荊偉 招麗華

·綜述·

肺源性心臟病治療藥物的研究進(jìn)展

荊偉 招麗華

肺源性心臟病在我國比較多見,在全世界范圍內(nèi),肺源性心臟病的發(fā)病率也呈逐年增高的趨勢,肺源性心臟病患者多數(shù)是用藥物進(jìn)行保守治療,所以對(duì)治療的藥物做到全面了解,知曉藥物的具體效果會(huì)對(duì)肺源性心臟病的治療起到較好的幫助。

肺源性心臟??；慢性阻塞性肺疾病；藥物

肺源性心臟病的主要關(guān)鍵點(diǎn)即為肺動(dòng)脈高壓的形成。繼發(fā)于慢性呼吸道疾病的肺動(dòng)脈高壓通過靜息狀態(tài)的平均肺動(dòng)脈壓(pulmonary artery pressure ,PAP)>20 mm Hg(1 mm Hg= 0.133 kPa)這個(gè)指標(biāo)被定義［1,2］,這與原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(PAP＞25 mm Hg)的定義輕微有些區(qū)別。在<50歲的中青年中,健康受試者的PAP多數(shù)在10～15 mm Hg,老年人中PAP方面有較輕微的增長,大約每10年增加1 mm Hg,因此老年人在靜息狀態(tài)下其PAP＞20 mm Hg時(shí)是不正常的［3］。在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的病史中,由于在運(yùn)動(dòng)過程中由于肺動(dòng)脈高壓的大幅度非正常增加使得COPD患者的肺動(dòng)脈高壓經(jīng)常先于COPD患者本身的疾病被發(fā)現(xiàn)［1］。

1 肺源性心臟病治療需要達(dá)到的目標(biāo)

①經(jīng)過藥物治療后能夠緩解患者的右心室心力衰竭以及與之相關(guān)的左心室心力衰竭；②改善患者的活動(dòng)能力并延長生存率。患者基礎(chǔ)性肺部疾病的本質(zhì)和嚴(yán)重程度將決定肺源性心臟病患者的預(yù)后結(jié)果［4,5］。例如繼發(fā)于睡眠呼吸暫停的肺源性心臟病在對(duì)睡眠呼吸障礙的合適的治療情況下具有可逆性。相比較而言,由于蜂窩肺或肺纖維化末期而引起的肺源性心臟病可能對(duì)治療沒有太大的效果。

