彭閔 綜述 周秋紅，許景燦，付小愛(ài)，喻玲，楊亞雄 審校

（1.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013；中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 2.門(mén)診部 3.內(nèi)分泌科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

糖尿病足（diabetic foot）的概念起初由Oakley在1956年提出。1999年，世界衛(wèi)生組織將糖尿病足定義為踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周?chē)懿∽兿嚓P(guān)的足部感染和（或）深層組織破壞，是血管病變、周?chē)窠?jīng)病變、局部感染或外傷及多種誘發(fā)因素共同作用的結(jié)果，是中晚期糖尿病患者致死、致殘的主要原因[1]。由于糖尿病足患者多合并有其他疾病，因此糖尿病足的治療是涉及了全身多器官、多系統(tǒng)的綜合治療，傳統(tǒng)單一專(zhuān)科的治療無(wú)法取得良好的效果，那么如何更好地防治糖尿病足成為了廣大醫(yī)務(wù)工作者的難題[2]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multi-disciplinary team，MDT）診療模式作為國(guó)際上根據(jù)“以患者為中心”而新興的一種治療模式，已運(yùn)用到糖尿病足患者的診治當(dāng)中，目前國(guó)內(nèi)外組建了多種形式和種類(lèi)的糖尿病足MDT，并且取得了一定的療效。

1 糖尿病足的危害

糖尿病足是糖尿病主要的慢性并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道[3]，據(jù)估計(jì)，2%～3%的糖尿病患者具有活動(dòng)的足部潰瘍，并且這些患者發(fā)生足部潰瘍的終生風(fēng)險(xiǎn)可能高達(dá)25%，在美國(guó)有2千多萬(wàn)人患有糖尿病，其中有15%～20%的人有患糖尿病足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)[4]。糖尿病足病程長(zhǎng)，病情復(fù)雜，患者心理負(fù)擔(dān)重，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高，發(fā)病率高，致死率高，其生活質(zhì)量和預(yù)后受到了嚴(yán)重?fù)p害[5]。一項(xiàng)對(duì)178例2型糖尿病患者的調(diào)查[6]顯示：其中有95%以上患有慢性并發(fā)癥，生存質(zhì)量普遍受到影響，其中以心理受影響最為嚴(yán)重。糖尿病足患者常伴有微血管以及大血管并發(fā)癥，這也增加了DF患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。糖尿病足患者痛性神經(jīng)病變發(fā)生率為19%，約63.8%的患者有疼痛主訴[8]。相關(guān)研究[9]表明，神經(jīng)性糖尿病足疼痛嚴(yán)重影響了患者的睡眠、情緒、日常活動(dòng)等健康相關(guān)生活質(zhì)量（Health-Related Quality of Life，HRQOL）。Salome等[10]對(duì)糖尿病足潰瘍患者睡眠質(zhì)量的研究顯示，糖尿病足患者神經(jīng)性疼痛多發(fā)生在夜間，66.7%的患者真正的睡眠時(shí)長(zhǎng)僅為4～5 h。IJzerman等[11]研究顯示：伴有周?chē)窠?jīng)病變的糖尿病足患者由于疼痛導(dǎo)致走路姿勢(shì)畸形和身體形象的改變，患者不愿活動(dòng)且自尊感和自信感下降。糖尿病足患者由于在治療期間生活方式的改變、反復(fù)遷延不愈的傷口都容易帶來(lái)精神上的壓力和心理負(fù)擔(dān)，負(fù)性情緒的堆積久而久之演變成心理問(wèn)題，降低生活質(zhì)量，Salomé等[12]研究顯示，多數(shù)糖尿病足患者伴有抑郁、焦慮等心理問(wèn)題，患者主觀幸福感普遍較低，尤其是伴神經(jīng)病變疼痛的患更加凸顯。糖尿病足潰瘍是造成糖尿病患者感染、截肢、住院的主要原因[13]。糖尿病患者下肢截肢的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的40倍，足潰瘍引起的糖尿病足截肢占全部人數(shù)的85%，一半左右的非創(chuàng)傷性截肢發(fā)生于糖尿病足患者，排在非創(chuàng)傷性截肢的第一位[14]。并且糖尿病足患者首次發(fā)生潰瘍后，易再次發(fā)生足部潰瘍。麥梨芳等[15]的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，204例首次診斷為糖尿病足潰瘍的患者，出院后5年內(nèi)足潰瘍復(fù)發(fā)率高達(dá)39.6%。除此之外，糖尿病足患者治療費(fèi)用高，住院時(shí)間長(zhǎng)。2007年，美國(guó)的糖尿病醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到了1 160億美元，其中糖尿病足治療花費(fèi)至少占比33%[16]。Kerr等[17]利用英國(guó)國(guó)家的數(shù)據(jù)資料和經(jīng)濟(jì)模型以估算2010—2011年英國(guó)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中糖尿病足病的費(fèi)用，估算在5.80億英鎊，約占全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出的0.6%，住院糖尿病足潰瘍費(fèi)用為2.19億英鎊，截肢費(fèi)用為5 500萬(wàn)英鎊。2004年對(duì)我國(guó)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示11個(gè)省市，14所三甲醫(yī)院的糖尿病足患者平均住院天數(shù)26 d，平均總費(fèi)用約為15 000元，平均每天需要花費(fèi)600元左右[18]。2010年全國(guó)范圍內(nèi)15家醫(yī)院數(shù)據(jù)表明，糖尿病足的截肢患者平均住院日和住院費(fèi)用分別上升到33 d和2.6萬(wàn)元[19]。2012年多中心調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：糖尿病足住院費(fèi)用平均17 000元左右高于2004年的12 364元,且日均費(fèi)用從589元升高到將近1 000元，但住院天數(shù)從平均2 1 d縮短到平均1 8 d[20]。王超[21]分析2002—2013年的糖尿病足患者住院費(fèi)用的變化趨勢(shì)發(fā)現(xiàn)：糖尿病足住院費(fèi)用巨大，且呈上漲趨勢(shì)，住院費(fèi)用中位數(shù)從2002—2004年的20 385.62元增長(zhǎng)到2011—2013年的31 717.65元，其中以藥費(fèi)所占比例最大。

