病腎病有顯著療效。

李青等［5］將60例糖尿病腎?、笃诨颊唠S機分為治療組和對照組，每組30例，對照組給予替米沙坦片治療，治療組加服金匱腎氣丸，治療2個月后，兩組尿蛋白排泄率、血清肌酐的含量均明顯下降(P＜0.05)，且治療組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。提示:金匱腎氣丸聯(lián)合替米沙坦片可通過降低尿蛋白排泄率來改善腎功能的作用。

梁雪芳等［6］選擇糖尿病腎病早期和臨床期患者54例，對照組27例采用西藥降糖等處理，治療組27例加用腎氣丸和黃芪，治療1個月后，治療組血尿素氮、血清肌酐、尿微量白蛋白等水平明顯優(yōu)于對照組。提示:腎氣丸加黃芪治療糖尿病腎病早期偏陽虛可以改善患者浮腫、高血壓、蛋白尿、貧血、腎功能異常等癥狀，延緩糖尿病腎病的進展。

阮天紅［7］采用小柴胡湯治療糖尿病腎病，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用小柴胡湯治療，治療3個月后，治療組的臨床療效、癥狀積分、血清肌酐水平、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、尿素氮及轉(zhuǎn)化生長因子β1水平均較對照組差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，其機制可能是小柴胡湯具有增強療效、減輕癥狀、改善腎功能、抗腎纖維化的作用。

楊琴等［8］選擇瘀熱互結(jié)型糖尿病腎病42例，隨機分為2組，對照組給予降糖、降壓等對癥治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用瀉心湯治療，療程1個月。結(jié)果顯示:治療組有效率為81.8%，對照組有效率為60.0%，兩組對比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療組治療后24 h尿蛋白定量及血清肌酐、尿素氮、血清白蛋白等水平均較對照組差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示:瀉心湯可以有效緩解臨床癥狀，減少蛋白尿，改善腎功能，延緩糖尿病腎病的發(fā)展。雷宏強等［9］將58例糖尿病腎病患者隨機分為治療組和對照組，每組29例，對照組采用常規(guī)降糖方案控制血糖，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服黃芪五苓散。結(jié)果顯示:治療3個月后，治療組的尿蛋白定量、血清肌酐、尿素氮水平較治療前明顯下降(P＜0.01)。表明:黃芪五苓散治療糖尿病腎病的機制可能是五苓散提取液可以通過緩解糖尿病腎病病變過程中的免疫炎癥損傷，起到保護殘余腎功能、防治腎功能進一步惡化的作用。

范崇信［10］采用八味真武湯(熟附片、干姜、桂枝、赤芍、茯苓、白術(shù)、澤瀉、山茱萸)治療早期糖尿病腎病28例，20 d為1個療程，治療2個療程后，患者的臨床癥狀、體征、尿素氮水平、Ccr、UAE均得到明顯改善，總有效率為89.1%。表明:八味真武湯能改善患者腎功能，延緩病情進展，提高患者生活質(zhì)量。

封三花等［11］將120例2型糖尿病腎病老年患者隨機分為兩組，對照組給予常規(guī)西醫(yī)對癥治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服六味地黃湯，治療3個療程。結(jié)果顯示:治療組綜合療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)，治療組治療后的中醫(yī)證候評分、UAE、Ccr均低于對照組(P＜0.05)。表明:六味地黃湯能夠保護2型糖尿病腎病老年患者的殘余腎功能，修復(fù)腎損傷，調(diào)節(jié)體內(nèi)脂質(zhì)代謝。

田佳星等［12］回顧性分析研究抵擋湯加減治療糖尿病腎病微量蛋白尿的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn):治療3個月后的有效率為92.1%，治療6個月后的有效率為90.5%;治療后，患者的尿微量白蛋白排泄率顯著降低(P＜0.05)，糖化血紅蛋白(HbA1c)、收縮壓(SBP)、總膽固醇(TC)均降低(P＜0.05，P＜0.01)。表明:抵擋湯加減可以有效改善糖尿病腎病的尿微量蛋白，降低患者的血糖、血壓、血脂。

陳艷萍［13］選取74例患者按按單雙號分對照組和研究者各37例，研究組在對照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上另用加味桃核承氣湯(太子參12 g、丹參 15 g、芒硝 6 g、大黃 6 g、沙參10 g、生黃芪20 g、桂枝6 g、核桃12 g)治療。結(jié)果研究組總有效率為89.19%高于對照組的70.27%，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。加味桃核承氣湯可能會調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌及胰島細胞的功能，從而延緩糖尿病腎病的進展，提高患者的生存質(zhì)量。

李建豐［14］采用加味大黃附子湯治療糖尿病腎病30例，在口服中藥的基礎(chǔ)上給予控制飲食，同時輔以西藥控制血糖、血壓，1個月為1個療程，治療2～3個療程后判定療效。結(jié)果顯示:31例中，臨床控制9例，顯效17例，有效2例，無效3例，有效率為90.32%。