2 臨床實(shí)踐中能夠用于治療肺源性心臟病的藥物

2.1 藥物主要包括：①鈣離子通道阻斷劑：硝苯地平和地爾硫。②依前列醇的靜脈注射或噴霧,伊洛前列素的噴霧和吸入一氧化氮：右心室功能障礙臨床和超聲心動(dòng)圖的改善已經(jīng)表明依前列醇可以用于長期治療［6,7］。③地高辛：歷史上,地高辛對(duì)于治療左心室收縮性功能障礙比較有效,但是地高辛在單獨(dú)的右心室心力衰竭中較少應(yīng)用。一項(xiàng)研究表明針對(duì)COPD患者的右心室心力衰竭,地高辛在血流動(dòng)力學(xué)測量指標(biāo)方面并不能產(chǎn)生顯著的變化,但是這個(gè)小組的基線血流動(dòng)力學(xué)是正常的。此外對(duì)于地高辛,一般的用藥態(tài)度即為地高辛可能沒有作用,并且對(duì)容易發(fā)生缺氧的患者具有毒性。但是地高辛在肺動(dòng)脈高壓患者中以及右心室衰竭患者中可使心輸出量中度增加。利用地高辛治療可導(dǎo)致兒茶酚胺類物質(zhì)在循環(huán)血流中水平顯著下降。地高辛誘導(dǎo)的神經(jīng)激素活性降低可以緩解肺源性心臟病的進(jìn)程。有研究表明地高辛在由肺動(dòng)脈高壓引起的右心室心力衰竭患者具有中度作用,心輸出量增加約10%左右,心搏出量顯著增加,但心率本質(zhì)上沒有太大的變化［8-10］。肺動(dòng)脈壓力也成比例的增加,但僅僅是由于心輸出量的增加而引起的,然而肺靜脈血流量沒有顯著改變,在交感神經(jīng)活性方面有顯著降低,這由血清中去甲腎上腺素水平降低得到證明。④利尿藥：利尿藥治療常規(guī)用于肺源性心臟病患者和外周水腫患者。利尿藥可以幫助緩解右心室壓力并且改善左心室充盈量。通過左心室和右心室的相互依賴性太強(qiáng)烈的利尿藥可能會(huì)惡化右心室功能以及心輸出量通過使血液過度濃度以及腎素-血管緊張素-醛固醇系統(tǒng)的激活［11］。⑤血管擴(kuò)張藥：試驗(yàn)和臨床研究表明硝苯地平和地爾硫等鈣通道阻滯劑在肺動(dòng)脈高壓患者中具有顯著的治療價(jià)值,短效血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用具有良好的作用,應(yīng)用前列環(huán)素、一氧化氮和腺苷也具有作用［12］。通常的反應(yīng)為平均肺動(dòng)脈壓降低,心輸出量增加,氧動(dòng)脈壓有些波動(dòng)。血管擴(kuò)張劑的治療可以緩解肺動(dòng)脈高壓的進(jìn)程,可阻止肺源性心臟病的發(fā)展。⑥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)：ACEI抑制劑具有治療作用,因?yàn)樗梢跃徑庋芫o張素Ⅱ的肺血管收縮效應(yīng),降低肺動(dòng)脈高壓水平和降低右心室后負(fù)荷,試驗(yàn)研究表明ACEI抑制劑的作用可干擾有害性的血管重塑過程［13］。ACEI抑制劑的臨床經(jīng)驗(yàn)表明ACEI抑制劑在肺源性心臟病患者中作用有限。一項(xiàng)研究表明在與COPD相關(guān)的肺源性心臟病患者中,利用依那普利與支氣管擴(kuò)張劑相結(jié)合,還有利尿劑、抗生素和糖皮質(zhì)激素相結(jié)合可降低右心室內(nèi)徑和右心室前壁厚度,并顯著改善腎小球血管的滲透率,相比較于常規(guī)應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、利尿藥和糖皮質(zhì)激素、抗生素的患者。在腎血管血流量方面得到改善之后,肺源性心臟病患者的肺動(dòng)脈高壓和右心室后負(fù)荷也得到改善。⑦內(nèi)皮素拮抗劑：內(nèi)皮素-1對(duì)于肺動(dòng)脈高壓的發(fā)展非常重要［14］。內(nèi)皮素受體拮抗劑為臨床新型藥物,動(dòng)物試驗(yàn)表明具有治療作用,但在肺源性心臟病研究中還沒有關(guān)于內(nèi)皮素拮抗劑的臨床數(shù)據(jù)。⑧抗凝藥：抗凝藥治療可以降低由于血栓形成和血管栓塞而引起的死亡率。在肺源性心臟病患者中肺血流量緩慢、右心室擴(kuò)張、靜脈淤血,同時(shí)肺動(dòng)脈高壓的患者處于活動(dòng)減少的狀態(tài),患者非常容易發(fā)生血液凝固［15］。兩項(xiàng)前瞻性和回顧性研究表明抗凝藥可延長生命期望值,研究表明抗凝藥使用可使患者的3年生存率加倍［2］。

2.2 在肺源性心臟病急性期間治療右心衰竭的藥物包括：利尿藥(大多數(shù)應(yīng)用呋塞米)和氧氣治療［16］。洋地黃類藥物僅用于伴有左心衰竭的病例或具有心律失常的病例。肺動(dòng)脈高壓的治療包括血管舒張藥物和低濃度氧療［17］。在慢性缺氧性肺病的肺動(dòng)脈高壓治療中也需要。在COPD患者中肺動(dòng)脈高壓通常為輕度至中度,可根據(jù)病情進(jìn)行治療。利用血管擴(kuò)張劑進(jìn)行治療的經(jīng)驗(yàn)來自初發(fā)性或嚴(yán)重性肺動(dòng)脈高壓［18］。選擇性的肺部血管擴(kuò)張劑非常少。在目前,因?yàn)槎拘栽蛭胍谎趸荒軌蜷L期應(yīng)用。依前列醇、波生坦和西地那非對(duì)于治療原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的患者有效［19］,但對(duì)于COPD患者并不一定合適。在目前還沒有在這些患者中長期利用血管擴(kuò)張藥物的理論。在COPD患者中另一項(xiàng)治療為低濃度氧療,可緩解肺動(dòng)脈高壓的發(fā)展并減少右心衰竭的頻繁發(fā)作。因?yàn)榉闻菪缘脱醢Y為PAP和肺血管阻力(PVR)升高的主要因素,低濃度氧療治療具有肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)的低氧癥性COPD患者合乎道理。夜間氧氣治療試驗(yàn)已經(jīng)表明低濃度氧療可改善或至少使肺動(dòng)脈高壓保持穩(wěn)定。低濃度氧療還證明可以在COPD患者中反轉(zhuǎn)肺動(dòng)脈高壓的進(jìn)展［20］。然而PAP難以回到正常。長期的低濃度氧療(每天>16 h)是針對(duì)COPD患者肺動(dòng)脈高壓最好的治療。將來要將低濃度氧療治療與特異性血管擴(kuò)張劑結(jié)合在一起進(jìn)行治療。