2 MDT診療模式的概念與意義

MDT診療模式是指兩個(gè)以上的相關(guān)學(xué)科，一般包括多個(gè)學(xué)科的專(zhuān)家，形成相對(duì)固定的專(zhuān)家組，針對(duì)某一器官或系統(tǒng)疾病，通過(guò)定時(shí)定期的臨床討論會(huì)，提出診療意見(jiàn)的臨床治療模式[22]。這種模式是國(guó)際上根據(jù)“以患者為中心”的醫(yī)療模式而新興的一種治療模式。尤其是對(duì)于惡性腫瘤的治療[23-27]，西方國(guó)家都建立了相關(guān)的MDT，并取得了良好的效果，特別以英國(guó)作為表率，制定MDT國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以建立國(guó)家癌癥計(jì)劃方案中的MDT治療模型，要求所有癌癥患者都需要由專(zhuān)家組進(jìn)行正式評(píng)估，確定治療方案[28-29]。

隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，專(zhuān)科和亞專(zhuān)科越分越細(xì)，雖然各專(zhuān)科或亞專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)單一疾病的認(rèn)識(shí)和治療更加透徹，但是，一些需要多學(xué)科協(xié)作的疑難疾病，卻很難依靠單一專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的知識(shí)獲得良好的治療效果。據(jù)調(diào)查，糖尿病足患者中，2/3合并神經(jīng)病變，約1/2有高血壓、視網(wǎng)膜病變、腎病，約有1/4～1/3合并心血管、腦血管、下肢血管病變或血脂異常[30]。因此糖尿病足的治療不是單純一種疾病的治療，而是涉及到全身多器官、多系統(tǒng)的綜合治療。醫(yī)院過(guò)細(xì)的專(zhuān)業(yè)分科使臨床醫(yī)生對(duì)疾病的治療僅限于本專(zhuān)業(yè)的知識(shí)范疇，對(duì)其他專(zhuān)業(yè)和治療手段相對(duì)陌生，無(wú)法對(duì)復(fù)雜的病例進(jìn)行整體的統(tǒng)籌規(guī)劃。也因?yàn)樘悄虿∽慊颊卟∏閺?fù)雜，如果想得到準(zhǔn)確又及時(shí)的診斷，往往需要輾轉(zhuǎn)于各個(gè)樓層，各個(gè)科室之間，就診十分不方便[31]，造成了人力物力財(cái)力的浪費(fèi)，導(dǎo)致患者病情的延誤。并且在這過(guò)程當(dāng)中，患者容易產(chǎn)生煩躁的情緒，埋下醫(yī)患沖突的隱患[32-33]。

在MDT模式中，各個(gè)臨床專(zhuān)業(yè)可以得到緊密的配合，一切以患者為中心，以患者的利益為出發(fā)點(diǎn)，從整體的角度看待問(wèn)題，通過(guò)各個(gè)專(zhuān)科的醫(yī)生相互交流，整合各個(gè)專(zhuān)科的治療方案，取長(zhǎng)補(bǔ)短，淘汰各個(gè)方案中存在的局限性和治療力度的偏差，提供更全面的評(píng)估和最適合患者、最具有權(quán)威性的治療方案[34]。

3 糖尿病足MDT診療模式的現(xiàn)狀

3.1 國(guó)內(nèi)糖尿病足MDT的現(xiàn)狀

3.1.1 糖尿病足聯(lián)合門(mén)診模式 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院糖尿病足聯(lián)合門(mén)診于2014年9月1日成立，是湖南省內(nèi)首家糖尿病足聯(lián)合門(mén)診，由皮膚科、內(nèi)分泌科、整形外科和國(guó)際造口治療師組成[35]。武漢市中心醫(yī)院糖尿病足多學(xué)科聯(lián)合門(mén)診于2014年5月1日成立，屬省內(nèi)首家，由內(nèi)分泌、骨科、皮膚科、血管外科等科室組成，給糖尿病足患者共同進(jìn)行診治[36]。2007年，上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院成立門(mén)診疑難病會(huì)診中心，隨后聯(lián)合門(mén)診正式掛牌成立，截止2015年醫(yī)院門(mén)診已開(kāi)設(shè)包括難治性創(chuàng)面在內(nèi)的23個(gè)聯(lián)合門(mén)診[37-38]。

3.1.2 糖尿病足多學(xué)科疑難病會(huì)診模式 2016年7月7日，湘雅醫(yī)院門(mén)診糖尿病足疑難病會(huì)診團(tuán)隊(duì)正式成立，由內(nèi)分泌科、骨科、血管外科、皮膚科、整形美容科和負(fù)責(zé)慢性傷口處理的國(guó)際造口治療師共同組成[39]。門(mén)診MDT會(huì)診模式的優(yōu)勢(shì)[38]在于擺脫了傳統(tǒng)門(mén)診模式的困境，多個(gè)學(xué)科的知名專(zhuān)家定期、定址、定成員開(kāi)展會(huì)診工作，共同討論給出明確的診斷和最佳的后續(xù)治療方案，整合各專(zhuān)科的優(yōu)勢(shì)資源，為患者提供更全面的疾病評(píng)估和最優(yōu)化的診療方案。然而這種模式在我國(guó)尚處于探索階段，也存在著一些不足，比如在具體實(shí)施中，各科專(zhuān)家診治經(jīng)驗(yàn)和考慮問(wèn)題的角度不一致，無(wú)法保證每個(gè)案例都能達(dá)到預(yù)期的效果；有些會(huì)診團(tuán)隊(duì)中存在低年資醫(yī)師，他們的診治水平和溝通能力均在一定程度上受限，直接影響會(huì)診的結(jié)果和案例的療效。

