蔡振剛 綜述 彭小偉 審校

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 乳腺外科，遼寧 大連 116011；2.湖南省腫瘤醫(yī)院 腫瘤整形科，湖南 長沙 410013）

目前乳腺腫瘤整形技術(shù)主要包括：體積易位和體積置換。體積易位一般應(yīng)用于切除乳腺腺體體積小于乳房體積50%的乳腺癌患者，對于切除體積大于50%的乳腺癌患者應(yīng)選擇體積置換技術(shù)[1]。體積置換技術(shù)是指利用自體組織進行的乳房重建，這種重建技術(shù)能夠得到最自然、最持久的美學(xué)效果，并且不增加腫瘤相關(guān)的不良后果[2]。在體積置換技術(shù)中，以血管穿支皮瓣對人體的損傷程度最低[3]，但是這類皮瓣操作復(fù)雜，尤其是顯微血管的吻合限制了這項技術(shù)的推廣普及[4]。本文對近年來國內(nèi)外不同培訓(xùn)中心的培訓(xùn)課程及訓(xùn)練方法進行了梳理總結(jié)，以期為乳腺外科醫(yī)生掌握顯微血管吻合技術(shù)提供有力幫助。現(xiàn)階段顯微外科培訓(xùn)，從訓(xùn)練內(nèi)容來分為：理論學(xué)習(xí)，技能訓(xùn)練和效果評估。

1 理論學(xué)習(xí)

研究[5]認為培訓(xùn)準(zhǔn)備階段進行顯微鏡原理及使用，顯微器械、縫線的使用，縫合及吻合技術(shù)要點等的講授，以及培訓(xùn)教師的個人經(jīng)驗分享，對縮短學(xué)習(xí)時間具有重要價值。隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，通過互聯(lián)網(wǎng)視頻授課指導(dǎo)訓(xùn)練成為新的學(xué)習(xí)途徑，對比網(wǎng)絡(luò)授課和現(xiàn)場授課，認為兩者的教學(xué)效果是等同的。不過互聯(lián)網(wǎng)授課具有不受場地及時間限制的優(yōu)點，有利于技術(shù)普及[6]。

2 技能訓(xùn)練

2.1 合成材料

2.1.1 圓盤訓(xùn)練工具 是將繡花針呈環(huán)形傾斜插到清潔海綿上，直徑在3～4 cm，并保證在顯微鏡下可見看到針眼。將8-0的縫線按順時針依次通過針眼，同時可以訓(xùn)練“非利手”逆時針穿針，并且可以調(diào)節(jié)針的高度進行訓(xùn)練。訓(xùn)練目的：眼手的協(xié)調(diào)性，雙手持針及持鑷能力，以及多角度操作的靈活性[7]。也可以將乳膠片或紗布放置在圓盤內(nèi)進行配合訓(xùn)練[8]。

2.1.2 紗布訓(xùn)練 主要是進一步訓(xùn)練縫合和打結(jié)的能力。Inoue等[9]采用20倍顯微鏡10-0縫線進行紗布縫合訓(xùn)練，具體方法是將針準(zhǔn)確的從相鄰2根紗布棉線的中心穿過，進行打結(jié)。訓(xùn)練“非利手”穩(wěn)定的夾持紗布棉線能力，同時要求留置最短線頭，最小線圈打結(jié)，并且保證盡可能小的張力下打緊線結(jié)，避免牽拉線結(jié)。然后“非利手”夾持雙線，“利手”剪線，“非利手”將夾持的線交還“利手”夾持。一般20 cm的縫線可以打60～70個結(jié)，速度為10個結(jié)/7 min。最后進行“鏡像”訓(xùn)練，也就是“非利手”進行縫合訓(xùn)練，這樣訓(xùn)練的目的并不是要求在手術(shù)中使用“非利手”縫合，而是為了增強“非利手”的靈活性和穩(wěn)定性。要求訓(xùn)練者最終打結(jié)達到20 000個，其中非利手要達到5 000個。這種紗布縫合訓(xùn)練不僅適合于初學(xué)者，也適用于熟練者維持手的靈活性[10]。

