范 強(qiáng)，薛燕芳，王濤濤，白 宇，程 濤，楊麗霞

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州 730050)

·名師高徒·

靳鋒主任醫(yī)師治療糖尿病腎病常用藥對舉隅*

范 強(qiáng)1，薛燕芳1，王濤濤1，白 宇1，程 濤2，楊麗霞2

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅省中醫(yī)藥研究院，甘肅 蘭州 730050)

靳鋒主任醫(yī)師，甘肅省名中醫(yī)，甘肅省中醫(yī)院腎病科學(xué)科帶頭人，甘肅省中醫(yī)藥研究院腎病研究所所長，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，甘肅省師帶徒指導(dǎo)老師。靳師從事臨床、教學(xué)、科研達(dá)30年，在糖尿病腎病的治療方面有其獨(dú)到見解。靳師在遣方用藥時(shí)，喜用藥對，取其協(xié)同作用，以增加療效。常選用藥對如：黃芪、川芎；附子、大黃；蒼術(shù)、白術(shù)；香附、烏藥、小茴香；桂枝、干姜；白芷、白豆蔻；芡實(shí)、續(xù)斷等等。用之臨床，效果顯著。

糖尿病腎病；藥對；靳鋒；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

靳鋒主任醫(yī)師，甘肅省名中醫(yī)，甘肅省中醫(yī)院腎病科學(xué)科帶頭人，甘肅省中醫(yī)藥研究院腎病研究所所長，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，甘肅省師帶徒指導(dǎo)老師。靳師從事臨床、教學(xué)、科研達(dá)30年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)貫中西，經(jīng)驗(yàn)豐富。糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一。在糖尿病患者中，30%～40% 的患者可出現(xiàn)腎臟損害，而約5%的2型糖尿病患者在診斷時(shí)就已經(jīng)存在糖尿病腎臟損害。DN早期可見腎小球肥大，腎小球基底膜輕度增厚，系膜區(qū)輕度增寬。隨著病情的進(jìn)展，腎小球基底膜彌漫增厚，基質(zhì)增生，并常伴隨腎小管萎縮、腎乳頭壞死及間質(zhì)細(xì)胞浸潤等[1]。藥對，又稱對藥，即臨床常用的兩三味藥的固定配伍組合，是配伍中最小的單位，經(jīng)歷了無數(shù)次反復(fù)臨床實(shí)驗(yàn)，成為組方中的重要部分。靳鋒老師通過長期的醫(yī)療實(shí)踐中，在糖尿病腎病的中醫(yī)藥治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸在臨床中跟隨靳師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將靳師常用藥對擇其一二，簡要介紹如下。

1 黃芪、川芎

黃芪，性微溫，味甘，歸脾、肺經(jīng)。功效健脾補(bǔ)中，升陽舉陷，益衛(wèi)固表，利尿，托毒生肌?！侗静輩R言》云：“補(bǔ)肺健脾，實(shí)衛(wèi)斂汗，驅(qū)風(fēng)運(yùn)毒之藥也。”本品善入脾胃，為補(bǔ)中益氣要藥。脾氣虛弱，倦怠乏力，食少便溏者，用之俱佳；脾虛水濕失運(yùn)，以致浮腫尿少者，皆可用之；對脾虛不能布津之消渴，本品能補(bǔ)氣生津，促進(jìn)津液的生成與輸布而有止渴之效。川芎，性溫，味辛，歸肝、膽、心包經(jīng)。功效活血行氣，祛風(fēng)止痛?！侗静輩R言》云：“芎，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，血中氣藥……氣善走竄而無陰凝粘滯之態(tài)，雖入血分，又能去一切風(fēng)，調(diào)一切氣。”

中醫(yī)學(xué)并無糖尿病腎病的記載，根據(jù)其舌脈證應(yīng)歸屬于“消渴”范疇，病日久遷延不愈，消耗人體氣血陰陽所致。消渴病的病機(jī)主要在于陰津虧虛，燥熱偏盛，而以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，故臨床上糖尿病腎病以氣陰兩虛者多見。消渴病日久，陰傷氣耗，氣虛則無力推動血液運(yùn)行，血行不暢可致血脈瘀滯；陰虛內(nèi)熱，耗傷津液，血脈無以濡養(yǎng)，血液黏稠，亦使血行不暢而致血脈瘀滯。靳師認(rèn)為血瘀不僅僅存在于糖尿病后期(比如糖尿病腎病期)，而是貫穿于糖尿病的全過程，正虛與血瘀并見[2]。方用黃芪健脾補(bǔ)氣，脾胃為后天之本，補(bǔ)后天之本以資先天之本，腎氣足，則五臟之氣俱足矣；氣能行血，五臟之氣足，則五臟之血不瘀；亦使川芎化瘀而不傷正。用川芎活血通脈，又川芎為“血中氣藥”，可助黃芪之氣布散五臟。靳師臨床常用量黃芪30～60 g，川芎10～20 g。