3.1.3 糖尿病足多學(xué)科團(tuán)隊(duì)其他組織形式 在我國(guó)，首家糖尿病足診治中心—解放軍空軍總醫(yī)院糖尿病研究中心由李仕明教授建立，并且開(kāi)啟了對(duì)糖尿病足實(shí)行西醫(yī)綜合治療的觀念的先河[40]。我國(guó)糖尿病足MDT主要有以下幾種組織形式：⑴ 以?xún)?nèi)分泌代謝科的糖尿病醫(yī)師為主體MDT。四川大學(xué)華西醫(yī)院在2005年成立糖尿病足診治中心，是一家多學(xué)科協(xié)作的診治糖尿病足的綜合治療中心。該中心團(tuán)隊(duì)，聯(lián)合血管外科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、血液科醫(yī)師、介入放射治療醫(yī)師、超聲影像科醫(yī)師、放射影像科醫(yī)師以及糖尿病足病護(hù)師組成[41]。⑵ 以“傷口診療中心醫(yī)師”為中心的團(tuán)隊(duì)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院燒傷科傷口診療中心成立于2004年，以“燒傷外科醫(yī)師”為基礎(chǔ)，與內(nèi)分泌、放射、血管外科、骨科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師相互合作，同時(shí)配以專(zhuān)科護(hù)師和足部矯形師，以疾病相關(guān)指南和臨床路徑為診療規(guī)范[42]。⑶ 由血管外科協(xié)調(diào)組織的團(tuán)隊(duì)。廣東省人民醫(yī)院建立由內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科、感染科、整形外科、營(yíng)養(yǎng)科和血管外科組成的團(tuán)隊(duì)，以血管外科醫(yī)生為組長(zhǎng)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)人員和計(jì)劃[43]。⑷ 中西醫(yī)綜合治療。南京中醫(yī)院的吳學(xué)蘇教授[44]以“五個(gè)結(jié)合”為特點(diǎn)的方案綜合治療糖尿病足。中醫(yī)和西醫(yī)相結(jié)合，內(nèi)科與外科相結(jié)合，各自發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，是以?xún)?nèi)分泌科為主，骨科、放射、病理、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)多學(xué)科共同參與的中西醫(yī)綜合治療平臺(tái)。⑸ 由全科醫(yī)生協(xié)調(diào)組織的團(tuán)隊(duì)。魏華偉等[45]在社區(qū)服務(wù)中心對(duì)86例糖尿病患者的糖尿病足危險(xiǎn)因素采取了社區(qū)分級(jí)管理，其中對(duì)觀察組組建了社區(qū)全方位多學(xué)科的管理團(tuán)隊(duì)，不僅有全科醫(yī)生護(hù)士，糖尿病方面的專(zhuān)家，足病診療師，還包括B超、骨科、血管外科等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，由全科醫(yī)生來(lái)協(xié)調(diào)各專(zhuān)業(yè)人員的工作。⑹ 創(chuàng)面修復(fù)科的多學(xué)科人才組。華中科技大學(xué)附屬梨園醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)科成立于2001年，在糖尿病足潰瘍?cè)\治方面很有經(jīng)驗(yàn)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括足病醫(yī)師、足病護(hù)理師、血管外科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、感染科醫(yī)師、傷口護(hù)理人員等。⑺ 中醫(yī)綜合治療。即中醫(yī)內(nèi)治和中醫(yī)外治兩者相結(jié)合可提高創(chuàng)面臨床痊愈率、創(chuàng)面閉合指數(shù)、疾病療效及中醫(yī)證候療效。不過(guò)，對(duì)于中醫(yī)內(nèi)治，目前臨床上普遍缺乏大樣本樣本研究和病例研究，但并不意味著其臨床重要性的下降[46]。天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院在一項(xiàng)多中心的臨床研究中，對(duì)兩組中醫(yī)治療組采用不同的中醫(yī)治療藥物和相同的中醫(yī)外治方案，經(jīng)科學(xué)的測(cè)量與中醫(yī)癥狀量化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)，療效得到了肯定[47]。以上對(duì)于糖尿病足MDT團(tuán)隊(duì)均依托于病區(qū)，依托于不同的科室，比如內(nèi)分泌科、燒傷科、血管外科，創(chuàng)面修復(fù)科等，這種模式主要針對(duì)住院患者。

3.1.4 各科醫(yī)師在糖尿病足MDT診療模式中所起的作用 解放軍第306醫(yī)院全軍糖尿病足診治中心主任許樟榮教授[48]認(rèn)為：治療糖尿病足患者，首先要對(duì)患者全身情況進(jìn)行評(píng)估，包括血糖、血壓、下肢血管條件和營(yíng)養(yǎng)狀況等，這就需要內(nèi)分泌科醫(yī)師、血管外科醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師發(fā)揮作用，保證患者的生命體征平穩(wěn)，控制并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，我們也要進(jìn)行創(chuàng)面的評(píng)估和治療，清除病灶及壞死組織需要骨科醫(yī)師的介入，糖尿病足患者創(chuàng)面通常合并多種感染，評(píng)估感染的深度和程度需要感染科醫(yī)師；血管外科醫(yī)師可以結(jié)合檢查結(jié)果，評(píng)估下肢血管條件，若手術(shù)指證明確，應(yīng)積極進(jìn)行血管重建[49]，血流的恢復(fù)可以有效降低截肢率，促進(jìn)潰瘍愈合。國(guó)際造口/傷口治療師（ET）可以進(jìn)行傷口床準(zhǔn)備、敷料覆蓋，加速傷口的閉合。如果是大的創(chuàng)面，就需要聯(lián)系創(chuàng)面修復(fù)科進(jìn)行植皮。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作需要各科醫(yī)生、專(zhuān)家緊密合作，在治療的過(guò)程中，要對(duì)患者的整體以及足部情況有客觀、準(zhǔn)確的評(píng)估，把握適當(dāng)?shù)慕槿霑r(shí)機(jī)，以免延誤患者的治療。

3.1.5 國(guó)內(nèi)糖尿病足MDT診療模式取得的成效四川大學(xué)華西醫(yī)院糖尿病足診治中心成立以來(lái)，雖然糖尿病足患者增加且重癥患者增多，但糖尿病足患者的治愈率有了很大的提升，將近提升了一倍，截肢率和病死率也明顯下降。這說(shuō)明通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的方式能提高糖尿病足患者的治愈率。即使是Wagner 3～4級(jí)的患者也能收獲良好的結(jié)局[50]。對(duì)社區(qū)內(nèi)高危糖尿病足患者的危險(xiǎn)程度進(jìn)行分級(jí)，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)全方位的、有針對(duì)性地進(jìn)行管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相比較對(duì)照組，觀察組的患者自我管理的意識(shí)更強(qiáng)，糖尿病足潰瘍發(fā)生率更低[45]。鄧建等[43]的研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)多學(xué)科協(xié)用序列綜合治療后，嚴(yán)重糖尿病足的感染創(chuàng)面愈合良好，截肢率亦可大大減少。南京市中醫(yī)院的“五個(gè)結(jié)合”為特色的糖尿病足診療思路，經(jīng)過(guò)多年的總結(jié)發(fā)現(xiàn)，能較好地改善糖尿病足患者的癥狀，提高足部潰瘍的愈合率[44]。天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用的中醫(yī)綜合治療發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療組無(wú)論是創(chuàng)面評(píng)價(jià)、疾病療效評(píng)價(jià)還是證候療效評(píng)價(jià)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[47]。除了有效預(yù)防糖尿病足、降低截肢率，提高愈合率，改善預(yù)后等作用外，包括心理醫(yī)師在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)還可以增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)知，減少危險(xiǎn)因素，改善患者的心理健康以及遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量：卞麗香等[51]的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理干預(yù)的糖尿病足患者心理健康狀況測(cè)評(píng)和生活質(zhì)量測(cè)評(píng)總分均高于常規(guī)治療的對(duì)照組。