王涓涓等［15］將86例早期糖尿病腎病患者分為兩組，每組43例，兩組均采用基礎(chǔ)治療(包括飲食控制、糖尿病教育、合理運動、降糖、降壓等)，治療組口服小陷胸湯合補陽還五湯，對照組口服替米沙坦片，療程為6個月。結(jié)果顯示:治療組總有效率優(yōu)于對照組(P＜0.05);治療后，治療組的尿白蛋白排泄率及血清肌酐、血清尿素氮、空腹血糖(FBG)、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平均降低(P＜0.05)，高密度脂蛋白(HDL)升高(P＜0.05)，且較對照組差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明:小陷胸湯合補陽還五湯能有效改善機體內(nèi)環(huán)境，對早期糖尿病腎病有較好的治療作用。

段崇?。?6］將98例糖尿病腎病患者隨機分為兩組，對照組49例采用常規(guī)降糖方案控制血糖及并發(fā)癥，治療組49例在對照組治療基礎(chǔ)上加用七味白術(shù)散加減治療，1個月為1個療程，治療2個療程后判定療效。結(jié)果顯示:治療組有效率為81.63%，對照組有效率為61.22%，兩組對比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明:中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病可以明顯改善患者空腹血糖、血清膽固醇、三酰甘油等水平，能夠彌補單純運用西藥治療的不足;七味白術(shù)散能夠促進胰島β細胞分泌胰島素，改善微循環(huán)障礙和胰島素抵抗，提高周圍組織對胰島素的敏感性。

梁立革［17］采用西醫(yī)基礎(chǔ)治療糖尿病腎病氣陰虧虛、痰濁阻絡(luò)證，對照組加服厄貝沙坦片，治療組加服由參芪地黃湯合桃核承氣湯化裁的中藥湯劑。結(jié)果顯示:治療組有效率為91.7%，對照組有效率為76.7%，兩組對比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療組的糖脂代謝、腎功能及血流動力水平改善程度顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。表明:參芪地黃湯合桃核承氣湯治療糖尿病腎病氣陰虧虛、痰濁阻絡(luò)證的機制可能與其能改善血流動力水平有關(guān)。戴軍有等［18］研究發(fā)現(xiàn):血流動力學(xué)改善是糖尿病腎病藥物起效的重要作用機制之一。

方連順等［19］研究真武湯合桃核承氣湯加減治療32例糖尿病腎病腎陽虛并瘀血型的臨床療效，結(jié)果顯示:治療后，患者的腎功能、尿蛋白、血紅蛋白(Hb)、血糖、血脂等指標均有不同程度的改善(P＜0.05)。表明:真武湯和桃核承氣湯能改善糖尿病腎病腎陽虛并瘀血型患者的臨床癥狀、微循環(huán)、腎功能、胰腺功能等。

李世云等［20］在一般飲食控制及給予降糖、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類藥物、降壓等對癥治療的基礎(chǔ)上加用利百苓膠囊(五苓散)治療早期糖尿病腎病水腫，取得了顯著療效。結(jié)果顯示:治療組有效率為85%，較對照組差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療后，治療組24 h尿量、24 h尿蛋白定量、總膽固醇等指標較治療前和對照組均有明顯改善(P＜0.05)。表明:利百苓膠囊(五苓散)治療早期糖尿病腎病水腫有明顯的祛水腫作用，在消腫的同時對患者的血糖、血脂、電解質(zhì)影響較小。

彭亞平等［21］采用參苓白術(shù)散加減治療糖尿病腎病水腫脾腎虧虛型106例，對照組48例給予低鹽、低脂、適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，控制血壓、血糖、血脂，抗血小板聚集，利尿，運動指導(dǎo)等治療，治療組58例在對照組治療基礎(chǔ)上加用參苓白術(shù)散加減治療，總療程為3周，隨訪3個月。結(jié)果顯示:治療組有效率為96.6%，對照組有效率為68.8%，兩組水腫消退療效對比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。表明:參苓白術(shù)散辨證加減能在短期內(nèi)減輕糖尿病腎病水腫程度，改善生化指標、臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量。

梅莎莎等［22］將52例早期糖尿病腎病患者隨機分兩組，對照組26例口服氯沙坦，治療組26例在對照組治療基礎(chǔ)上加服當歸芍藥散，治療2個月后判定療效。結(jié)果顯示:治療后，治療組血流動力學(xué)指標及Scr水平明顯改善(P＜0.05)，但FBG、BUN無明顯改善(P＞0.05);尿蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白(CRP)、IL-6、IL-18水平較對照組有顯著下降(P＜0.05)。表明:當歸芍藥散治療早期糖尿病腎病有顯著療效。

石煥玉等［23］將62例Ⅳ期糖尿病患者隨機分為兩組，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用大柴胡湯加減治療。結(jié)果顯示:治療6個月后，治療組有效率為81.25%，對照組有效率為76.7%，兩組對比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療組治療后尿蛋白、血漿白蛋白指標較對照組差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。鄧鑫等［24］研究發(fā)現(xiàn):大柴胡湯有改善糖代謝、降血脂、增高胰島素水平、減少體質(zhì)量、增加胰島素敏感性的作用。