2 蒼術(shù)、白術(shù)

蒼術(shù)，性溫，味辛、苦，歸脾、胃、肝經(jīng)，功效燥濕健脾，祛風(fēng)散寒。《本草綱目》云：“治濕痰留飲……脾濕下流，濁瀝帶下，滑泄腸風(fēng)。”本品對濕阻中焦，脾失健運(yùn)而致的脘腹脹滿，嘔惡食少，脾虛濕聚，水飲內(nèi)停而致的痰飲及水腫等癥，最為適宜。白術(shù)，性溫，味甘、苦，歸脾、胃經(jīng)。功效健脾益氣，燥濕利尿，止汗，安胎?！侗静萃ㄐ吩疲骸把a(bǔ)脾胃之藥，更無出其右者……土旺則清氣善升，而精微上奉，濁氣善除……”脾主運(yùn)化因脾氣不足、中陽不振，運(yùn)化失健，往往水濕內(nèi)生，引起食少、便溏或泄瀉、痰飲水腫諸癥。本品長于補(bǔ)氣以復(fù)脾運(yùn)，又能燥濕、利尿以除濕邪。常與溫陽化氣、利水滲濕、健脾燥濕之品同用。

靳師認(rèn)為：糖尿病腎病患者病程日久，氣陰兩虛終致陰陽俱虛，而陰陽俱虛主要為脾腎陽虛。脾陽虛則易生痰濕，肥胖患者更為明顯，痰濕困脾，脾氣不升，可致水濕不運(yùn)，出現(xiàn)下肢水腫癥狀；痰飲可致經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)肢體麻木、屈伸不利等癥狀；痰飲停滯下焦，可致水液停蓄，亦可導(dǎo)致下肢水腫的出現(xiàn)。腎陽虛則腎氣不固，封藏失司，精微下泄，從而出現(xiàn)小便泡沫多、蛋白尿等癥；腎陽虛亦使腎的蒸騰氣化作用減退，從而加重水液在體內(nèi)的集聚。方用蒼術(shù)、白術(shù)相須為用，“治濕痰留飲”“健脾益氣，燥濕利尿”，從而促使水液的排除。臨床上，糖尿病腎病肥胖者亦多見，《石室秘錄》云：“肥人多痰 ,乃氣虛也，虛則氣不運(yùn)行，故痰生之……”臨床上蒼術(shù)、白術(shù)合用更適用于糖尿病腎病肥胖者。2者靳師常用劑量均為20～30 g。

3 香附、烏藥、小茴香

香附，平性，味辛、微苦、微甘。歸肝、脾、三焦經(jīng)，功效疏肝解郁，調(diào)經(jīng)止痛，理氣調(diào)中?！侗静菡x》云：“香附，辛味甚烈，香氣頗濃，皆以氣用事，故專治氣結(jié)為病?！睘跛?，性溫，味辛，歸肺、脾、腎、膀胱經(jīng)。功效行氣止痛，溫腎散寒?！端幤坊x》云：“烏藥，氣雄性溫，故快氣宜通，疏散凝滯，甚于香附，外解表而理肌，內(nèi)寬中而順氣?！毙≤钕?，性溫，味辛，歸肝、腎、脾、胃經(jīng)，功效散寒止痛，理氣和胃?！侗静輩R言》云：“茴香，溫中快氣之藥也?！?/p>

長期過度的精神刺激，如郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，或勞心竭慮，營謀強(qiáng)思等，以致郁久化火，火熱內(nèi)燔，消灼肺胃陰津而發(fā)為消渴。如《臨證指南醫(yī)案·三消》有云：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消證大病?！苯鶐熣J(rèn)為糖尿病腎病乃消渴病日久及腎，得此病者臨床氣郁者十之八九。方中重用香附，疏肝解郁，理氣調(diào)中，肝氣得疏，則全身氣機(jī)暢達(dá)而無瘀滯；烏藥味辛，可順膀胱之氣，使膀胱氣化有度，可有效緩解患者多尿癥狀；配以小茴香溫腎暖肝，除膀胱寒氣，有效治療患者怕冷多尿等癥。靳師香附常用20～30 g，烏藥10～20 g，小茴香10～20 g。