3.2 國(guó)外糖尿病足MDT的現(xiàn)狀

3.2.1 國(guó)外糖尿病足MDT診療模式的發(fā)展2005年，國(guó)際糖尿病足工作組（IWGDF）和國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）在世界糖尿病日發(fā)表了一本新書(shū)，名為“Time to act:put feet first,prevent amputations”，這是第一本描述3種糖尿病足MDT的書(shū)，它們分別是小型模式（minimal）、中型模式（intermediate）和大型模式（maximal）[52]，糖尿病足MDT組建初始一般是小型模式，然后逐漸發(fā)展成為大型模式。2015年，英國(guó)健康與臨床優(yōu)化研究所（NICE）發(fā)布的指南[53]推薦指出：糖尿病足多學(xué)科足部護(hù)理服務(wù)應(yīng)由指定的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員領(lǐng)導(dǎo)，并由以下幾個(gè)領(lǐng)域技能的專(zhuān)家組成，包括：糖尿病學(xué)專(zhuān)家、足部醫(yī)療或足部病學(xué)專(zhuān)家、糖尿病專(zhuān)科護(hù)理專(zhuān)家、血管外科專(zhuān)家、微生物學(xué)專(zhuān)家、整形外科專(zhuān)家、生物力學(xué)和矯正器專(zhuān)家、介入放射專(zhuān)家、鑄造物專(zhuān)家、傷口護(hù)理專(zhuān)家。

3.2.2 國(guó)外糖尿病足MDT主要的形式 在英國(guó)，MDT團(tuán)隊(duì)合作治療糖尿病足起始于倫敦的King's College醫(yī)院，1981年成立多學(xué)科糖尿病足診所，逐漸形成了以血管外科醫(yī)師主導(dǎo)，由糖尿病專(zhuān)科醫(yī)師，足病治療師，介入放射治療醫(yī)師，介入放射技師以及足病康復(fù)護(hù)士等組成的團(tuán)隊(duì)，目的在于管理糖尿病足缺血性和神經(jīng)性的特殊病變。為了迅速評(píng)估和治療患者，該診所已發(fā)展起緊急開(kāi)放接收系統(tǒng)，為患者提供“一站式”服務(wù)[54]。瑞典隆德大學(xué)醫(yī)院的糖尿病足MDT團(tuán)隊(duì)以骨科和整形外科醫(yī)師為主導(dǎo)，聯(lián)合糖尿病專(zhuān)科醫(yī)師、足病治療師、康復(fù)治療師（矯正器制造者）、糖尿病教育護(hù)士等組成。團(tuán)隊(duì)治療的策略為實(shí)現(xiàn)一期愈合，避免不必要的截肢，并且，門(mén)診和住院患者都由同一組團(tuán)隊(duì)進(jìn)行隨訪直到患者一期愈合、截肢或死亡，保證了治療策略的一致性[55]。西班牙Martínez-Gómez醫(yī)院自2006年起建立糖尿病足診所，該診所的MDT由普通外科醫(yī)師和康復(fù)醫(yī)師組成，康復(fù)醫(yī)師由糖尿病護(hù)士、理療師、矯正器修配者和鞋匠協(xié)助，該診所與內(nèi)分泌科、整形外科、血管外科、介入放射科合作緊密。MDT團(tuán)隊(duì)一整個(gè)星期都工作，相當(dāng)于嚴(yán)重糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的一個(gè)轉(zhuǎn)診單元，這樣就建立起了與初級(jí)衛(wèi)生保健單位的直接通信系統(tǒng)[56]。

3.2.3 國(guó)外糖尿病足MDT取得的成效 MDT治療糖尿病足，不僅能降低截肢率和潰瘍復(fù)發(fā)率，還能節(jié)約相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用[57]。Krishnan等[58]通過(guò)在英國(guó)11年的研究發(fā)現(xiàn)，提升包括多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在內(nèi)的足病服務(wù)可以使大截肢率在總?cè)巳褐袕?.4/100 000下降到2.8/100 000，在糖尿患者群中，總截肢率下降了70%（從53.2/10 000到16.0/10 000），大截肢率下降了82%（從36.4/10 000到6.7/10 000）。Scatena等[59]在3年的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，在對(duì)截肢率更高的下肢缺血性糖尿病足患者，MDT方案與單純的藥物治療相比，大截肢率和潰瘍復(fù)發(fā)率分別為9.3%和11.8%，提示MDT更能降低患者的大截肢率和潰瘍復(fù)發(fā)率。Chui等[60]研究發(fā)現(xiàn)，采取MDT治療糖尿病足，可以使糖尿病足截肢率從23.6%下降到9.7%。Rerkasem等[61]通過(guò)對(duì)比在2005年8月—2007年3月間接受MDT治療的患者和在2003年8月到2005年7月接受標(biāo)準(zhǔn)治療的患者，發(fā)現(xiàn)MDT總的治療花費(fèi)為1 127.02美元，低于標(biāo)準(zhǔn)治療費(fèi)用的1 824.58美元，并且能夠給患者提供更高的生活質(zhì)量。Nason等[62]研究發(fā)現(xiàn)多學(xué)科保肢團(tuán)隊(duì)每年可以節(jié)約大概114 063歐元的費(fèi)用，因此MDT治療糖尿病足不僅是臨床高效的，也是性?xún)r(jià)比高的一種治療方法。

