趙 陽(yáng)，楊 萌，賈淑麗

(開(kāi)封市第二人民醫(yī)院，河南 開(kāi)封 475000)

·名師高徒·

崔玉衡主任醫(yī)師辨證治療胃病經(jīng)驗(yàn)*

趙 陽(yáng)，楊 萌，賈淑麗

(開(kāi)封市第二人民醫(yī)院，河南 開(kāi)封 475000)

崔玉衡主任醫(yī)師是全國(guó)第二批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，開(kāi)封市第二人民醫(yī)院崔玉衡名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼的名老中醫(yī)藥專家，行醫(yī)70余年，擅長(zhǎng)治療內(nèi)科及婦科疑難雜病。胃病是臨床中的常見(jiàn)病，多發(fā)病，癥狀繁多，包括中滿、納差、燒心、吐酸、疼痛、惡心、嘔吐、噯氣等。崔師治療胃病注重從癥狀入手，結(jié)合胃的生理功能和相關(guān)臟腑之間的關(guān)系，辨證從寒熱虛實(shí)四綱入手，靈活選方用藥，其常用方藥既有自擬方，亦有成方隨證加減，常收到良好良效。

胃??；寒熱虛實(shí)；名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；崔玉衡

崔玉衡主任醫(yī)師是全國(guó)第二批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，開(kāi)封市第二人民醫(yī)院崔玉衡名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼的名老中醫(yī)藥專家，行醫(yī)70余年，擅長(zhǎng)治療內(nèi)科及婦科疑難雜病。中醫(yī)胃病包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常見(jiàn)的急慢性胃炎、食管炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃下垂等疾病，臨床常見(jiàn)中滿、納差、燒心、吐酸、疼痛、惡心、嘔吐、噯氣等癥狀。崔師治療胃病善于從主要癥狀入手，結(jié)合病情新久、喜按拒按、誘發(fā)因素、舌苔、脈象等情況，靈活辨證，在此基礎(chǔ)上結(jié)合中醫(yī)理論，立法組方，隨證選藥，常常受到較好的療效，現(xiàn)將崔師治療胃病臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 痞滿、脹滿

痞滿、脹滿均有中焦?jié)M悶不舒的癥狀，所不同者，滿而無(wú)形屬于痞，有型而滿屬于脹。崔師認(rèn)為：二者皆為中焦氣機(jī)不通，胃氣不降，脾氣不升所致，且多伴有型實(shí)邪阻滯中焦。滿有虛實(shí)之分，寒熱之別，凡病程較短，滿而脹，拒按者屬實(shí)滿；病程較長(zhǎng)，滿而不脹，按之覺(jué)舒者屬虛滿；兼四肢不溫，胃部發(fā)涼，喜食熱物，脈緊弦者，為滿而兼寒；伴舌苔黃膩，口苦口干，食冷覺(jué)舒者，為滿而兼熱。脾胃為水谷之海，脾胃虛，則腐熟、運(yùn)化無(wú)權(quán)，易致飲食水谷停留中焦，化痰生濕，有型之邪并與胃則為濕熱，并與脾則為寒濕，故而又易見(jiàn)寒熱互結(jié)、虛實(shí)夾雜之證。治療當(dāng)據(jù)其虛實(shí)，實(shí)者給予消散，虛者給予溫補(bǔ)，至于寒熱互結(jié)、虛實(shí)錯(cuò)雜之證則予攻補(bǔ)兼施之劑。臨證時(shí)，見(jiàn)有近期有暴飲暴食或飲食難以消化病史，胃脘部脹滿疼痛、噯腐吞酸、大便不通者，多屬飲食積滯，以保和丸合小乘氣湯為主，消散積滯；見(jiàn)有脹滿拒按，舌苔白厚膩，伴身困懶言、納呆嘔惡、頭暈?zāi)垦Ｕ撸嗍翘禎褫^盛，以二陳平胃散為主，燥濕化痰；若見(jiàn)病程日久，胃部痞悶，飯后加重，按之覺(jué)舒，氣短懶言，舌淡苔薄者，多屬脾胃氣虛，治療以香砂六君子為主，健脾和胃；見(jiàn)胃脘部痞滿不適，按之覺(jué)舒，舌苔厚膩而黃者，多屬虛實(shí)互見(jiàn)，寒熱錯(cuò)雜之證，治療以半夏瀉心湯為主，辛開(kāi)苦降，攻補(bǔ)兼施；若見(jiàn)畏寒怕冷，胃部發(fā)涼，喜食熱物者，多屬脾胃虛寒，治以理中湯為主，溫暖脾胃。

