明敏馨 李衛(wèi)平

華東地區(qū)某所公立醫(yī)院改制過程中的問題分析

明敏馨 李衛(wèi)平

在鼓勵社會資本以多種形式參與公立醫(yī)院改制的政策信號下,各地不乏各類公立醫(yī)院改制的探索實踐.文章通過對華東地區(qū)某市人民醫(yī)院改制過程的分析發(fā)現(xiàn),由于改制政策不完善,許多改制的關(guān)鍵問題,如改制醫(yī)院性質(zhì)、產(chǎn)權(quán)歸屬、對社會資本的具體鼓勵措施等都處在政策空白狀態(tài),從而造成改制推進(jìn)的迷茫和政府治理的困難.因此,社會資本參與公立醫(yī)院改制不能停留在一句鼓勵的話語的層面上,迫切需要完善相關(guān)配套政策,規(guī)范改制的行為,保證參與改制各方的責(zé)、權(quán)、利.

混合所有制;公立醫(yī)院改制;社會資本辦醫(yī)

在國家鼓勵社會資本進(jìn)入健康產(chǎn)業(yè)、社會資本辦醫(yī)和社會資本以多種形式參與公立醫(yī)院改制的政策大環(huán)境下,社會資本在健康醫(yī)療行業(yè)里越發(fā)活躍.醫(yī)療行業(yè)最核心的資源是醫(yī)學(xué)專業(yè)人才,在當(dāng)前衛(wèi)生人才緊缺且公立醫(yī)院雄霸市場的環(huán)境下,醫(yī)學(xué)專業(yè)人才短缺成為阻礙社會資本成功進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的最大壁壘[1].因此,參與公立醫(yī)院改制成為很多社會資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的重要手段之一[2-4].但每家醫(yī)院改制的具體情況都不盡相同,各有特點.本文通過對華東地區(qū)某市人民醫(yī)院的改制情況進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研,并圍繞醫(yī)院改制過程中的關(guān)鍵問題和困難與地方政府、投資方和院方進(jìn)行了深度座談,了解到該市人民醫(yī)院利用混合所有制改制成功進(jìn)行了"引資、引智、引制"[5],但其中也浮現(xiàn)了各種問題.本文將基于華東地區(qū)某市人民醫(yī)院混合所有制的具體做法以及改制的初步效果,對社會資本參與公立醫(yī)院改制過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論.

1 醫(yī)院改制過程

1.1 社會資本進(jìn)入

該人民醫(yī)院是所在市最大的綜合性醫(yī)院,基于地方醫(yī)療服務(wù)的需求情況,市政府?dāng)M投資擴建醫(yī)院.但考慮到投資的規(guī)模和市政府的財政實力,地方財政無法獨立完成醫(yī)院的建設(shè),考慮引入社會資本,即"引資".于是政府主動找到年納稅額達(dá)10多億的大型地方民營企業(yè)集團(tuán),提出合作請求.該集團(tuán)于2013年6月投資13億,注資控股醫(yī)院,占股60%,市政府投資4.4億,占股40%,共同完成了市人民醫(yī)院的建設(shè).新建后的醫(yī)院性質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)?民辦非企業(yè)單位".此外,醫(yī)院章程明確規(guī)定:"醫(yī)院所獲經(jīng)費必須用于章程規(guī)定的業(yè)務(wù)范圍和事業(yè)的發(fā)展,盈余不得分紅",保證了醫(yī)院的非營利性不變.

1.2 托管經(jīng)營

隨著醫(yī)院前期建設(shè)的完成并逐步進(jìn)入日常運營后,由于醫(yī)院規(guī)模的擴大和專業(yè)管理能力的欠缺,現(xiàn)有的團(tuán)隊已無力有效運行醫(yī)院,醫(yī)院的經(jīng)濟運行一直處于虧損狀態(tài).為了維持醫(yī)院正常運作,參與注資的民營企業(yè)集團(tuán)仍需不斷出資填補醫(yī)院運營的虧損.于是在完成"引資"后,醫(yī)院又邁出了"引智"的一步--引入該省醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院的專業(yè)醫(yī)院管理團(tuán)隊.市政府、民營企業(yè)集團(tuán)與省醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院于2014年5月18日正式簽訂托管協(xié)議,委托省醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院全權(quán)負(fù)責(zé)該市人民醫(yī)院的日常管理運營,托管期限為10年.托管經(jīng)營后,民營企業(yè)集團(tuán)占股55%、市政府占股40%,省醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院占股5%.至此,該市人民醫(yī)院的混合所有制格局完全建立.

1.3 建立醫(yī)院管理機制

改制后醫(yī)院建立了法人治理結(jié)構(gòu)下的理事會、監(jiān)事會制度,即"引制".實行理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制,按照股份制合作、集團(tuán)化經(jīng)營、公益性服務(wù)的原則,保持醫(yī)院的公益性和非營利性不變.

理事會是醫(yī)院的最高決策機構(gòu),理事長為醫(yī)院法定代表人.理事會聘任或解聘醫(yī)院院長,院長對理事會負(fù)責(zé),并全權(quán)負(fù)責(zé)醫(yī)院的運營管理工作.醫(yī)院的理事會共有成員7名,其中3名由市財政局國有資產(chǎn)管理辦公室推薦產(chǎn)生,4名由投資方推薦產(chǎn)生,每屆理事任期3年.

此外,還成立了由5人組成的監(jiān)事會.監(jiān)事由市財政局、市衛(wèi)生局、投資方以及醫(yī)院職工代表組成.監(jiān)事任期與理事任期相同,每屆任期3年.監(jiān)事主要負(fù)責(zé)檢查醫(yī)院財務(wù)和經(jīng)營狀況;對理事、高級管理人員執(zhí)行醫(yī)院職務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督,并提出罷免的建議;向理事會會議提出提案等.

