● 晏和國 楊 博 侯建婷 李 軍▲

淺議“病痰飲者，當以溫藥和之”※

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“病痰飲者，當以溫藥和之”是張仲景治療痰飲病的基本原則。若用該理論指導臨床，首先必須辨清“痰”與“飲”的區(qū)別與聯(lián)系;其次深刻理解“溫藥和之”;最后在臨床治療痰飲的過程中，準確全面掌握“溫藥和之”治則，并結合患者的病情具體分析。

痰飲 溫藥 和之

痰飲理論最早見于《黃帝內經》，其雖有“積飲”“水飲”“溢飲”的相關記載，但未提及“痰”字。直至漢代張仲景首次提出“痰飲”病名。“病痰飲者，當以溫藥和之”來源于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證病治第十二》第十五條，是仲景治療痰飲病的大法。它精辟地揭示了痰飲證的病因病機、治療原則和方法，并成為后世醫(yī)家治療廣義痰飲的總則。后世醫(yī)家對其理解多有不同，現(xiàn)將個人粗淺看法，討論于次。

1 痰飲的形成

痰飲是指水液在體內運化輸布失常，停積于人體某些部位的一類病證。是由外感、飲食不節(jié)、陽氣衰微等原因導致肺、脾、腎三臟功能失調所引起?！端貑枴そ浢}別論》記載:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”《素問·靈蘭秘典》曰:“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄稘健ぬ碉嫛芬噍d:“腎能攝水，腎水溫和，則水液運下?！薄督饏T要略》載痰飲驟發(fā)的原因為“夫病人飲水多，必暴喘滿”，即由于病人飲水過多，水濕運化失司而停聚于胃，上逆犯肺，壅遏氣機，肺失宣降則突然發(fā)生胸悶等癥狀。指出飲病由漸而得的原因是“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”，即由于病人中焦陽虛，脾不健運，胃納不佳，內虛外犯，內外相引而致飲停心下。由此可見，痰飲病的形成與肺、脾、腎關系密切，其中尤以脾陽不運為發(fā)病之關鍵。肺之通調澀滯，脾之傳輸無權，腎之蒸化失職，三焦不利，氣道閉塞，水谷精微不歸正化，反成水濕，水液停聚而成。

2 痰飲的分類

《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》首先描述了四飲:“其人素盛今瘦，水走腸間瀝瀝有聲，謂之痰飲;飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲;飲水流行，歸于四肢，當汗出不汗出，身體疼重，謂之溢飲;咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲?！敝倬耙圆∥?、癥狀和飲邪流動之態(tài)勢為基礎，并涉及病因病機綜合考慮而分類命名痰飲病。所以痰飲是總的病名，并將其分為廣義與狹義。廣義的痰飲可分4種:痰飲、懸飲、溢飲、支飲，是諸飲的總稱。狹義的痰飲僅指飲邪停于胃腸的病變。

“病痰飲者，當以溫藥和之”中的“痰飲”是廣義痰飲還是狹義痰飲?“痰”與“飲”有何區(qū)別?醫(yī)家對此各抒己見。宋朝楊仁齋《仁齋直指方論》明確區(qū)分了痰與飲的概念:飲清稀而痰稠濁?！毒霸廊珪ぬ碉嫛吩?“痰之與飲，雖曰同類，而實有不同也，粘稠者為痰，清稀者為飲，得熱化的為痰，得寒化的為飲?！本俚馗爬颂蹬c飲的區(qū)別。尤在涇認為，谷入于胃而不能散其精，則化為痰;水入而脾不能輸其氣，則凝而為飲;平素飲食所化之精津，凝結而不布，則為痰飲;痰居于中而飲附于外。徐忠可指出，凝者為痰，不凝者為飲。陳凡等［1］認為《金匱要略方論》中的“痰飲”為飲邪，且偏于寒飲，“痰”僅作為“飲”的修飾語。劉勝［2］、劉媛［3］均認為“病痰飲者，當以溫藥和之”中的“痰飲”為狹義的痰飲，而非廣義的痰飲病。有的注解指出是仲景針對狹義痰飲所提出的治則［4］;有的注釋認為是仲景針對廣義痰飲所提出的治則［5］;也有未明確是指廣義或狹義痰飲，但根據全文來看應當是指狹義痰飲的注釋［6］。亦有醫(yī)家認為“痰飲”實為水飲［7］。筆者認為，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中提及“痰飲”共有四處，均是指“四飲”之一的痰飲，即狹義痰飲。而后世廣義痰飲的含義，基本等于原文中的“飲”字，如“夫飲有四，何謂也”“四飲何以為異”等。但后世的廣義痰飲，由于融合了后世對“痰”的發(fā)揮，如“怪病多由痰”“痰隨氣升降，無處不到”等，所以含義更為廣泛。由此看出古今痰飲有別。