2 燒心、反酸

崔師認(rèn)為：燒心、反酸諸證皆因中焦氣郁，胃氣因而不降，導(dǎo)致肝木久郁而化火，橫逆犯胃，浸至胃中熱盛，飲食水谷因胃氣不降而停于中焦，受胃熱之蒸腐，因而成酸。因胃中熱盛，尋常之藥，入于胃中反為胃熱而所變，亦而成酸[1]，故而當(dāng)尊喻嘉言"剛藥變胃"之說(shuō)，其在《寓意草·論吳圣符單腹脹治法》中云："驅(qū)其酸，而反其甘，惟有用剛藥一法。剛藥者，氣味俱雄之藥，能變胃而不受胃變者也。"崔師常用左金丸為主方，方中黃連、吳茱萸皆大苦大寒、大辛大熱之藥，其氣味俱雄，相互佐助，能入于胃中清胃腑之火，入肝中而疏肝木之郁；又常在方中加半夏降胃氣之逆，厚樸、枳實(shí)、大黃開(kāi)通小腸以乘胃氣之降，白芍酸甘而寒，收斂肝氣以防其橫逆。如此飲食水谷從上而下運(yùn)行暢通無(wú)阻，不停于胃中為熱所蒸，則酸味自除。若燒心、吐酸伴有胃脘疼痛者，酌情加烏賊骨、大貝母、瓦楞子類藥物，以防胃壁為酸液所害。病情日久，見(jiàn)有脾虛癥狀，如腹脹、納差、氣短懶言者，宜加太子參培養(yǎng)中土，兼以防肝木之克。

3 惡心、嘔吐

崔師治療惡心、嘔吐癥狀皆以胃氣上逆為本，其胃氣上逆之因，亦有虛實(shí)寒熱之別。虛者，胃氣虧虛，腐熟無(wú)權(quán)，飲食停于胃中不能下行，轉(zhuǎn)而上逆，作惡心、嘔吐之證，治療以六君子湯為主，方中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)胃氣之虛，陳皮、半夏理氣降逆。若虛而兼痰濕內(nèi)生，癥見(jiàn)舌苔白滑或白膩者，加白豆蔻、砂仁芳香化其濁氣。氣虛日久，傷及胃陽(yáng)，證見(jiàn)畏寒怕冷、胃部覺(jué)涼者，加干姜、生姜溫胃止嘔；若因過(guò)時(shí)生冷寒涼之物，致寒氣凝結(jié)胃中，飲食不化，兼以胃中脹滿不舒，甚則疼痛，以吳茱萸湯為主，溫中行氣，散寒止痛；若因夏秋季節(jié)感受寒濕之邪，證見(jiàn)惡寒發(fā)熱，惡心嘔吐，腸鳴腹瀉者，宜藿香正氣散為主，外散寒氣，內(nèi)化濕濁。惡心、嘔吐因寒因虛者有之，因痰因熱者亦不少見(jiàn)，此類患者多有舌苔黃膩，嘔而口苦，脈滑數(shù)或洪滑之象，對(duì)于此類，崔師常用溫膽湯或半夏瀉心湯化裁治療，若不效，多責(zé)之肝膽有熱，循經(jīng)而上干胃氣，至胃氣不降，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“肝氣熱則膽泄口苦?！贝藭r(shí)常需重用白芍酸苦入肝，瀉其火熱之氣，配以辛涼之薄荷，既能疏散肝經(jīng)熱邪，又能入胃而化濕和中，兼以入肺以達(dá)佐金平木之效，如此伐肝治胃[2]，對(duì)于因熱頑固性惡心、嘔吐者?？墒盏捷^好療效；對(duì)于大病久病之后，或嘔吐時(shí)間較長(zhǎng)，傷及胃陰，虛火內(nèi)生者，常用麥門冬湯為主加沙參、玉竹、石斛之類藥物滋養(yǎng)胃陰，降逆止嘔，緩慢調(diào)養(yǎng)，多收良效。