2.1.3 乳膠片訓(xùn)練 乳膠片一般剪取手套，可以在乳膠片上切開多個1.0 cm的切口，進行縫合打結(jié)訓(xùn)練[11]。臨床最為常見的切口方向是水平、垂直，左上至右下，及右上至左下，在切開皮片是可以取相應(yīng)角度的切口，訓(xùn)練不同角度的縫合技術(shù)[12]。

2.1.4 硅膠管訓(xùn)練 Nobuhisa等[13]改進了硅膠管的訓(xùn)練方法，將外徑2.0、1.0、0.5、0.3 mm硅膠管剪成長4 cm，6根硅膠管并排兩端固定，先從2.0 mm開始訓(xùn)練吻合技術(shù)，分別進行端-端吻合、端-側(cè)吻合以及側(cè)-側(cè)吻合。隨著吻合技術(shù)的提高，最后進行0.5 mm及0.3 mm的超顯微吻合訓(xùn)練。這種硅膠管的訓(xùn)練工具具有階梯式學(xué)習(xí)的優(yōu)點，同時攜帶方便利于反復(fù)訓(xùn)練[14]。

應(yīng)用合成材料的訓(xùn)練主要是培訓(xùn)初學(xué)者顯微外科技術(shù)的基本功，如眼手配合，雙手協(xié)調(diào)，顯微器械的把持，應(yīng)用顯微器械縫合、打結(jié)，以及熟悉下一階段血管吻合的基本知識和技能。

2.2 離體動物組織器官

2.2.1 雞腿和雞翅 采用帶肋雞腿進行訓(xùn)練，首先解剖雞腿股動脈，連接紅色染料的輸液器，對股動脈進行灌注，然后分離髖關(guān)節(jié)處股動脈，在顯微鏡下尋找股動脈的分支及其伴行靜脈，沿背側(cè)及腹側(cè)分離出長4～5 cm分支動脈，直徑約1.0～3.0 mm，在顯微鏡下進行動脈端-端吻合、端-側(cè)吻合，及動靜脈間的端-側(cè)吻合[15]。Kim等[16]利用雞翅進行神經(jīng)外科血管吻合的模擬訓(xùn)練，從雞翅的近端開始解剖上臂動脈，至遠端的橈側(cè)動脈。動脈管徑上臂為（1.3±0.2）mm，遠端橈側(cè)為（1.0±0.2）mm，首先進行端-側(cè)吻合，然后進行端-端吻合訓(xùn)練，最后利用含有染料的鹽水進行通暢性及滲漏評估。雞翅及雞腿具有價格低廉，可以長期冰凍保持，隨時進行練習(xí)的優(yōu)點[17]。

2.2.2 豬腿和豬心 Hong等[18]利用豬的前腿進行訓(xùn)練，分別解剖腿部的動靜脈，動脈位于腿部的腹側(cè)中間，靜脈及隱靜脈則位于背側(cè)的中間，長度11～13 cm，內(nèi)徑1～3 mm，遠端近足部為0.5～0.8 mm。分別進行動脈及靜脈的端-端吻合訓(xùn)練，同時近端也可以連接輸液泵灌注含染料液體，觀察通暢性和是否滲漏。另外，豬心的冠狀動脈及其分支也適合于端-端、端-側(cè)以及不同口徑的端-端吻合訓(xùn)練[19]。

2.2.3 冷凍保持血管 大鼠或兔死亡后可以解剖出相應(yīng)的血管進行冰凍保存，訓(xùn)練時分段取出，放置到圓盤訓(xùn)練工具上，進行端-端，端-側(cè)吻合訓(xùn)練，也可以調(diào)節(jié)不同的深度進行模擬訓(xùn)練[20]。

