邱鵬飛 張敏莎 高滟瑜 孫 晶 方劍喬#

1 浙江中醫(yī)藥大學 浙江 杭州 310053 2 浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

針灸聚英

方劍喬針藥并用治療面癱恢復期經驗*

邱鵬飛1張敏莎1高滟瑜1孫 晶2方劍喬1#

1 浙江中醫(yī)藥大學 浙江 杭州 310053 2 浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

方劍喬 面癱恢復期 針灸 臨床經驗

方劍喬教授系全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導老師，博士生導師，從事針灸臨床、教學和科研工作30余年，擅長運用中西結合、針藥結合治療面癱等疾病。方師對面癱恢復期的治療，形成了一套獨特的方法，臨床療效顯著。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將方師治療面癱恢復期的臨床經驗總結如下。

1 融匯中西：辨證與辨病相結合

面神經麻痹，中醫(yī)學稱之為“卒口僻”“口眼斜”“歪嘴風”等，該病首見于《靈樞·經筋篇》：“其病……卒口僻，急者目不合，熱則筋縱，目不開……故僻?！迸R床上對于面癱恢復期的界定尚未形成統(tǒng)一的標準，參考諸多文獻報道，有人把發(fā)病后15天～1個月界定為恢復期[2]，亦有學者認為發(fā)病后15天～2個月為恢復期[3]，方師根據(jù)多年的臨床觀察，認為一般發(fā)病后10天～3個月定為恢復期較為妥當，超過3個月至半年以上應為面癱后遺癥期。目前西醫(yī)學對于此病的病因尚未完全闡明，除外傷、腫瘤及醫(yī)源性損傷等繼發(fā)因素外，多數(shù)學者認為該病的原發(fā)病因可能是因局部神經血管受寒冷刺激或病毒感染，導致面神經組織缺血、缺氧、水腫而引發(fā)的一系列臨床癥狀。中醫(yī)學認為，本病是由于機體正氣不足，衛(wèi)陽不固，風寒或風熱之邪乘虛侵襲頭面，以致氣血痹阻，頭面部經脈失養(yǎng)，筋肉縱緩不收而為病。正如《諸病源候論》中記載：“偏風口喎是體虛受風，風入于頰口之筋也。”《醫(yī)門法律》中亦指出：“口眼斜，面部之氣不順也?！狈綆熢谂R床診治周圍性面癱過程中，尤其重視辨病與辨證相結合，如僅表現(xiàn)為皺眉聳鼻不能，眼裂增大，示齒、鼓腮無力，人中溝及口角歪向健側，而無他癥者，多提示面神經損傷部位較低，此類患者在發(fā)病前往往有受風史，辨證分型當屬風寒犯絡型，若及時治療，預后良好。若還伴有耳后乳突壓痛、耳鳴眩暈及舌尖麻木等癥者，多提示面神經損傷部位較高，此類患者在發(fā)病前多有高熱、皰疹、腦膜炎等病史，辯證分型當屬熱毒傷絡或瘀阻脈絡型，往往預后不良或治療周期過長。而處在面癱恢復期的患者，方師在臨床診治中發(fā)現(xiàn)其辨證不能簡單地辨為一個虛或實的證，多數(shù)為虛實夾雜之證，其病理特點以正氣虛為本，風、痰、瘀為標，治療上當以補虛與瀉實相結合，綜合考慮氣虛、血虛、痰濕、血瘀等多種因素。