4 胃脘疼痛

崔師治療胃脘痛，遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》“通則不痛”之法，以寒熱虛實(shí)分而治之，虛者補(bǔ)之，寒者溫之，熱者清之，實(shí)者散之，調(diào)血以和氣，調(diào)氣以和血，上逆者使之下行，中滿者使之旁達(dá)，必待中焦氣機(jī)通暢，血脈調(diào)和，飲食水谷暢行無(wú)阻，則疼痛自可消除。其常用方藥可概述為“胃痛在上腹，一二三四五，五個(gè)雙味方，五個(gè)瀉心湯，單用或合用，胃痛可消除”。其中一二三四五是指崔師根據(jù)胃脘痛性質(zhì)不同常用的5個(gè)組合方劑，一是保和乘氣湯，為保和丸合小乘氣湯，此方對(duì)于因飲食積滯導(dǎo)致的胃脘脹痛、愛(ài)腐吞酸、惡心嘔吐等證，伴舌苔厚膩，脈滑而有力者頗有功效，方中保和丸消食化積，兼以清積食所生之熱，小乘氣湯開(kāi)通小腸，引導(dǎo)積滯之飲食下行入腸中，使邪有出路，胃氣通暢，則痛自止。二是疏肝理氣飲，此方為崔老自擬方，由四逆散和二陳湯、小乘氣湯加青皮、郁金、白豆蔻、砂仁等藥組成，主要針對(duì)因肝氣膽之氣不舒，橫逆犯胃，疼痛因憂思惱怒而犯者，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而通?！逼渥C常伴有痛引兩脅，噯氣頻繁，情志不舒等氣滯癥狀，此方用四逆散、青皮、郁金等藥物舒暢肝膽氣機(jī)，二陳湯燥濕以健脾氣，小乘氣湯通降以舒胃氣，白蔻仁、砂仁化中焦?jié)釟?，如此脾胃升降?fù)常，亦有助于肝氣調(diào)達(dá)，正所謂“土疏泄、蒼氣達(dá)”，若疼痛伴有燒心吐酸者，加黃連、吳茱萸；腹脹較甚者，加萊菔子、大腹皮、木香；嘔吐較甚者，加旋復(fù)花、代赭石。三為丹參飲和百合湯，此方對(duì)于氣滯日久兼有瘀血者頗為適宜。氣滯、氣虛日久，均可導(dǎo)致血瘀，血瘀內(nèi)結(jié)，脈道痹阻，氣機(jī)亦不利，既所謂久病入絡(luò)，久病致瘀[3]。證見(jiàn)胃脘刺痛，夜間尤甚，胸悶氣短，唇舌紫暗等氣滯血瘀之象，陽(yáng)明胃為多氣多血之經(jīng)，陽(yáng)氣旺盛，郁滯日久，邪氣易從火化而暗生內(nèi)熱，耗傷胃陰，故而陳修園治療氣凝日久而服熱藥不效者，常用丹參飲和百合湯，取其丹參既能活血化瘀，又能清胃中之熱，百合滋潤(rùn)肺胃以助之使降?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“百合主邪氣腹脹、心痛，利大小便，補(bǔ)中益氣?！笔且砸凰幎鴶?shù)功，檀香、砂仁、烏藥3藥辛溫香燥，能行氣滯，化濁邪，開(kāi)胃口，與百合同用則無(wú)過(guò)燥之弊。諸藥寒熱相伍，潤(rùn)燥相配，對(duì)于病久瘀滯者既能功邪又不傷正氣，唯刺痛較甚者宜加失笑散以加強(qiáng)活血止痛之效。四為消潰散，本方由烏賊骨、浙貝母、白芍、甘草、南沙參五味藥物組成，是崔老根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)所擬，專門針對(duì)胃潰瘍、十二指腸潰瘍所導(dǎo)致的胃脘痛而設(shè)，方中烏賊骨、浙貝母兩藥制酸止痛，白芍、甘草是為芍藥甘草湯，具有緩急止痛之效，南沙參清熱養(yǎng)陰而和胃，全方具有清熱、制酸、止痛、保護(hù)胃黏膜等功效。若有黑便者加地榆炭、白及、仙鶴草、三七粉等藥物化瘀止血，納差者加神曲、麥芽、雞內(nèi)金，腹脹者可加木香、烏藥、石菖蒲、小茴香，惡心嘔吐者可加半夏、藿香、砂仁。五是黃芪建中湯，本方轉(zhuǎn)為虛寒胃痛而設(shè)，證見(jiàn)胃痛隱隱，喜溫喜按，日久不愈，同時(shí)有神疲乏力、面色萎黃、身體消瘦、四肢不溫、大便溏薄等脾胃的表現(xiàn)，方中小建中湯溫中補(bǔ)虛，和里緩急，黃芪升陽(yáng)益氣，臨證時(shí)宜加黨參、白術(shù)以助黃芪補(bǔ)氣之效，同時(shí)去飴糖，因其能助濕生熱，脾胃虛弱之人服之可令人中滿。以上是崔師治療胃脘痛常用的5種方藥，至于5個(gè)雙味方，分別乃是金鈴子散、左金丸、百合湯、失笑散、良附丸，此五方均含有兩種藥物，方簡(jiǎn)意精，分別對(duì)于肝氣、濕熱、陰虛、瘀血、寒凝等因素造成的胃痛具有良好的療效，崔師常在上述5個(gè)常用方劑，辨證加入此5個(gè)雙味方，具有良好的療效。此外，對(duì)于病機(jī)復(fù)雜，證見(jiàn)寒熱互結(jié)、虛實(shí)錯(cuò)雜之胃痛，常用半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、大黃附子瀉心湯、三黃瀉心湯等補(bǔ)虛瀉實(shí)，通腑散結(jié)，亦為崔師臨床所常用。