2.2.4 人體離體組織 包括胎盤[21]及殘肢，優(yōu)點是與手術(shù)中血管相似程度最高，缺點是材料獲取較困難。

利用離體組織內(nèi)的血管進行模擬訓(xùn)練，離體組織內(nèi)的血管具有與人體血管相似的血管內(nèi)膜及外膜結(jié)構(gòu)，不僅能進行血管吻合的訓(xùn)練，還可練習(xí)如何解剖血管。使用離體動物組織器官訓(xùn)練，能夠減少活體動物使用量的70%～90%[22]。應(yīng)用離體組織器官的訓(xùn)練主要是培訓(xùn)初學(xué)者的血管分離，血管外膜剝離，血管的吻合。在練習(xí)中更深入的理解血管吻合對針距、邊距的要求，以及對血管內(nèi)膜的保護，同時可以訓(xùn)練端端吻合，端側(cè)吻合等不同的吻合形式。

2.3 活體動物

2.3.1 大鼠 最為常用的吻合血管為鼠尾動脈，鼠尾動脈位于鼠尾腹側(cè)，位置固定易于顯露，動脈粗細適當(dāng)，直徑0.3～0.8 mm之間，吻合難度適中，鼠尾較長，可以多階段使用，減少動物用量。吻合鼠尾遠端一般需要縫合3～4針，近端需要縫合6～8針，直徑每增加0.1 mm，需要加1～2針?？p合邊距為管壁厚度1倍，間距為2倍，吻合口間距為0.5 mm，每條鼠尾可以訓(xùn)練15～20次。其次為大鼠股血管，股動脈與股靜脈及股神經(jīng)自腹股溝韌帶中點深筋膜下行向遠端。距離腹股溝韌帶1.5～2 cm分成腹壁淺動脈，并向臍部走行，在腹壁淺動脈分出后約3 mm，股動脈分為腘動脈和大隱動脈，動脈與相應(yīng)靜脈伴行[23]。可以利用股動脈進行端-端吻合，股動脈與股靜脈行端-側(cè)吻合，截取部分大隱靜脈進行股動脈橋式端-側(cè)吻合。采用超顯微技術(shù)進行基于腹壁淺血管的腹股溝皮瓣制作[24]。在神經(jīng)外科、泌尿外科、腹部外科、血管外科等也分別構(gòu)建了頸部動靜脈端-端吻合或架橋吻合，腹動脈與頸部靜脈的移植吻合，腎臟動靜脈吻合，腸系膜血管的吻合等。大鼠血管吻合模型，不僅能在吻合后觀察通暢性和滲漏情況，而且可以長時間飼養(yǎng)，觀察遠期的血管通暢性，皮瓣成活情況，能夠?qū)πg(shù)后并發(fā)癥進行分析，總結(jié)成敗經(jīng)驗[25]。

2.3.2 豬 Bodin等[26]利用豬進行游離穿支皮瓣的乳房重建，皮瓣包括腹壁上動脈穿支皮瓣，腹壁下動脈穿支皮瓣，橫形股薄肌肌皮瓣，臀上動脈穿支皮瓣。認為除腹壁下動脈穿支皮瓣外，其余3種皮瓣適合用于乳房重建的模擬訓(xùn)練，這種動物模型是目前與人體乳房重建手術(shù)最為相似的。

活體動物大多采用SD或Wistar大鼠進行血管吻合訓(xùn)練，豬可以進行游離皮瓣的乳房重建訓(xùn)練。不過近年來，隨著飼養(yǎng)成本升高，訓(xùn)練場地受限，以及倫理爭論等問題的出現(xiàn)，使用活體動物進行訓(xùn)練越來越受到限制[27]。應(yīng)用活體動物進行訓(xùn)練是最為接近臨床實際操作的練習(xí)模式，除訓(xùn)練血管吻合外，對穿支血管解剖和保護也能達到良好的訓(xùn)練效果。