2 針灸攻其外：調和氣血，舒筋活絡

對于面癱恢復期的針刺治療，方師認為此期應以“提高肌肉的興奮性，促進神經恢復”為治則，以“局部取穴，配合循經取穴、隨癥取穴及隨證取穴”為主要大法?！鹅`樞·經脈篇》記載：“大腸手陽明之脈……其支者，從卻盆上頸貫頰，入下齒中……上挾鼻孔。”“胃足陽明之脈，起于鼻……還出挾口環(huán)唇，下交承漿……”可見手足陽明經脈幾乎循行于整個面部，根據(jù)“經脈所過，主治所及”理論及面神經分支在面部的分布特點，方師在治療面癱恢復期時的選穴可歸納為4組（患側）：①口周部穴位：人中、口禾髎、迎香、地倉、夾承漿；②面頰部穴位：大迎、頰車、顴髎、翳風；③眼周部穴位：攢竹、陽白、瞳子髎、承泣；④遠端穴位：合谷。除以上主穴外，若屬風寒型，加刺外關、風池等穴，風熱型加刺外關、曲池等穴，虛實夾雜者，常于足三里、氣海、關元等穴予以溫針灸。方師認為面癱恢復期的患者病因為經筋失養(yǎng)，病位在陽明經筋，因陽明胃有“主潤宗筋之功”，主管面部肌肉表情，正如《靈樞·經筋》有云：“足之陽明，手之太陽，筋急則口目為噼，眥急不能卒視?！惫识綆熢谥委煷瞬∵^程中多采用“經筋排刺法”結合“淺刺叢針法”。如抬眉困難者，方師在選取攢竹、陽白等穴外，另在陽白旁開0.5寸左右各取一穴，瞳子髎旁開0.5寸上下各取一穴；口角歪斜嚴重者，方師常在地倉和頰車之間每隔0.5寸一針，排刺3～4針，此法對于改善口輪匝肌及眼輪匝肌的功能障礙有顯著療效。有研究表明[6]，針刺局部穴位可增加面動脈及其分支的血流量，提高肌肉的活動性，從而增強面部肌肉的收縮功能。另有學者[7]認為針灸可能是通過解除周圍性面癱患者的免疫抑制而達到治愈此病的目的，其機制可能與降低面癱患者外周血中輔助性T細胞17（TH17）的表達有關。另方師還擅長運用電針治療周圍性面癱，對于電針的頻率、波形、強度及選穴方面十分講究，方師認為面癱急性期應慎用電針，以免加重局部的炎癥水腫，對于面癱恢復期，電針的使用顯得尤為重要，一般選用攢竹和瞳子髎、地倉和頰車以斷續(xù)波刺激（頻率為30～50Hz），電針強度以肌肉抽動及病人耐受為度。方師認為斷續(xù)波可提高肌肉組織的興奮性，尤其對橫紋肌有良好的刺激收縮作用，因此此期選斷續(xù)波最佳。方師還強調，對于恢復期后期的患者，面肌自主運動基本恢復，此時電針不宜再使用斷續(xù)波，而應改為疏波（2Hz）在原穴位組繼續(xù)治療，否則易因刺激過強致面肌收縮過度而發(fā)生“倒錯”現(xiàn)象。

