熊江

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 血管外科，北京 100853）

外周動(dòng)脈疾病（peripheral arterialdisease，PAD）指的是從髂動(dòng)脈到足趾動(dòng)脈的硬化閉塞病變。根據(jù)泛大西洋學(xué)會(huì)聯(lián)盟（Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease，TASC）2007年發(fā)布的TASC II指南中，TASC C和D級(jí)病變被認(rèn)為是復(fù)雜病變[1]。復(fù)雜PAD的腔內(nèi)治療，已經(jīng)越來(lái)越成為血管外科醫(yī)生的首選。在復(fù)雜PAD中，有一類(lèi)動(dòng)脈管腔閉塞或嚴(yán)重狹窄累及了股總動(dòng)脈的類(lèi)型，由于其病變位于腹股溝韌帶及髖關(guān)節(jié)附近，容易受壓及彎曲運(yùn)動(dòng)，成為腔內(nèi)治療的禁區(qū)。

對(duì)于累及股總動(dòng)脈的復(fù)雜PAD，以往通常采用髂股動(dòng)脈或者股腘動(dòng)脈旁路術(shù)，這類(lèi)傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥和病死率相對(duì)較高。近年來(lái)，隨著雜交手術(shù)室的建立和使用，血管外科醫(yī)生可以把開(kāi)放手術(shù)和腔內(nèi)技術(shù)結(jié)合，形成了雜交手術(shù)[2]。而對(duì)于此類(lèi)累及股總動(dòng)脈的PAD，非常符合雜交手術(shù)技術(shù)的使用。簡(jiǎn)言之，可以通過(guò)腹股溝小切口，顯露股總動(dòng)脈，來(lái)完成股動(dòng)脈的成型以及向近端和/或者遠(yuǎn)端完成腔內(nèi)治療。

對(duì)累及股總動(dòng)脈的PAD雜交手術(shù)，國(guó)內(nèi)血管外科正在逐步展開(kāi)，但是針對(duì)該技術(shù)操作詳解和療效評(píng)價(jià)，并沒(méi)有系統(tǒng)介紹。我們希望基于本中心的經(jīng)驗(yàn)和相應(yīng)的文獻(xiàn)分析，做一個(gè)評(píng)述。

1 關(guān)于技術(shù)要點(diǎn)

對(duì)于累及股總動(dòng)脈的近端病變（髂動(dòng)脈病變），可以通過(guò)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈或者上肢動(dòng)脈入路，順行通過(guò)閉塞段，導(dǎo)絲至股總動(dòng)脈，作腹股溝直切口，顯露股總、股淺近端和股深動(dòng)脈，縱行切開(kāi)股動(dòng)脈，牽出導(dǎo)絲，行髂動(dòng)脈球囊擴(kuò)張支架植入，然后對(duì)股總、股淺近端和股深動(dòng)脈補(bǔ)片成形術(shù)[3]。

對(duì)于累及股總動(dòng)脈的遠(yuǎn)端病變（腹股溝以下病變），先作腹股溝直切口，顯露股總、股淺近端和股深動(dòng)脈，自股淺動(dòng)脈向遠(yuǎn)端腔內(nèi)技術(shù)開(kāi)通閉塞段，可以結(jié)合遠(yuǎn)端股動(dòng)脈逆穿雙向開(kāi)通閉塞段，再控制股總動(dòng)脈，行股總、股淺近端和股深動(dòng)脈補(bǔ)片成形術(shù)[3]。

對(duì)于累及股總動(dòng)脈的近端和遠(yuǎn)端病變（髂股動(dòng)脈病變），可以先使用雜交技術(shù)開(kāi)通近端髂動(dòng)脈，并實(shí)施股深動(dòng)脈和近端股淺動(dòng)脈成形術(shù)，確保股深動(dòng)脈開(kāi)通，二期開(kāi)通股淺動(dòng)脈及遠(yuǎn)端動(dòng)脈。也可以立足成功實(shí)施股總、股淺近端和股深動(dòng)脈成形術(shù)，一期腔內(nèi)開(kāi)通髂動(dòng)脈和腹股溝以下的動(dòng)脈[4]。

2 關(guān)于療效評(píng)價(jià)