總之，顯微血管吻合模擬訓(xùn)練材料是多種多樣的，如何在有限的時間里，熟練的掌握吻合技巧是目前各個培訓(xùn)中心探索的重點。英法美等多個學(xué)習(xí)中心[28-30]，總結(jié)多年的教學(xué)效果，設(shè)計了不同的學(xué)習(xí)策略，共同的經(jīng)驗總結(jié)[28-30]認為應(yīng)當(dāng)放棄單純的活體動物模型訓(xùn)練，改為階梯式學(xué)習(xí)方式，這樣既能提高學(xué)習(xí)效率，又能節(jié)約學(xué)習(xí)成本，并達到動物實驗3R原則（減少、替代和優(yōu)化）的要求[31-32]。Sch?ffl等[33]將培訓(xùn)課程分3個階段，入門-初級-高級。入門課程針對初學(xué)者以合成材料為主，進行顯微器械使用，眼手協(xié)調(diào)性配合及縫合打結(jié)練習(xí)；初級課程針對具有基本顯微外科技術(shù)者，以離體組織器官為主，練習(xí)血管的吻合；高級課程針對能夠完成血管吻合者，以活體動物為主，進一步完善血管吻合技術(shù)。經(jīng)過7～8 h/d，共2周的培訓(xùn)，均能達到訓(xùn)練要求。

3 效果評估

顯微血管吻合技術(shù)與手術(shù)效果密切相關(guān)，對于訓(xùn)練效果的評估需要一套客觀有效的評估體系。目前常用的評估方法有：OSATS客觀構(gòu)建的技術(shù)操作評估方法[34-35]，GRS綜合評估量表[36]，ICSAD帝國大學(xué)外科評估體系[37]，Video-Modified OSATS 改良視頻輔助客觀構(gòu)建的技術(shù)操作評估方法[38]，SMaRT斯坦福顯微外科和住院醫(yī)師訓(xùn)練評估方法[39]、UWOMSA西安大略大學(xué)顯微技能學(xué)習(xí)/評估方法[35]、SAMS顯微外科結(jié)構(gòu)評估方法等[40]。Dumestre等[30]綜合比較多種評估體系認為ICSAD客觀性最好但是花費高，需要借助昂貴的運動跟蹤儀器，缺乏實用性。UWOMSA，SAMS和改良OSATS均兼具可靠性和實用性，適合作為臨床技能評估工具。

21世紀(jì)乳腺癌的治療理念由單純的防止腫瘤復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)變?yōu)閷δ[瘤本身和患者的生理和心理需求的滿足，患者心理信心的恢復(fù)需要乳腺外科和整形外科的共同努力[41]。腫瘤整形技術(shù)正是腫瘤外科和整形外科相互交融的產(chǎn)物。乳腺外科醫(yī)生不但有徹底根治腫瘤的責(zé)任，更要有讓患者擁有健康美麗生活的義務(wù)[42]。整形外科基本的顯微血管吻合技術(shù)是乳腺外科開展乳房自體組織重建的最重要一環(huán)，短期集中培訓(xùn)能夠讓初學(xué)者掌握基本的血管吻合技術(shù)，但是要在臨床工作中高質(zhì)量的完整血管吻合，需要長期的、堅持不懈的刻苦訓(xùn)練。

[1]劉曉黎.乳腺癌體積易位整形技術(shù)進展[J].醫(yī)學(xué)綜述, 2014,20(8):1407–1409.doi:10.3969/j.issn.1006–2084.2014.08.022.Liu XL.Development of Volume Displacement Technique in Breast Cancer[J].Medical Recapitulate, 2014, 20(8):1407–1409.doi:10.3969/j.issn.1006–2084.2014.08.022.

[2]陳天文, 吳炅.穿支皮瓣在乳房重建中的應(yīng)用[J].外科理論與實踐, 2010, 15(5):468–472.Chen TW, Wu J.Perforator flap in breast reconstruction[J].Journal of Surgery Concepts & Practice, 2010, 15(5):468–472.