3 湯藥治其內：扶正祛邪，活血化瘀

方師在運用針灸治療面癱恢復期時常配合中藥內服，根據(jù)《靈樞·百病始生》中記載：“……此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！薄额愖C治裁》曰：“口眼歪斜，血液衰涸，不能榮潤筋脈?！倍吨T病源候論》中指出：“風邪入于足陽明、手太陽之筋，遇寒則筋急引頰，故使口哨僻。”方師認為氣血不足為此病發(fā)生的內因，風邪兼夾寒熱暑濕等侵襲人體為其發(fā)病的外因，此外濁瘀之邪阻滯面部經脈亦是本病的重要病理因素。面癱恢復期的患者多屬虛實夾雜之證，治療上當以扶正祛邪，活血化瘀通絡為治則。臨證中方師常以四君子湯合桃紅四物湯為基礎方，再加其經驗用藥，常用組方如下：黃芪、黨參、太子參、懷山藥、生地、當歸、川芎各15g，炒白術、茯苓各12g，桃仁、地龍、柴胡、桔梗各10g，紅花9g，雞血藤、丹參各30g，蜈蚣2條，炙甘草5g。其中，偏寒者加荊芥、防風；偏熱者加金銀花、連翹；兼夾有痰濕者，加石菖蒲、制南星、半夏等。若患者感覺面肌緊張，面部有牽扯感時，方師常常加葛根、白芍予以緩急柔筋。方中大劑量的補氣藥配伍茯苓、白術益氣健脾以扶正，因“氣為血帥”，氣虛則血滯，故治宜益氣以活血，而川芎又為“血中氣藥”，行血而不傷血，配伍桃仁、紅花、蜈蚣、地龍等以活血化瘀通絡，此方中方師一般重用雞血藤、丹參等活血藥，乃為“治風先治血，血行風自滅”之意。針對一些頑固性面癱患者，方師常常會加用制馬錢子1～2g，方師認為馬錢子中含有番木鱉堿、馬錢子堿等生物堿，具有較強的活血通絡之功，可改善面部血液循環(huán)，使神經興奮性提高?！夺t(yī)學衷中參西錄》中記載：“馬錢子能開通經絡，透達關節(jié)之力遠勝于他藥?！绷碛醒芯勘砻鱗9]，馬錢子中的士的寧成分可提高骨骼肌的緊張度，對脊髓有選擇性興奮作用，對大腦皮層及延髓也有一定的興奮作用。但馬錢子為大毒之品，過量服用易致驚厥，甚至會導致呼吸麻痹而死亡，故方師一般將制馬錢子與甘草配伍，以降低其毒性。此外，對于首次服用的患者，會囑其一包藥分兩次服用，期間間隔15～30分鐘。方師指出，對于馬錢子的用量用法要因人而異，對于一些合并肝腎功能不全、心臟病、高血壓等重大疾病者應慎用。

4 靈活配用其他療法

除以上針藥結合治療外，方師還根據(jù)患者所處的發(fā)病階段及臨床癥狀，適當配合其他療法。在面癱恢復期時，常常還配用艾灸聯(lián)合TDP照射、滾針療法及穴位注射等方法，使得臨床療效大大提高。方師常選取患側翳風、牽正、頰車、顴髎、地倉、太陽等穴予以回旋灸，一般每穴灸2分鐘左右，至皮膚紅暈為度。方師認為艾灸聯(lián)合TDP照射的溫熱作用可溫通經脈，鼓舞人體正氣。正如朱丹溪所說：“血見熱則行，見寒則凝?！倍鴿L針療法即類似于皮膚針療法，通過刺激十二皮部以疏通經絡，調暢面部氣血運行。現(xiàn)代醫(yī)學認為滾針療法可使面部血管擴張，促進局部血液微循環(huán)，從而改善面肌運動障礙等癥狀。此外，再配合翳風、頰車等穴處進行注射甲鈷胺營養(yǎng)局部神經，以共同促進面神經的恢復。

5 小結

周圍性面癱為臨床上十分棘手的疾病，有人認為對于面癱急性期不宜進行針灸干預，以免加重局部的炎癥水腫反應。然方師認為面癱患者應及早進行針灸干預，對于急性期患者宜選穴少、針刺淺、短時間留針，同時在沒有禁忌癥的情況下，早期應配合大劑量激素進行抗炎脫水治療。指出目前面癱的治療存在以下幾個問題：①患者未能充分認識此病，就醫(yī)盲目，甚至有的患者認為此病不治也能自愈，從而失去了最佳的治療時機；②作為針灸科醫(yī)生，尤其是基層的醫(yī)生，未受過全面的規(guī)范化培訓，對于面癱急性期的西醫(yī)治療手段缺乏充分的認識。同時方師還提醒我們，對于長期未恢復的面癱患者，應時刻留意患者的臨床癥狀的一些細微變化，若患者訴口角、鼻翼旁或眼周有“發(fā)緊”感，需警惕面肌痙攣的發(fā)生，要避免長時間刺激同一部位，尤其注意電針的波形、頻率及強度的選擇。

2017-02-13

國家中醫(yī)藥管理局方劍喬全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目，編號：國中醫(yī)藥人教發(fā)〔2013〕47號；浙江省方劍喬名老中醫(yī)專家傳承工作室建設項目，編號：GZS2012014

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