4 小 結(jié)

綜上所述，國(guó)內(nèi)MDT診療模式在住院糖尿病足患者的診治中均獲得明確、顯著的效果，不僅能提高糖尿病足患者傷口的愈合率，降低截肢率和潰瘍復(fù)發(fā)率，減少患者住院天數(shù)和住院開(kāi)支，還能改善患者預(yù)后以及心理健康和生活質(zhì)量。但目前國(guó)內(nèi)外的MDT大多數(shù)是依托于病區(qū)和科室，并且多是針對(duì)于住院患者，門(mén)診MDT診療模式在我國(guó)尚處于探索階段，還存在著一些不足，門(mén)診糖尿病足患者的需求沒(méi)有得到應(yīng)有的滿(mǎn)足，如何在今后的實(shí)踐中建立起適合于糖尿病足患者的門(mén)診MDT診療模式、如何進(jìn)一步規(guī)范MDT的建設(shè)，是亟待解決的問(wèn)題。

[1]Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH, et al.International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot.International Working Group on the Diabetic Foot[J].Diabetes Metab Res Rev, 2000, 16(Suppl 1):S84–92.

[2]陳思婷, 王萬(wàn)春.糖尿病足的治療與護(hù)理研究進(jìn)展[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志, 2016, 28(4):267–270.doi:10.3969/j.issn.1001–0726.2016.04.006.Chen ST, Wang WC.The Research Progress on Treating and Nursing Diabetic Foot[J].The Chinese Journal of Burns Wounds And Surface Ulcers, 2016, 28(4):267–270.doi:10.3969/j.issn.1001–0726.2016.04.006.

[3]Bowling FL, Rashid ST, Boulton AJ.Preventing and treating foot complications associated with diabetes mellitus[J].Nat Rev Endocrinol, 2015, 11(10):606–616.doi: 10.1038/nrendo.2015.130..

[4]Lavery LA, Davis KE, Berriman SJ, et al.WHS guidelines update:Diabetic foot ulcer treatment guidelines[J].Wound Repair Regen,2016, 24(1):112–126.doi: 10.1111/wrr.12391.

[5]關(guān)小宏, 李寶軍, 肖黎, 等.糖尿病足流行病學(xué)及糖尿病足截肢(趾)的臨床情況分析[J].中華損傷與修復(fù)雜志:電子版, 2012,7(4):406–408.doi:10.3877/cma.j.issn.1673–9450.2012.04.019.Guan XH, Li BJ, Xiao L, et al.Clinical analysis of epidemiology and amputation of diabetic foot[J].Chinese Journal of Injury Repair and Wound Healing, 2012, 7(4):406–408.doi:10.3877/cma.j.issn.1673–9450.2012.04.019.

[6]伍佳玲, 蘇虹, 何莉, 等.2型糖尿病住院患者的慢性并發(fā)癥與生存質(zhì)量分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2010, 37(8):1411–1414.Wu JL, Su H, He L, et al.Study on the risk factors of chronic complications and quality of life among inpatients with type 2 diabetes mellitus[J].Modern Preventive Medicine, 2010,37(8):1411–1414.

[7]National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance.Lower Limb Peripheral Arterial Disease: Diagnosis and Management [EB/OL].https://www.nice.org.uk/guidance/cg147.

[8]Erdemoglu AK, Varlibas A.Effectiveness of oxcarbazepine in symptomatic treatment of painful diabetic neuropathy[J].Neurol India, 2006, 54(2):173–177.

[9]王麗, 曹笑柏, 賈明華, 等.神經(jīng)性糖尿病足疼痛患者健康相關(guān)生活質(zhì)量的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志, 2016, 31(15):110–112.doi:10.3870/j.issn.1001–4152.2016.15.110.Wang L, Cao XB, Jia MH, et al.Research progress on health-related quality of life in patients with diabetic foot and neuropathic pain[J].Journal of Nursing Science, 2016, 31(15):110–112.doi:10.3870/j.issn.1001–4152.2016.15.110.

[10]Salomé GM, de Souza Pellegrino DM, Blanes L, et al.Sleep Quality in Patients with Diabetic Foot Ulcers[J].Wounds, 2013,25(1):20–27.

[11]IJzerman TH, Schaper NC, Melai T, et a1.Lower extremity muscle strength is reduced in people with type 2 diabetes, with and without polyneuropathy, and is associated with impaired mobility and reduced quality of life[J].Diabetes Res Clin Pract, 2012, 95(3):345–351.doi: 10.1016/j.diabres.2011.10.026.

[12]Salomé GM, Pereira VR, Ferreira LM.Spirituality and subjective wellbeing in patients with lower-limb ulceration[J].J Wound Care,2013, 22(5):230–232.

[13]Jiang Y, Wang X, Xia L, et al.A cohort study of diabetic patients and diabetic foot ulceration patients in China[J].Wound Repair Regen, 2015, 23(2):222–230.doi: 10.1111/wrr.12263.

[14]湖南省糖尿病防治協(xié)會(huì).糖尿病防治[M].長(zhǎng)沙: 中南大學(xué)出版社, 2014:81–82.Hunan provincial society of prophylaxis and treatment of diabetes.prophylaxis and treatment of diabetes[M].Changsha: Central South University Press, 2014.81–82

[15]麥梨芳, 李永潔, 張利峰, 等.首發(fā)糖尿病足患者5年再發(fā)潰瘍情況及相關(guān)因素分析[J].護(hù)理學(xué)雜志, 2016, 31(11):18–21.doi:10.3870/j.issn.1001–4152.2016.11.018.Mai LF, Li YJ, Zhang LF, et al.Five-year recurrence rate of ulcer in patients with new-onset diabetic foot ulcers: risk factors[J].Journal of Nursing Science, 2016, 31(11):18–21.doi:10.3870/j.issn.1001–4152.2016.11.018.

[16]Driver VR, Fabbi M, Lavery LA, et al.The costs of diabetic foot:the economic case for the limb salvage team[J].J Vasc Surg,2010,52(3 Suppl):17S-22S.doi: 10.1016/j.jvs.2010.06.003.

[17]Kerr M, Rayman G, Jeffcoate WJ.Cost of diabetic foot disease to the National Health Service in England[J].Diabet Med, 2014,31(12):1498–1504.doi: 10.1111/dme.12545.