[3]呂春柳, 李贊.橫行股薄肌肌皮瓣用于乳房重建25年回顧[J].中國美容整形外科雜志, 2017, 28(11):653–655.Lu CL, Li Z.Breast reconstruction with longitudinal gracilis myocutaneous flap: a 25-year review[J].Chinese Journal of Aesthetic and Plastic Surgery, 2017, 28(11):653–655.

[4]司婧, 吳炅.游離腹部皮瓣乳房重建的應(yīng)用及研究進展[J].中國癌癥雜志, 2017, 27(8):601–607.doi:10.19401/j.cnki.1007–3639.2017.08.001.Si J, Wu J.Research progress and application of breast reconstruction with free abdominal flap[J].China Oncology, 2017,27(8):601–607.doi:10.19401/j.cnki.1007–3639.2017.08.001.

[5]Perez-Abadia G, Janko M, Pindur L, et al.Frankfurt microsurgery course: the first 175 trainees[J].Eur J Trauma Emerg Surg, 2017,43(3):377–386.doi: 10.1007/s00068–016–0759–1.

[6]Dumestre D, Yeung JK, Temple-Oberle C.Evidence-based microsurgical skill-acquisition series part 1: validated microsurgical models--a systematic review[J].J Surg Educ, 2014, 71(3):329–338.doi: 10.1016/j.jsurg.2013.09.008.

[7]Chan WY, Figus A, Ekwobi C, et al.The 'round-the-clock'training model for assessment and warm up of microsurgical skills: a validation study[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2010,63(8):1323–1328.doi: 10.1016/j.bjps.2009.06.027

[8]Chan WY, Mishra A, Srinivasan J, et al.360 degrees Microsurgical skills practice: a 'round-the-clock' training device[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2008, 61(9):1110–1101.doi: 10.1016/j.bjps.2007.10.088.

[9]Inoue T, Tsutsumi K, Adachi S, et al.Effectiveness of suturing training with 10–0 nylon under fixed and maximum magni fication (x 20) using desk type microscope[J].Surg Neurol,2006, 66(2):183–187.

[10]Indo M, Tsutsumi K, Shin M.The practice of knots untying technique using a 10–0 nylon suture and gauze to cope with technical difficulties of microvascular anastomosis[J].World Neurosurg, 2011, 75(1):87–89.doi: 10.1016/j.wneu.2010.07.030.

[11]Oltean M, Sassu P, Hellstr?m M, et al.The microsurgical training programme in Gothenburg, Sweden: early experiences[J].J Plast Surg Hand Surg, 2017, 51(3):193–198.doi: 10.1080/2000656X.2016.1213735.

[12]Cigna E, Bistoni G, Trignano E, et al.Microsurgical teaching: our experience[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2010, 63(6):e529–531.doi: 10.1016/j.bjps.2009.10.011.

[13]Matsumura N, Hayashi N, Hamada H, et al.A newly designed training tool for microvascular anastomosis techniques:Microvascular Practice Card[J].Surg Neurol, 2009, 71(5): 616–620.doi: 10.1016/j.surneu.2007.12.024.

[14]Matsumura N, Horie Y, Shibata T, et al.Basic training model for supermicrosurgery: a novel practice card model[J].J Reconstr Microsurg, 2011, 27(6):377–382.doi: 10.1055/s-0031–1281518.

[15]Beier JP, Horch RE, Boos AM, et al.Establishment and Evaluation of a Microsurgery Course for Medical Students[J].Handchir Mikrochir Plast Chir, 2015, 47(6):400–407.doi: 10.1055/s-0041–108196.

[16]Kim BJ, Kim ST, Jeong YG, et al.An efficient microvascular anastomosis training model based on chicken wings and simple instruments[J].J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg, 2013, 15(1):20–25.doi: 10.7461/jcen.2013.15.1.20.