5 胃下垂

胃下垂多因素體脾胃虛弱，升降失調(diào)，中焦氣機(jī)不利，一則中氣升舉無(wú)力，二則飲食水谷通行不暢，胃部負(fù)擔(dān)加重，久而導(dǎo)致胃下垂。臨床常見(jiàn)其人身體瘦弱，不耐勞累，胃部常有飽脹感，飯后尤甚，崔師認(rèn)為：此病的治療關(guān)鍵在補(bǔ)與行，補(bǔ)者補(bǔ)中焦氣虛，行者，暢中焦氣滯，只有二者結(jié)合方能取效。臨床常用補(bǔ)中益氣湯為主，升舉中氣，同時(shí)重用枳殼30～60 g，行中焦滯氣?，F(xiàn)代藥理研究表明：枳殼對(duì)于不同狀態(tài)下的胃腸道平滑肌具有雙向調(diào)節(jié)的作用，能興奮松弛狀態(tài)下的胃腸平滑肌，提高其張力，增強(qiáng)氣蠕動(dòng)，并呈現(xiàn)量效關(guān)系[4]。如此運(yùn)用，與痢疾治療中“調(diào)氣則后重自除”有異曲同工之妙，同時(shí)還應(yīng)針對(duì)性的給予化痰、祛濕、溫中等藥物，堅(jiān)持服用，多能收到良好效果。

6 小 結(jié)

崔師在治療胃部疾病的過(guò)程中，除強(qiáng)調(diào)辨證論治外，常告誡學(xué)者一定要注意胃的生理特點(diǎn)，即胃主通降，喜潤(rùn)而惡燥，對(duì)于實(shí)證或虛實(shí)夾雜之證者，只要大便不溏，崔師臨床常用小乘氣湯以通降胃腑，胃腑通降，胃中濕熱、痰飲、積滯均可隨之而下，邪有出路，則病易痊愈。對(duì)于胃脘部有濕熱、痰熱，或寒熱錯(cuò)雜者，崔師常在方中加南沙參一味，因胃熱日久可傷陰，而燥濕、化痰、清熱之藥多辛燥或苦寒，容易傷及胃陰，與胃喜潤(rùn)而惡燥之性不和，用沙參者，既能益胃陰而助胃氣之通降，又能防止諸藥過(guò)燥傷陰，是一藥而兩效，誠(chéng)為治胃之良藥。同時(shí)還應(yīng)該注意善后調(diào)養(yǎng)。崔師認(rèn)為：治療胃病要三分治，七分養(yǎng)，特別注意飲食、生活習(xí)慣的改變，不暴飲暴食，不適用過(guò)于辛辣刺激、生冷寒涼之品，脾胃虛弱者應(yīng)多食清淡益消化之物，不要過(guò)飽，以防傷及腸胃，注意休息，保持充足的睡眠，調(diào)暢情志，如此方能斷胃病之根，否則，則會(huì)造成胃病反復(fù)發(fā)作不愈。

[1]郝允海.胃病辨治心得[J].光明中醫(yī)，2013，28(4)：封3.

[2]趙奈湯，臧俊岐，王虹.崔玉衡臨床經(jīng)驗(yàn)集[M].西安：西安出版社，2002：318-319.

[3]陳立.理氣活血祛瘀法治療胃脘痛45例療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(9)：128-129.

[4]鄭瑩，王帥，孟憲生，等.中藥枳殼揮發(fā)油成分氣相色譜—質(zhì)譜聯(lián)用分析和促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥效研究[J].時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2015，26(3)：516-518.

R256.3

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.12.22

1001-6910(2017)12-0050-03

(本文承蒙崔玉衡教授指導(dǎo)，特此謝忱!)

國(guó)家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目 [國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)(2014)20號(hào)]

2017-08-01；

2017-11-16

(編輯 馬 虹)