[18]王愛(ài)紅, 趙湜, 李強(qiáng), 等.中國(guó)部分省市糖尿病足調(diào)查及醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2005, 21(6):496–499.doi:10.3760/j.issn:1000–6699.2005.06.003.Wang AH, Zhao T, Li Q, et al.A multicenter survey on the diabetic foot and medical economics in China[J].Chinese Journal of Endocrinology and Metabolism, 2005, 21(6):496–499.doi:10.3760/j.issn:1000–6699.2005.06.003.

[19]王愛(ài)紅, 許樟榮, 紀(jì)立農(nóng).中國(guó)城市醫(yī)院糖尿病截肢的臨床特點(diǎn)及醫(yī)療費(fèi)用分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 92(4):224–227.doi:10.3760/cma.j.issn.0376–2491.2012.04.004.Wang AH, Xu ZR, Ji LN.Clinical characteristics and medical costs of diabetics with amputation at central urban hospitals in China[J].National Medical Journal of China, 2012, 92(4):224–227.doi:10.3760/cma.j.issn.0376–2491.2012.04.004.

[20]班繹娟, 冉興無(wú), 楊川, 等.中國(guó)部分省市糖尿病足病臨床資料和住院費(fèi)用等比較[J].中華糖尿病雜志, 2014, 6(7):499–503.doi:10.3760/cma.j.issn.1674–5809.2014.07.005.Ban YJ, Ran XW, Yang C, et al.Comparison of clinical characteristics and medical costs of patients with diabetic foot ulcer in some provinces of China[J].Chinese Journal of Diabetes Mellitus, 2014, 6(7):499–503.doi:10.3760/cma.j.issn.1674–5809.2014.07.005.

[21]王超.糖尿病足患者住院費(fèi)用變化趨勢(shì)及影響因素分析[D].天津: 天津醫(yī)科大學(xué), 2015:5–6.Wang C.Change tendency in hospitalization costs of diabetic foot patients and the influential factors[D].Tianjin: Tianjin Medical University, 2015:5–6.

[22]Collins J, Skilton K.Low vision services in South Devon: a multiagency, multi-disciplinary approach.[J].Ophthalmic Physiol Opt,2004, 24(4):355–359.

[23]Yixing Jiang,何海.多學(xué)科方法綜合治療胃癌[J].中國(guó)普通外科雜志, 2015, 24(10):1354–1355.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.10.002.Jiang YX, He H.Multidisciplinary approach for the treatment of gastric cancer[J].Chinese Journal of General Surgery, 2015,24(10):1354–1355.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2015.10.002.

[24]鄭雷,黃曉曼.鄭雷教授:胰腺癌的多學(xué)科綜合診療[J].中國(guó)普通外科雜志, 2016, 25(3):318–320.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.03.002.Zheng L, Huang XM.Professor Lei Zheng: Multidisciplinary management for pancreatic cancer[J].Journal of General Surgery,2016, 25(3):318–320.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2016.03.002.

[25]陳龍奇, 胡偉鵬.食管胃結(jié)合部腺癌診斷與治療新進(jìn)展[J].中華消化外科雜志, 2017, 16(5):446–449.doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2017.05.002.Chen LQ, Hu WP.New updates of diagnosis and treatment of adenocarcinoma of esophagogastric junction[J].Chinese Journal of Digestive Surgery, 2017, 16(5):446–449.doi:10.3760/cma.j.issn.1673–9752.2017.05.002.

[26]吳毓, 蔣旻玨, 賈慧珣, 等.中國(guó)大陸部分醫(yī)院癌癥診療模式和臨床分期使用情況的調(diào)查[J].中國(guó)癌癥雜志, 2015, 25(1):67–72.doi:10.3969/j.issn.1007–3939.2015.01.013.Wu Y, Jiang MY, Jia HX, et al.The survey of cancer treatment model and staging in mainland China[J].China Oncology, 2015,25(1):67–72.doi:10.3969/j.issn.1007–3939.2015.01.013.

[27]莢衛(wèi)東, 劉文斌.《肝細(xì)胞癌合并門(mén)靜脈癌栓多學(xué)科診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2016年版)》解讀[J].中國(guó)普通外科雜志, 2017,26(7):815–820.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.07.001.Jia WD, Liu WB.Interpretation of Chinese Expert Consensus on Multidisciplinary Diagnosis and Treatment of Hepatocellular Carcinoma with Portal Vein Tumor Thrombus (2016 edition)[J].Chinese Journal of General Surgery, 2017, 26(7):815–820.doi:10.3978/j.issn.1005–6947.2017.07.001.

[28]Peterson ED, Albert NM, Amin A, et al.Implementing Critical Pathways and a Multidisciplinary Team Approach to Cardiovascular Disease Management[J].Am J Cardiol, 2008, 102(5A):47G-56G.doi: 10.1016/j.amjcard.2008.06.011.

[29]Haward RA.The Calman-Hine report: a personal retrospective on the UK's first comprehensive policy on cancer services[J].Lancet Oncology, 2006, 7(4):336–46.

[30]姜玉峰, 許樟榮, 付小兵, 等.整體觀、系統(tǒng)觀及多學(xué)科合作在糖尿病足診治中的重要性[J].感染、炎癥、修復(fù), 2012, 13(2):67–69.doi:10.3969/j.issn.1672–8521.2012.02.001.Jiang YF, Xu ZR, Fu XB, et al.Importance of holistic and systematic perspective and multidisciplinary cooperation in diagnosis and treatment of diabetic foot[J].Infection In flammation Repair, 2012,13(2):67–69.doi:10.3969/j.issn.1672–8521.2012.02.001.

[31]謝希.強(qiáng)化“以患者為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念--推動(dòng)門(mén)診優(yōu)化流程管理[J].醫(yī)藥前沿, 2014, 4(15):166–167.doi:10.3969/j.issn.2095–1752.2014.15.152.Xie X.Enhancement of the “patient-oriented” medical service concept—promoting process optimization in outpatient service[J].Yiayao Qianyan, 2014, 4(15):166–167.doi:10.3969/j.issn.2095–1752.2014.15.152.

[32]王丹.門(mén)診導(dǎo)診工作探討[J].中外健康文摘, 2013, 10(31):80–80.Wang D.Discussion on hospital guidance in outpatient department[J].World Health Digest, 2013, 10(31):80–80.