[17]Abla AA, Uschold T, Preul MC, et al.Comparative use of turkey and chicken wing brachial artery models for microvascular anastomosis training[J].J Neurosurg, 2011, 115(6):1231–1235.doi:10.3171/2011.7.JNS102013.

[18]Hong JW, Kim YS, Lee WJ, et al.Evaluation of the efficacy of microsurgical practice through time factor added protocol:microsurgical training using nonvital material[J].J Craniofac Surg,2010, 21(3):876–881.doi: 10.1097/SCS.0b013e3181d7f2c7.

[19]Ko JW, Lorzano A, Mirarchi AJ.Effectiveness of a microvascular surgery training curriculum for orthopaedic surgery residents[J].J Bone Joint Surg Am, 2015, 97(11):950–955.doi: 10.2106/JBJS.N.00854.

[20]Prunières GJ, Taleb C, Hendriks S, et al.Use of the Konnyaku Shirataki noodle as a low fidelity simulation training model for microvascular surgery in the operating theatre[J].Chir Main, 2014,33(2):106–111.doi: 10.1016/j.main.2013.12.003.

[21]de Oliveira MMR, Ferrarez CE, Ramos TM, et al.Learning brain aneurysm microsurgical skills in a human placenta model: predictive validity[J].J Neurosurg, 2017, 24:1–7.doi: 10.3171/2016.10.JNS162083.[Epub ahead of print]

[22]Clarke NS, Price J, Boyd T, et al.Robotic-assisted microvascular surgery: skill acquisition in a rat model[J].J Robot Surg, 2017, doi:10.1007/s11701–017–0738–5.[Epub ahead of print]

[23]Miyamoto S, Sakuraba M, Asano T, et al.Optimal technique for microvascular anastomosis of very small vessels: Comparative study of three techniques in a rat superficial inferior epigastric arterial flap model[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2010,63(7):1196–1201.doi: 10.1016/j.bjps.2009.05.044.

[24]Shurey S, Akelina Y, Legagneux J, et al.The rat model in microsurgery education: classical exercises and new horizons[J].Arch Plast Surg, 2014, 41(3):201–208.doi: 10.5999/aps.2014.41.3.201.

[25]Zhou S, Li E, He J, et al.Staged microvascular anastomosis training program for novices: transplantation of both kidneys from one rat donor[J].Chin Med J (Engl), 2014, 127(4):712–717.

[26]Bodin F, Diana M, Koutsomanis A, et al.Porcine model for freeflap breast reconstruction training[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2015, 68(10):1402–1409.doi: 10.1016/j.bjps.2015.06.006.

[27]何聞愷, 邵義祥, 聞素琴, 等.醫(yī)學(xué)動物實驗與生命倫理學(xué)的沖突及緩和途徑[J].實驗室研究與探索, 2013, 32(8):157–160.doi:10.3969/j.issn.1006–7167.2013.08.041.He WK, Shao YX, Wen SQ, et al.Mitigation Pathway for the Conflict Between Medical Animal Experiments and Bioethics[J].Research and Exploration in Laboratory, 2013, 32(8):157–160.doi:10.3969/j.issn.1006–7167.2013.08.041.

[28]Ramachandran S, Ong YS, Chin AY, Set al.Stepwise training for reconstructive microsurgery: the journey to becoming a confident microsurgeon in singapore[J].Arch Plast Surg, 2014, 41(3):209–212.doi: 10.5999/aps.2014.41.3.209.

[29]Balasundaram I, Aggarwal R, Darzi LA.Development of a training curriculum for microsurgery[J].Br J Oral Maxillofac Surg, 2010,48(8):598–606.doi: 10.1016/j.bjoms.2009.11.010.

[30]Dumestre D, Yeung JK, Temple-Oberle C.Evidence-based microsurgical skills acquisition series part 2: validated assessment instruments--a systematic review[J].J Surg Educ, 2015, 72(1):80–89.doi: 10.1016/j.jsurg.2014.06.009.