4 附子、大黃

附子性溫、大熱，味辛，有毒，歸心、腎、脾經(jīng)。功效回陽救逆，補(bǔ)火助陽，散寒止痛。《本草匯言》云：“附子，回陽氣，散陰寒，逐冷痰，通關(guān)節(jié)之猛藥也。諸病真陽不足，虛火上升，咽喉不利，飲食不入，服寒藥愈甚者，附子乃命門主藥，能入其窟穴而招之，引火歸原，則浮游之火自熄矣。凡屬陽虛陰極之候，肺腎無熱證者，服之有起死之殊功。”大黃性寒，味苦，歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)。功能瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)。《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“下淤血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。”

糖尿病腎病腎衰期，腎陽虛衰者多見，靳師常以此藥對用于此類患者，效果頗好。靳師認(rèn)為腎陽虛衰者，腎氣必不固，腎臟封藏失司，精微下泄，聚濁為毒，致使患者出現(xiàn)大量蛋白尿、血肌酐升高。方用附子補(bǔ)火助陽、利水解毒，大黃通腑導(dǎo)下、泄?jié)崤哦?；同時(shí)附子可制約大黃之寒性，以防傷正。靳師附子常用10 g，大黃10～20 g不等。

5 續(xù)斷、芡實(shí)

續(xù)斷，性微溫，味苦、辛，歸肝、腎經(jīng)。功效補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋健骨，止血安胎，療傷續(xù)折?！侗静萁?jīng)疏》云：“為治胎產(chǎn)、續(xù)絕傷、補(bǔ)不足、療金瘡、理腰腎之要藥也。”芡實(shí)，性平，味甘、澀，歸脾、腎經(jīng)。功效益腎固精，健脾止瀉，除濕止帶。《本草綱目》云：“止渴益腎，治小便不禁，遺精，白濁，帶下?！?/p>

房事不節(jié)，勞欲過度，腎精虧損，虛火內(nèi)生，則火因水竭益烈，水因火烈而益干，終致肺燥胃熱俱現(xiàn)，發(fā)為消渴。如《外臺秘要·消渴消中》記載：“房事過度，致令腎氣虛耗故也，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴?！被颊卟〕倘站?，陰損及陽，腎陽衰微，腎失固攝，尿頻量多，腰膝酸軟，形寒畏冷，甚至遺精陽痿等。靳師認(rèn)為此竭因腎陽不足，命門火衰，腎氣不固，宗筋失養(yǎng)所致，并常以此藥對配合巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉等補(bǔ)陽藥同用，治療糖尿病腎病伴性功能障礙者。靳師常用芡實(shí)20 g，續(xù)斷10～20 g。

6 病案舉例

患者，男，56歲，2017年3月22日初診，主訴：血肌酐升高1個(gè)月?，F(xiàn)癥見：口干、多尿(尿液渾濁)、乏力、腰膝酸軟、雙下肢輕度水腫，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力。既往有糖尿病病史8 a，平素給予胰島素皮下注射治療，血糖控制尚可。自訴上月體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐為225 μmol/L，今日門診查血肌酐268 μmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白(3+)，隱血(1+)。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病。中醫(yī)診斷：消渴病，證屬陰陽兩虛。治宜益氣養(yǎng)陰，溫陽利水。給予中藥湯劑口服，處方：黃芪30 g，川芎10 g，酒大黃10 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)20 g，茯苓20 g，桂枝30 g，枳殼20 g，芡實(shí)10 g，續(xù)斷10 g，香附20 g，小茴香10 g，菟絲子10 g。7劑，1 d 1劑，水煎400 mL，分2次餐后溫服。3月29日，二診，患者訴腰酸、乏力、雙下肢水腫明顯好轉(zhuǎn)，患者尿量多且渾濁，守原方加益智仁10 g，覆盆子20 g，金櫻子10 g，繼續(xù)服用15劑。三診時(shí)患者自覺癥狀消失大半，復(fù)查腎功：血肌酐190 μmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白(1+)。效不更方，繼續(xù)堅(jiān)持服用，1個(gè)月后復(fù)診，患者訴無明顯口干癥狀，尿量正常，已不覺乏力、腰膝酸軟，查體雙下肢無明顯水腫，舌淡紅，苔薄白。查腎功：血肌酐179 μmol/L，尿常規(guī)：尿蛋白(-)，潛血(-)。調(diào)整處方為：黃芪30 g，川芎10 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)20 g，茯苓10 g，桂枝20 g，枳殼20 g，香附10 g，菟絲子10 g，益智仁10 g，覆盆子20 g，金櫻子10 g。7 劑，服藥方法同前。服完后休息，清淡飲食。囑患者每月去醫(yī)院復(fù)查尿常規(guī)及腎功，隨訪0.5 a。