雜交手術(shù)治療復(fù)雜PAD的療效評(píng)價(jià)，主要表現(xiàn)在股動(dòng)脈成形術(shù)在雜交術(shù)中的地位；雜交術(shù)圍手術(shù)期病死率和并發(fā)癥率、中遠(yuǎn)期通暢率與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)及全腔內(nèi)治療的對(duì)比；以及主髂病變和腹股溝以下病變的一期手術(shù)和分期手術(shù)的差異性。

Nishibe等[5]對(duì)34例復(fù)雜多節(jié)段PAD患者的38條肢體實(shí)施股動(dòng)脈成形術(shù)，其中19條肢體接受的是包括腔內(nèi)治療的雜交手術(shù)。術(shù)后12個(gè)月的一期通暢率和輔助一期通暢率分別是90%和100%，24個(gè)月的一期通暢率和輔助一期通暢率分別是85%和94%。該研究提出股動(dòng)脈成形術(shù)在雜交術(shù)中的重要地位。筆者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，完善的股動(dòng)脈成形術(shù)（股總、股深和股淺動(dòng)脈近端的擴(kuò)大成形術(shù)）為下肢動(dòng)脈血供改善提供了雙重保障。當(dāng)近端髂動(dòng)脈開(kāi)通后，即使股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞無(wú)法一期開(kāi)通，遠(yuǎn)端血供仍可以通過(guò)股深動(dòng)脈得到代償；同時(shí)股淺動(dòng)脈近端的成型（股淺短樁），也為二期腔內(nèi)開(kāi)通遠(yuǎn)端動(dòng)脈提供了有利的解剖條件。

Zou等[6]報(bào)道了112例累及髂動(dòng)脈和股總動(dòng)脈的慢性TASC C和D級(jí)PAD病變的手術(shù)療效，其中46例選擇髂動(dòng)脈支架聯(lián)合股總和股深動(dòng)脈內(nèi)膜切除擴(kuò)大成形術(shù)（雜交組），66例選擇主髂動(dòng)脈旁路術(shù)（開(kāi)放組）；對(duì)比雜交手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，結(jié)果表明：30 d內(nèi)的支架內(nèi)血栓發(fā)生率為雜交組6.5%，開(kāi)放組4.5%；雜交組隨訪2.8年（6～48個(gè)月），死亡1例（2.2%），開(kāi)放組隨訪3.3年（6～48個(gè)月），死亡2例（3.0%），均與髂動(dòng)脈閉塞相關(guān)；隨訪中雜交組和開(kāi)放組發(fā)生髂支血栓發(fā)生率分別為10.9%和7.8%；12、24個(gè)月和36個(gè)月累積一期通暢率雜交組為95.7%、85.2%、79%，開(kāi)放組為98.5%、88.7%、84%；12個(gè)月和24個(gè)月的一期輔助通暢率雜交組分別是97.8%和94.7%，開(kāi)放組為98.5%和92.2%；12個(gè)月和24個(gè)月保肢率雜交組分別是97.8%和93.8%，開(kāi)放組為100%和98%。Joh等[7]采用雜交手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)，治療76例多節(jié)段閉塞的盧瑟福4級(jí)PAD患者，其中采用雜交手術(shù)21例，開(kāi)放手術(shù)55例；雜交手術(shù)即時(shí)技術(shù)成功率90.5%，保肢率為97.4%；隨訪時(shí)間（10.4±9.4）個(gè)月，雜交手術(shù)一期通暢率為100%，超過(guò)開(kāi)放手術(shù)（90.9%）。Grandjean等[8]對(duì)64例多節(jié)段PAD患者實(shí)施雜交手術(shù)，技術(shù)成功率為100%；1年的一期通暢率，一期輔助通暢率和二期通暢率分別為39%，66%和81%；早期（＜30 d）保肢率為97.2%，早期（＜30 d）病死率為3.1%，早期（＜30 d）和中期（＞30 d）并發(fā)癥率分別為15.4%和6.4%。以上研究可見(jiàn)，雜交手術(shù)無(wú)論在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，以及術(shù)后早期和中期通暢率，都不劣于開(kāi)放手術(shù)。筆者認(rèn)為雜交手術(shù)在復(fù)雜PAD病變中的有效性和持久性好，并具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，因此優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)。