[31]郭連英, 李驄, 賈玉杰, 等.基于動物實驗3R 理論培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生人文精神[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2015, 36(6A):93–94.Guo LY, Li C, Jia YJ, et al.On Cultivating Humanistic Spirit of Medical Students Based on 3R Theory of Animal Experiments[J].Medicine & Philosophy, 2015, 36(6A):93–94.

[32]楊勁松.實驗動物的福利倫理與“3R”原則[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2015, 24(8):64–65.doi:10.3969/j.issn.1004–437X.2015.08.031.Yang JS.Welfare and ethics of experimental animals and "3R"principle [J].Henan Medical Research, 2015, 24(8):64–65.doi:10.3969/j.issn.1004–437X.2015.08.031.

[33]Sch?fflH, Froschauer SM, Dunst KM, et al.Strategies for the reduction of live animal use in microsurgical training and education[J].Altern Lab Anim, 2008, 36(2):153–60.

[34]Ramachandran S, Ghanem AM, Myers SR.Assessment of microsurgery competency-where are we now?[J].Microsurgery,2013, 33(5):406–415.doi: 10.1002/micr.22111.

[35]Temple CL, Ross DC.A new, validated instrument to evaluate competency in microsurgery: the University of Western Ontario Microsurgical Skills Acquisition/Assessment instrument [outcomes article][J].Plast Reconstr Surg, 2011, 127(1):215–222.doi:10.1097/PRS.0b013e3181f95adb.

[36]Moulton CA, Dubrowski A, Macrae H, et al.Teaching surgical skills: what kind of practice makes perfect?: a randomized,controlled trial[J].Ann Surg, 2006, 244(3):400–409.

[37]Grober ED, Hamstra SJ, Wanzel KR, et al.Validation of novel and objective measures of microsurgical skill: Hand-motion analysis and stereoscopic visual acuity[J].Microsurgery, 2003, 23(4):317–322.

[38]Ezra DG, Aggarwal R, Michaelides M, et al.Skills acquisition and assessment after a microsurgical skills course for ophthalmology residents[J].Ophthalmology, 2009, 116(2):257–262.doi: 10.1016/j.ophtha.2008.09.038.

[39]Satterwhite T, Son J, Carey J, et al.The Stanford Microsurgery and Resident Training (SMaRT) Scale: validation of an on-line global rating scale for technical assessment[J].Ann Plast Surg, 2014,72(Suppl 1):S84–88.doi: 10.1097/SAP.0000000000000139.

[40]Chan W, Niranjan N, Ramakrishnan V.Structured assessment of microsurgery skills in the clinical setting[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2010, 63(8):1329–1334.doi: 10.1016/j.bjps.2009.06.024.

[41]任國勝.乳房重建新進展[J].中華乳腺病雜志:電子版, 2011,5(2):116–122.doi:10.3969/j.issn.1674–0807.2011.02.001.Ren GS.Latest advancement in breast reconstruction[J].Chinese Journal of Breast Disease: Electronic Version, 2011, 5(2):116–122.doi:10.3969/j.issn.1674–0807.2011.02.001.

[42]周曉, 周波, 李贊, 等.中國腫瘤整形外科的歷史與現(xiàn)狀——腫瘤外科醫(yī)師有根治腫瘤的責(zé)任,更有讓患者擁有健康美麗生活的義務(wù)[J].中國耳鼻咽喉顱底外科雜志, 2016, 22(2):85–90.doi:10.11798/j.issn.1007–1520.201602001.Zhou X, Zhou B, Li Z, et al.History and current situation of oncoplastic surgery in China——Responsibility and obligation of cancer surgeons to cure tumor, and to let the patients have a healthy and beautiful life[J].Chinese Journal of Otorhinolaryngologyskull Base Surgery, 2016, 22(2):85–90.doi:10.11798/j.issn.1007–1520.201602001.