羅試計［25］通過對66例糖尿病腎病早期患者的研究發(fā)現(xiàn):瓜樓瞿麥丸可以降低糖尿病腎病早期患者的尿微量白蛋白水平;與氯沙坦聯(lián)合使用治療糖尿病腎病可增強療效和優(yōu)勢互補，協(xié)同降低尿微量白蛋白水平，調(diào)節(jié)血脂代謝，較單純使用氯沙坦治療療效更好。陳志剛［26］研究證實:瓜蔞瞿麥丸聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療糖尿病腎病可以明顯改善糖尿病腎病患者的尿蛋白水平，保護腎功能。

2 糖尿病腎病的實驗研究

王報捷［27］觀察金匱腎氣丸對糖尿病大鼠早期腎損害的干預(yù)作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn):金匱腎氣丸可明顯降低四氧嘧啶糖尿病模型大鼠的血清空腹血糖、尿微量白蛋白、β2微球蛋白、血清肌酐、尿素氮、尿酸、腎組織內(nèi)皮素和腎臟肥大指數(shù)(P＜0.05或P＜0.01)。表明:金匱腎氣丸能夠干預(yù)四氧嘧啶糖尿病大鼠早期腎損害的多項腎功能指標，從而發(fā)揮保護腎臟的作用。鄧紅等［28］實驗發(fā)現(xiàn):與模型組對比，六味地黃湯合黃連解毒湯組的 FBG、TG、TC、Scr、BUN、尿蛋白水平明顯降低(P ＜0.05)，血清 TNF-α、IL-17、VEGF、CRP 含量下降(P ＜0.05)，腎組織病理損傷明顯減輕(P＜0.05)。提示:六味地黃湯合黃連解毒湯能夠減少蛋白尿，改善腎臟功能，減輕腎病理損害，其作用機制可能與六味地黃湯合黃連解毒湯能夠降低糖尿病腎病大鼠的血清炎性因子TNF-α、IL-17、VEGF、CRP表達有關(guān)。

高若愚等［29］研究抵擋湯對糖尿病腎病大鼠腎臟 ICAM-1的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn):抵擋湯組的ICAM-1表達減少，而正常對照組與模型對照組大鼠的腎臟ICAM-1表達增多。提示:抵擋湯防治糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的機制可能與其能夠抑制糖尿病大鼠腎臟ICAM-1表達，發(fā)揮保護腎臟、延緩病情進展的作用有關(guān)。

王秀萍等［30］研究當歸補血湯對糖尿病腎病大鼠高密度脂蛋白及微量蛋白尿的影響，將大鼠分為空白對照組(N)、模型組(DN)、格列齊特組(GT)、當歸補血湯高/低劑量組(DH/DL)。結(jié)果顯示:DH組血糖、血脂顯著降低，與GT組相當，而HDL高于GT組(P＜0.01)，腎功能改善，鏡下腎臟損傷明顯減輕;當歸補血湯治療組MAU低于GT組。表明:當歸補血湯可有效改善DM大鼠代謝紊亂，升高血HDL，降低蛋白尿，改善腎功能，減輕腎臟損傷。

彭小靜等［31］通過實驗認為:糖尿病腎病乃本虛標實之證，病機為腎元虧虛、毒損腎絡(luò)。其在栝樓瞿麥湯的基礎(chǔ)上加用溫陽化氣、活血化瘀藥物治療糖尿病腎病模型大鼠，并與卡托普利等組別對比，結(jié)果表明:加味栝樓瞿麥湯可以明顯減輕糖尿病腎病模型大鼠的腎臟組織病理損害，下調(diào)HGF、IGF-1和VEGF含量，起到改善微循環(huán)、增加腎臟血氧供應(yīng)、加快腎臟組織修復(fù)和再生的作用。

3 小結(jié)

經(jīng)方一般多指經(jīng)典名方，尤多指《傷寒論》《金匱要略》所載之方劑［32］，具有法度嚴、用藥精、配伍妙、療效宏的特點，其使用已有近2 000年的歷史。隨著社會的發(fā)展，醫(yī)學(xué)界對糖尿病腎病的認識也不斷深入。糖尿病腎病是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。雖然糖尿病腎病的許多癥狀并未在仲景著作中出現(xiàn)，但并不影響臨床使用經(jīng)方治療該病。臨床研究發(fā)現(xiàn):經(jīng)方在改善糖尿病腎病的臨床癥狀、保護腎功能和降低尿蛋白等方面具有很大優(yōu)勢。實驗研究亦發(fā)現(xiàn):經(jīng)方治療糖尿病腎病在改善腎臟血流動力學(xué)、降低氧化應(yīng)激反應(yīng)、抑制炎癥因子、保護腎小球內(nèi)皮細胞方面有獨特效應(yīng)。然而，目前對于經(jīng)方的研究尚有不足，臨床對于經(jīng)方的挖掘及其實驗機制還有待更多地研究和拓展。

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R587.2

B

10.3969/j.issn.1001 －6910.2017.11.34

1001－6910(2017)11－0077－04

河南省科技攻關(guān)項目(162102310374)

2017－08－15;

2017－09－10(編輯 顏 冬)