按 糖尿病腎病氣陰兩虛癥者遷延不愈，病程日久，久病入絡(luò)，久病必瘀，故強(qiáng)調(diào)活血化瘀在治療上應(yīng)始終貫穿疾病全過程。血瘀偏于氣虛者，宜補(bǔ)氣活血，藥用黃芪、川芎、紅花、白術(shù)等；血瘀偏于陰虛者，宜滋陰活血，藥用川芎、紅花、玄參、麥冬、女貞子、旱蓮草等；氣陰兩虛血瘀者，宜益氣養(yǎng)陰活血并用，并加少許溫陽藥如續(xù)斷、巴戟天、杜仲等，以陽中求陰。脾腎陽虛，痰濕內(nèi)生者，常因陽虛致血瘀，因濕濁致血瘀。陽虛致瘀，宜溫陽活血，藥用川芎、紅花、續(xù)斷、巴戟天、杜仲等；濕濁致瘀，宜健脾活血，藥用黃芪、白術(shù)、蒼術(shù)、川芎、紅花等等。肝氣郁結(jié)者，氣滯血瘀常并見，應(yīng)重視行氣，氣行則血行，藥用香附、烏藥、小茴香等。血瘀重癥者，應(yīng)酌情使用莪術(shù)、三棱等破血消癥藥。靳師指出臨床中辨證論治，因跟據(jù)不同病因使用活血化瘀法[2]。

7 小 結(jié)

中醫(yī)學(xué)治病講究組方配伍，不同的中藥同時(shí)使用，往往可以獲得意想不到的效果。藥對多從臨床經(jīng)驗(yàn)方中總結(jié)出來，體現(xiàn)著中藥配伍的精髓，對臨床治療各種疾病具有重要意義。藥對不是兩三種藥物的簡單組合，而是中藥配伍關(guān)系相須、相使的具體化和升華。靳師指出糖尿病腎病病程纏綿，以腎虛為本，燥熱、血瘀為標(biāo)，多為虛實(shí)夾雜之證。治療中應(yīng)重視溫補(bǔ)脾腎[3]。腎為先天之本，腎陽為五臟陽氣之根本；脾為后天之本，氣血生化之源，先天之本賴后天之本的滋養(yǎng)。腎陽不足則見眩暈，頭痛，眼瞼浮腫，腰酸膝軟，腰背困痛，下肢水腫等癥；脾失運(yùn)化，氣血生化乏源，則見神疲乏力，納差，肢體困重，大便浠溏等癥。靳師強(qiáng)調(diào)溫補(bǔ)腎陽，滋腎陰不宜峻補(bǔ)，宜平補(bǔ)，常選女貞子、芡實(shí)、枸杞子、菟絲子等。還應(yīng)時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣，避免大苦大寒、大辛大熱傷脾傷胃之品。常用藥物有香附、烏藥、小茴香、白豆蔻等。 治療中還應(yīng)根據(jù)具體情況多臟并治，比如肺脾同治、肝腎同治等等。靳師臨證時(shí)常用溫補(bǔ)脾腎、陽陽雙補(bǔ)等補(bǔ)腎之法。

[1]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：490-491.

[2]李建省，靳鋒，丁文君，等.靳鋒主任醫(yī)師治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)[J].甘肅科技，2015，31(7)：130.

[3]徐進(jìn)，李建省.靳鋒治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)[J].山西中醫(yī)，2014，30(1)：7-9.

R587.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.12.21

1001-6910(2017)12-0047-04

(本文承蒙靳鋒老師指導(dǎo)，特此謝忱！)

楊麗霞，主任醫(yī)師，yanglixia-415@163.com

甘肅省隴原創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)人才項(xiàng)目(2016)；甘肅省中醫(yī)藥管理局課題(GZK-2015-32)；甘肅中醫(yī)藥大學(xué)研究生創(chuàng)新基金項(xiàng)目(CX2017-08)

2017-09-11；

2017-11-07

(編輯 田晨輝)