[33]劉京梅.實(shí)行門(mén)診優(yōu)化流程和人性化導(dǎo)診服務(wù)的實(shí)踐體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2010, 13(16):14–16.doi:10.3969/j.issn.1673–5110.2010.16.009.Liu JM.Practice experience in performance of process optimization and guidance humanization in outpatient department[J].Chinese Journal of Practical Nervous Diseases, 2010, 13(16):14–16.doi:10.3969/j.issn.1673–5110.2010.16.009.

[34]李浩.DSD疾病的多學(xué)科專(zhuān)家組(MDT)診療模式研究[D].廣東:汕頭大學(xué), 2013:9–10.Li H.Study of multidisciplinary team in disorders of sex development[D].Guangdong: Shantou University, 2013:9–10.

[35]袁莉晴.我院開(kāi)設(shè)省內(nèi)首個(gè)糖尿病足聯(lián)合門(mén)診——優(yōu)勢(shì)學(xué)科“聯(lián)姻”造?；颊遊EB/OL].中南大學(xué)湘雅醫(yī)院, http://www.xiangya.com.cn/web/Content.aspx?chn=285&id=25845.Yuan LQ.The first unit outpatient clinic for diabetic foot in our province held by our hospital——connections of preponderant disciplines for serving the patients[EB/OL].Xiangya Hospital Central South University, http://www.xiangya.com.cn/web/Content.aspx?chn=285&id=25845.

[36]馬遙遙.市中心醫(yī)院全省首開(kāi)“糖尿病足多學(xué)科聯(lián)合門(mén)診”[N].武漢晚報(bào), 2014–05–06, (12).Ma YY.Multidisciplinary outpatient clinic of diabetic foot established by Wuhan Central Hospital [N].Wuhan Evening News,2014–05–06, (12).

[37]丁燕敏, 張旦昕.上海交大醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院推行聯(lián)合門(mén)診造?；颊遊EB/OL].上海交通大學(xué), http://news.sjtu.edu.cn/info/1002/151679.htm.Ding YM, Zhang DX.United clinics constructed by Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University for serving the patients[EB/OL].Shanghai Jiaotong University, http://news.sjtu.edu.cn/info/1002/151679.htm.

[38]鮑瑞慶, 左民, 張秧兒, 等.信息化支撐下的門(mén)診多學(xué)科協(xié)作診療的優(yōu)化運(yùn)行研究[J].中國(guó)醫(yī)院, 2016, 20(7):9–11.doi:10.3969/j.issn.1671–0592.2016.07.004.Bao RQ, Zuo M, Zhang YE, et al.Research on MDT treatment process optimization by the Support of information[J].Chinese Hospitals, 2016, 20(7):9–11.doi:10.3969/j.issn.1671–0592.2016.07.004.

[39]付小愛(ài), 喻玲, 楊亞雄.湘雅醫(yī)院門(mén)診糖尿病足疑難病會(huì)診團(tuán)隊(duì)成立[EB/OL].中南大學(xué)湘雅醫(yī)院, http://www.xiangya.com.cn/web/Content.aspx?chn=285&id=32754,2016–07–07/2017–04–17.Fu XA, Yu L, Yang YX.Establishment of consultation team for difficult diabetic foot in Xiangya Hospital[EB/OL].Xiangya Hospital Central South University, http://www.xiangya.com.cn/web/Content.aspx?chn=285&id=32754,2016–07–07/2017–04–17.

[40]李仕明.糖尿病足的臨床診斷與治療進(jìn)展[J].內(nèi)科急危重癥雜志, 2002, 8(1):1–4.doi:10.3969/j.issn.1007–1024.2002.01.001.Li SM.Progress in Clinical Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot[J].Journal of Internal Intensive Medicine, 2002, 8(1):1–4.doi:10.3969/j.issn.1007–1024.2002.01.001.

[41]李永恒, 何利平, 冉興無(wú), 等.華西醫(yī)院住院糖尿病足的流行率及臨床療效[J].西部醫(yī)學(xué), 2011, 23(7):1228–1232.doi:10.3969/j.issn.1672–3511.2011.07.010.Li YH, He LP, Ran XW, et al.The trend of prevalence rate and clinical therapeutic efficacy of patients with diabetic foot in West China Hospital[J].Medical Journal of West China, 2011,23(7):1228–1232.doi:10.3969/j.issn.1672–3511.2011.07.010.

[42]沈月宏, 韓春茂 ,陳國(guó)賢, 等.傷口診療中心建設(shè)模式探討[J].中華燒傷雜志, 2011, 27(1):45–48.doi:10.3760/cma.j.issn.1009–2587.2011.01.013.Shen YH, Han CM, Chen GX, et al.Probe into construction mode of wound care center[J].Chinese Journal of Burns, 2011, 27(1):45–48.doi:10.3760/cma.j.issn.1009–2587.2011.01.013.

[43]鄧健.應(yīng)用多學(xué)科協(xié)作序列綜合治療減少?lài)?yán)重糖尿病足截肢率的研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 25(18):3069–3070.doi:10.3969/j.issn.1006–5725.2009.18.030.Deng J.Using multidisciplinary cooperation in integrated treatment for reducing amputation rate of diabetic foot[J].The Journal of Practical Medicine, 2009, 25(18):3069–3070.doi:10.3969/j.issn.1006–5725.2009.18.030.

[44]邵鑫, 吳學(xué)蘇.吳學(xué)蘇教授治療糖尿病足的臨床思路與診療特色初探[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2012, 36(11):1190–1193.doi:10.3969/j.issn.1005–5509.2012.11.012.Shao X, Wu XS.Diagnostic and Treatment Features and Clinical Thought of Pro.Wu Xuesu Treating Diabetic Foot[J].Journal of Zhejiang Chinese Medical University, 2012, 36(11):1190–1193.doi:10.3969/j.issn.1005–5509.2012.11.012.

[45]魏華偉, 劉桂娟, 魏玉玲, 等.社區(qū)分級(jí)管理對(duì)糖尿病足危險(xiǎn)因素的控制效果[J].中華護(hù)理雜志, 2012, 47(10):923–926.doi:10.3761/j.issn.0254–1769.2012.10.021.Wei HW, Liu GJ, Wei YL, et al.Effect of community grade management on the risk factors of diabetic foot[J].Chinese Journal of Nursing, 2012, 47(10):923–926.doi:10.3761/j.issn.0254–1769.2012.10.021.