3 “病痰飲者，當以溫藥和之”的釋義

3.1 “溫藥”的含義 痰飲是由人體陽氣虛弱或受遏、運化失司、氣化無力所導致，而痰飲多屬陰邪，易傷人體陽氣。故治療痰飲，必須從根本出發(fā)，應用溫藥振奮陽氣，開發(fā)腠理，通調水道，使人體恢復正常的水液運化狀態(tài)，則痰飲的生成減少。有學者認為“溫”為溫通、通和之意，“溫藥”為溫通淡滲、健脾、利小便之藥［8］?？v觀仲景治療痰飲病的主方苓桂術甘湯、五苓散、腎氣丸、小半夏湯、小青龍湯等主要用到茯苓、桂枝、白術、半夏、生姜、細辛等，均為溫性藥物。溫藥屬四性中的溫性，但不一定局限是溫性的藥物，辛溫、苦溫、甘溫等溫性方劑也應當包括在內。按照飲停部位不同可以選擇不同藥物。飲停上焦心肺可用麻黃、桂枝和之;飲停中焦脾胃，可用生姜、干姜、白術和之;飲停下焦可用附子、芍藥和之［9］。痰飲乃五臟陽氣虛衰，三焦氣化失司所致，故“當以溫藥和之”，溫通三焦，振奮陽氣，氣化則飲化矣。筆者認為痰飲為病理產物，以陰邪為主，而陰邪得寒則凝，得溫則化是“溫藥”的一種理解;“溫藥”升發(fā)身體的陽氣，陽氣旺盛，以維持人體正常的水液代謝，可助陽而勝脾濕。

3.2 “和之”的含義 “和”字不僅僅是一種治病方法，更是一種中醫(yī)思想，一種中醫(yī)境界。《說文解字》云:“和，相應也”，《廣雅》云“和，諧也”。有醫(yī)者認為其指治療痰飲病的過程當中，酌加行、消、開、導之品，認為“和之”沒有實際意義［10］。黃曉華等［8］認為“和”為通和之法，有通利下焦之意。魏念庭在《金匱要略·方論本義》中論到:“言和之，則不專事溫補，則有得消之品，亦概其義于溫藥之中，方謂之和之，而不可謂之補之益之也?！惫P者認為“和”需要在“溫”基礎上“和”，“溫”應以“和”為度。

總而言之，“病痰飲者，當以溫藥和之”集中反映和體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的原則性和靈活性［11］?！皽厮幒椭睘橹委熖碉嫴〉母敬蠓?。筆者認為:痰飲為水土寒濕，火涼金寒，精氣輸布不利所致，當以溫藥和之，寒消濕化，自然渙解。蓋土不得火，濕氣內生，此乃痰飲化生之源。土濕則土不生金，痰飲于心胸，下不制水，飲停留于腸胃，肺冷則氣不化水，水液停滯，水熏蒸而為痰，腎虛則水不化氣，停瘀而為飲，故病痰飲者，當以溫藥和之。痰飲的病變是一個錯綜復雜的病理變化過程，其臨床癥狀變化多端，應在明確其病因病機的基礎上，辨清本虛標實，靈活運用“溫藥和之”，辨證施治。

［1］陳 凡，宣麗華.“病痰飲者，當以溫藥和之”的認識與運用［J］.江西中醫(yī)學院學報，2012，24(5):6－9.

［2］劉 勝.淺談病痰飲者當以溫藥和之［J］陜西中醫(yī)，2006，27(12):1546－1547.

［3］劉 媛，魏軍平.淺議“病痰飲者，當以溫藥和之”并非廣義痰飲病的治療大法［J］.北京中醫(yī)藥，2014，33(10):750－751.

［4］譚日強.金匱要略淺述［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1981:201.

［5］何 任.金匱要略教注［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1990:123.

［6］劉獻琳.金匱要略語釋［M］.山東:科學技術出版社，1981:194.

［7］田東昌，廖嘉明，黃 明.淺談“病痰飲者，當以溫藥和之”［J］.河南中醫(yī)，2014，34(3): 381－382.

［8］黃曉華，汪 震，敖麗英，等.《金匱要略》中“病痰飲者，當以溫藥和之”原意淺析［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2011，17(4):374，378.

［9］邱宗志.“病痰飲者當以溫藥和之”芻議［J］.四川中醫(yī)，1985，8:5－6.

［10］湯川安，樊巧玲.“病痰飲者，當以溫藥和之”論［J］.天津中醫(yī)藥，2009，26(4):306－307.

［11］趙劍峰，劉玉超.《金匱要略》痰飲證治淺析［J］.河北中醫(yī)藥學報，2001，16(4):22－24.

云南省衛(wèi)生科技計劃項目(No.2016NS305)

▲通訊作者李軍，男，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導師。主要從事內分泌代謝病中西醫(yī)結合治療研究。E－mail:luoshulover@sina.com

1.云南中醫(yī)學院(650500);2.云南省昆明市中醫(yī)院(650011)