3 小結(jié)

在肺源性心臟病的治療中每種藥物的作用機(jī)制是不同的,應(yīng)該針對(duì)每例患者的具體病情做到用藥具體化,同時(shí)還要注意藥物的不良反應(yīng)及相互之間的作用,達(dá)到療效最佳、副反應(yīng)最小的效果。

［1］ 孫寧玲.高血壓與心力衰竭.中華心血管病雜志,2004,32(4): 382-384.

［2］孔勇,王曉霞.低分子肝素鈣與酚妥拉明治療肺源性心臟病心力衰竭臨床觀察.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2005,8(6):601-602.

［3］ 薛玉文,王均玲,杜以明,等.肝素與低分子肝素對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞癥抗凝治療的作用比較.新醫(yī)學(xué),2005,36(3):149-150.

［4］田桂林.慢性肺源性心臟病合并冠心病患者臨床診治觀察.中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志,2014,10(9):115-117.

［5］李秋明,楊培文,利桂河,等.慢性肺源性心臟病合并冠心病臨床治療體會(huì).中國民族民間醫(yī)藥,2015,20(9):108-109.

［6］田兆敏,韓毅.慢性肺心病發(fā)病機(jī)理研究及治療進(jìn)展.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2011(8Z):118.

［7］歐秀梅.慢性肺源性心臟病治療體會(huì).新中醫(yī),2008(11):106-107.

［8］曾雪山,陳玲,李芳.肺心病心衰的地高辛治療探討.醫(yī)學(xué)信息,2014(4):111-112.

［9］陳少軍,佟琦媛,萬秀英,等.步長穩(wěn)心顆粒與地高辛聯(lián)用治療慢性肺心病并心房纖顫50例.中國民間療法,2009,17(5): 38.

［10］黃曉東,鄒世昌.附桂生脈飲合地高辛治療肺心病心衰46例.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,19(6):357-358.

［11］艾尼瓦爾·阿不力孜,趙景賀.利尿合劑在慢性肺心病合并右心衰治療中的療效分析.中國農(nóng)村衛(wèi)生,2015(24):72-73.

［12］姜萬年.血管擴(kuò)張劑治療肺心病療效觀察.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,9(20):178-179.

［13］馮曙平.螺內(nèi)酯聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療重度慢性阻塞性肺疾病合并慢性肺源性心臟病療效分析.實(shí)用心腦肺血管病雜志,2013,21(5):43-45.

［14］翟華強(qiáng),袁園,高明超,等.基于抗血管損傷的防治慢性肺心病藥物研究進(jìn)展.藥學(xué)服務(wù)與研究,2010,10(2):131-134.

［15］郭菊杰,陳靜,楊小琴.抗凝治療COPD合并肺心病急性發(fā)作期的療效觀察.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,9(20):155-156.

［16］叢永波,劉東輝.利尿藥在肺心病治療中的應(yīng)用.吉林醫(yī)學(xué)信息,1997(7):8-9.

［17］張海燕,郭藝芳.肺動(dòng)脈高壓的藥物治療進(jìn)展.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,28(3):228-231.

［18］周達(dá)新,鄭琰.肺血管擴(kuò)張劑在肺動(dòng)脈高壓中的應(yīng)用進(jìn)展.中國臨床藥學(xué)雜志,2008,17(3):191-194.

［19］宋開友.肺動(dòng)脈高壓患者依前列醇靜脈給藥改為口服波生坦或西地那非治療的長期隨訪研究.現(xiàn)代泌尿外科雜志,2008(2): 151.

［20］翁婷,高蔚.COPD患者長期氧療的療效分析.臨床肺科雜志,2012,17(10):1896-1897.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.03.100

2016-11-08］

261515 高密市井溝鎮(zhèn)衛(wèi)生院(荊偉)；高密市柏城中心衛(wèi)生院 (招麗華)