[46]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科分會(huì).糖尿病足潰瘍中醫(yī)循證臨床實(shí)踐指南[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2015, 21(5):540–543.doi:10.3969/j.issn.1007–6948.2015.05.033.Surgery Branch, China Association of Chinese Medicine.Guidelines for TCM evidence-based clinical practice in diabetic foot ulcers[J].Chinese Journal of Surgery of Integrated Traditional and Western Medicine, 2015, 21(5):540–543.doi:10.3969/j.issn.1007–6948.2015.05.033.

[47]王軍, 張庚揚(yáng), 侯玉芬, 等.糖尿病足潰瘍期中醫(yī)綜合外治方案規(guī)范的多中心臨床研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào): 中醫(yī)臨床版,2013, 20(2):15–18.doi:10.3969/j.issn.1672–2205.2013.02.004.Wang J, Zhang GY, Hou YF, et al.Multi-center clinical study on TCM comprehensive external treatment plan for ulcer period of diabetic foot[J].Journal of Beijing University of Traditional Chinese Medicine: Clinical Medicine, 2013, 20(2):15–18.doi:10.3969/j.issn.1672–2205.2013.02.004.

[48]許樟榮.專(zhuān)業(yè)化處治和多學(xué)科合作防治糖尿病足潰瘍和降低截肢率[J].中華損傷與修復(fù)雜志:電子版, 2011, 6(4):499–502.doi:10.3877/cma.j.issn.1673–9450.2011.04.002.Xu ZR.Specialized treatment and multidisciplinary cooperation to prevent diabetic foot ulcers and reduce amputation rate[J].Chinese Journal of Injury Repair and Wound Healing, 2011, 6(4):499–502.doi:10.3877/cma.j.issn.1673–9450.2011.04.002.

[49]廖傳軍, 姜濤, 楊寶鐘.糖尿病對(duì)血管重建治療慢性重癥下肢缺血的影響[J].中國(guó)普通外科雜志, 2011, 20(6):575–578.Liao CJ, Jiang T, Yang BZ.Impact of diabetes mellitus on results of revascularization for chronic critical lower limb ischemia[J].Chinese Journal of General Surgery, 2011, 20(6):575–578.

[50]冉興無(wú), 趙紀(jì)春.加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)建設(shè),提高糖尿病周?chē)懿∽兣c足病的診治水平[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版, 2012,43(5):728–733.Ran XW, Zhao JC.The Importance of Multidisciplinary Foot-care Services in the Management of Diabetic Patients with Peripheral Artery Disease and Diabetic Foot Ulcers[J].Journal of Sichuan University: Medical Science Edition, 2012, 43(5):728–733.doi:10.13464/j.scuxbyxb.2012.05.023.

[51]卞麗香, 孫秋英, 陶迎, 等.多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理對(duì)糖尿病足患者心理健康及生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理研究, 2012, 26(23):2118–2120.doi:10.3969/j.issn.1009–6493.2012.23.003.Bian LX, Sun QY, Tao Y, et al.Influence of multi-disciplinary team management on psychological health and quality of life of patients with diabetic foot[J].Chinese Nursing Research, 2012,26(23):2118–2120.doi:10.3969/j.issn.1009–6493.2012.23.003.

[52]Morbach S, Kersken J, Lobmann R, et al.The German and Belgian Accreditation Models for Diabetic Foot Services[J].Diabetes Metab Res Rev, 2016, 32(Suppl 1):318–325.doi: 10.1002/dmrr.2752.

[53]National Institute for Health and Clinical Excellence: Guidance.NICE guideline: Diabetic foot problems: prevention and management [EB/OL].https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK338144/.

[54]Manu CA, Mustafa OG, Bates M, et al.Transformation of the multidisciplinary diabetic foot clinic into a multidisciplinary diabetic foot day unit: results from a service evaluation[J].Int J Low Extrem Wounds, 2014, 13(3):173–179.doi: 10.1177/1534734614545877.

[55]Apelqvist J, Ragnarson-Tennvall G, Persson U, et al.Diabetic foot ulcers in a multidisciplinary setting.An economic analysis of primary healing and healing with amputation[J].J Intern Med,1994, 235(5):463–471.

[56]Martínez-Gómez DA, Moreno-Carrillo MA, Campillo-Soto A, et al.Reduction in diabetic amputations over 15 years in a defined Spain population.Benefits of a critical pathway approach and multidisciplinary team work[J].Rev Esp Quimioter, 2014,27(3):170–179.

[57]Khan N, Sapsed S.Diabetes foot complication: assessing primary and secondary outcomes of multidisciplinary team versus standard care (a systematic review)[J].Int J Diabetes Dev Ctries, 2015, doi:10.1007/s13410–015–0422–0.

[58]Krishnan S, Nash F, Baker N, et al.Reduction in diabetic amputations over 11 years in a defined U.K.population: benefits of multidisciplinary team work and continuous prospective audit[J].Diabetes Care, 2008, 31(1):99–101.

[59]Scatena A, Petruzzi P, Ferrari M, et al.Outcomes of three years of teamwork on critical limb ischemia in patients with diabetes and foot lesions[J].Int J Low Extrem Wounds, 2012, 11(2):113–9.doi:10.1177/1534734612448384.

[60]Chiu CC, Huang CL, Weng SF, et al.A multidisciplinary diabetic foot ulcer treatment programme significantly improved the outcome in patients with infected diabetic foot ulcers[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2011, 64(7):867–872.doi: 10.1016/j.bjps.2010.11.024.

[61]Rerkasem K, Kosachunhanun N, Tongprasert S, et al.A multidisciplinary diabetic foot protocol at Chiang Mai University Hospital: cost and quality of life[J].Int J Low Extrem Wounds,2009, 8(3):153–156.doi: 10.1177/1534734609344143.

[62]Nason GJ, Strapp H, Kiernan C, et al.The cost utility of a multidisciplinary foot protection clinic (MDFPC) in an Irish hospital setting[J].Ir J Med Sci, 2013, 182(1):41–45.doi: 10.1007/s11845–012–0823–8.