對(duì)于長(zhǎng)段髂外到股動(dòng)脈閉塞病變，文獻(xiàn)報(bào)道單純腔內(nèi)支架植入效果并不理想。Timaran等[9]報(bào)道了單純髂外動(dòng)脈支架植入36個(gè)月的通暢率只有56%，Queral等[10]報(bào)道了流出道不好的髂動(dòng)脈支架支架植入后5年的通暢率僅36%。由此，研究者提出采用雜交術(shù)式可以獲得比單純腔內(nèi)支架更好的通暢率，以及更低的中遠(yuǎn)期并發(fā)癥率。Kavanagh等[4]報(bào)道了44條肢體（83%的D級(jí)病變）的雜交術(shù)療效。無(wú)術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，平均隨訪時(shí)間為（13±14.6）個(gè)月，僅發(fā)生1例雙側(cè)髂動(dòng)脈血栓。Nelson等[11]報(bào)道了髂外動(dòng)脈支架結(jié)合股動(dòng)脈成形術(shù)后，1年的通暢率達(dá)到84%，幾乎和開(kāi)放手術(shù)的通暢率相當(dāng)。Leville等[12]對(duì)大宗病例進(jìn)行分析，認(rèn)為雜交手術(shù)的一期通暢率，不會(huì)因PAD的TASC分級(jí)而變化。我們的經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)跨越腹股溝區(qū)域的動(dòng)脈（髂外遠(yuǎn)端和股淺近端）實(shí)施內(nèi)膜切除和擴(kuò)大成型后，支架末端會(huì)有一個(gè)相對(duì)健康的錨定區(qū)域，為復(fù)雜PAD病變腔內(nèi)治療，提供了更好的流入道和流出道，提高了中遠(yuǎn)期通暢率。

Dosluoglu等[13]報(bào)道的一個(gè)非隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)象是770條肢體（來(lái)自654例患者），這些肢體為多節(jié)段PAD病變，接受腔內(nèi)、開(kāi)放和雜交手術(shù)。在雜交手術(shù)組，ASA評(píng)分為4，多數(shù)患者采用一期雜交技術(shù)完成手術(shù)。首次技術(shù)成功率為96%，平均隨訪時(shí)間為（30.3±20.7）個(gè)月，3組的通暢率近似，與另外兩組相比，雜交手術(shù)對(duì)于嚴(yán)重肢體缺血患者的保肢率更高。Antoniou等[14]對(duì)比了復(fù)雜PAD雜交手術(shù)分區(qū)和分期治療的效果，其中納入的60例患者分為3組，第1組為股動(dòng)脈成型+髂動(dòng)脈支架（28例），第2組為股動(dòng)脈成型+股淺動(dòng)脈支架（24例），第3組為股動(dòng)脈成型+髂動(dòng)脈支架+股淺動(dòng)脈支架（9例）；技術(shù)成功率100%，血流動(dòng)力學(xué)改善率95%，圍手術(shù)期病死率3%；12個(gè)月的一期通暢率、一期輔助通暢率和二期通暢率分別為71%、98%和98%；第3組的一期通暢率低于第1、2組（log-rank test，P=0.006）；采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析得到的結(jié)果提示，糖尿病和高脂血癥是降低雜交手術(shù)通暢率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（P=0.003，P=0.014）。筆者對(duì)雜交手術(shù)一期完成髂動(dòng)脈和腹股溝以下動(dòng)脈的腔內(nèi)重建，持樂(lè)觀態(tài)度，理由是手術(shù)操作只需要腹股溝一個(gè)小切口，創(chuàng)傷并不大，其次一期手術(shù)減少手術(shù)的費(fèi)用和二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，一期手術(shù)總的近中期通暢率相對(duì)理想，術(shù)后控制血糖、血壓和降脂，能更好的提高遠(yuǎn)期通暢率。

綜上，對(duì)于累及股總動(dòng)脈的多節(jié)段復(fù)雜PAD，雜交手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷、近中期通暢率、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，均優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)和全腔內(nèi)治療，這一技術(shù)需要掌握規(guī)范的股動(dòng)脈成型技術(shù)和純熟的腔內(nèi)技術(shù)。該技術(shù)在國(guó)內(nèi)中等城市醫(yī)院血管外科進(jìn)行推廣是存在可行性的。

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