2 討論與建議

該市人民醫(yī)院通過混合所有制改制,獲得了醫(yī)院持續(xù)發(fā)展所需的"資"和"智",成功推動了自身的發(fā)展.醫(yī)院的服務(wù)能力、服務(wù)量和服務(wù)效率都得到大幅提高.但在改制這一轉(zhuǎn)型過程中由于混合所有制改制相關(guān)政策的缺位或不明朗,也給醫(yī)院帶來了很多困擾.針對改制過程中遇到的問題提出以下幾點建議.

2.1 國家政策應(yīng)明確改制后醫(yī)院的性質(zhì)

改制前,該市人民醫(yī)院身為公立醫(yī)院,屬于事業(yè)單位.但改制后,隨著社會資本的注入,醫(yī)院不再屬于公立醫(yī)院.在國家鼓勵社會資本以多種方式參與公立醫(yī)院改制的同時,并沒有明確改制后的醫(yī)院以哪種身份性質(zhì)進(jìn)行活動.案例中的市人民醫(yī)院最終把自己歸為了民辦非企業(yè)單位,實際上是無參考依據(jù)的迷茫選擇.醫(yī)院性質(zhì)的改變確實給醫(yī)院帶來一定的好處,作為民辦非企業(yè)單位,原有體制下的行政干預(yù)體系不復(fù)存在,替代為業(yè)務(wù)指導(dǎo)與工作支持關(guān)系,使醫(yī)院得以突破現(xiàn)有管理體制的條條框框,跳出政府對傳統(tǒng)公立醫(yī)院的行政干預(yù),獲得更多自主權(quán),如人事任命、薪酬自主權(quán)、招標(biāo)采購等.與此同時,政府作為醫(yī)院的舉辦者之一,仍舊不放棄對改制醫(yī)院的支持,改制后醫(yī)院繼續(xù)享受與其他公立醫(yī)院同等的優(yōu)惠政策和待遇.例如改制后雖然醫(yī)院作為民辦非企業(yè)單位,但其員工的事業(yè)單位身份保持不變,一定程度上防止了改制可能導(dǎo)致的人員流失.

改制后醫(yī)院的特殊身份使其能夠靈活游走在公立醫(yī)院和民辦非企業(yè)兩者之間,同享兩邊的優(yōu)惠政策.但這同時也帶來了一些問題.醫(yī)院游走在公立醫(yī)院待遇和民辦非企業(yè)單位待遇之間并不是長久之計,這一模糊性直接指向了監(jiān)管制度的真空地帶,給政府對其進(jìn)行規(guī)范治理提出了挑戰(zhàn).此類醫(yī)院披著兩套外衣、模棱兩可的身份性質(zhì)本質(zhì)上是推進(jìn)改革的政策不到位造成的.相關(guān)政策應(yīng)該給予混合所有制性質(zhì)的醫(yī)院一個身份定位以及一系列配套的人、財、物管理治理措施.

2.2 國家政策應(yīng)明確鼓勵企業(yè)參與投資社會公益事業(yè)的具體措施

本文討論的市人民醫(yī)院的混合所有制改制有其與眾不同之處,即作為投資控股方的這家民營企業(yè)集團(tuán)參與醫(yī)院改制的根本動機不是通過醫(yī)院盈利獲取投資回報.市人民醫(yī)院的改制可以說是一種"熟人社會"的合作模式.地方成功企業(yè)家反哺家鄉(xiāng),目標(biāo)聚焦于把醫(yī)院經(jīng)營好,高效地為當(dāng)?shù)鼐用裉峁└哔|(zhì)量的服務(wù)并體現(xiàn)醫(yī)院的公益性.對于這種企業(yè)家回饋社會的模式,是屬于社會資本不在乎改制醫(yī)院的最終產(chǎn)權(quán)歸屬和投資的金錢回報的情況.那么實際上就意味著社會資本對醫(yī)院的投資具有捐贈性質(zhì),醫(yī)院實際上成為社會化醫(yī)院.醫(yī)院是為社會服務(wù)的,社會力量參與醫(yī)院決策、運營、監(jiān)督等,進(jìn)一步強調(diào)來自群眾的社會監(jiān)管,而不是政府從上至下的直接監(jiān)管,促使醫(yī)院服務(wù)更貼近社區(qū)和群眾.社會化醫(yī)院強調(diào)的是社區(qū)聲音的表達(dá),對醫(yī)療服務(wù)提供的決策權(quán),而不是醫(yī)院收益的分紅權(quán).王景明[6]也曾提出類似"公共所有制醫(yī)院"的概念,主張不論資金的屬性,只要投入到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)就屬于公共衛(wèi)生服務(wù)資本 ,醫(yī)院就是公共所有制醫(yī)院.因此,對于改制醫(yī)院產(chǎn)權(quán)最終歸屬,政策上應(yīng)給予明確.

社會資本參與了公立醫(yī)院改制,就繞不開投資回報的問題,并且公立醫(yī)院改制后由于含有政府資產(chǎn),改制后的醫(yī)院幾乎都定為非營利性機構(gòu),收支結(jié)余不能分紅.但這些資本確實為發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、滿足患者需求發(fā)揮了巨大作用.那么從政策設(shè)計的角度而言,無論是稅收優(yōu)惠或其他政策,須明確鼓勵企業(yè)參與投資社會公益事業(yè)的具體措施,而非泛泛的一句"鼓勵社會資本參與公立醫(yī)院改制".

2.3 PPP模式不失為公立醫(yī)院借助社會資本實現(xiàn)自我發(fā)展的路徑之一

如果公立醫(yī)院想要借助社會資本力量的幫助走輕資本投入發(fā)展的道路,又不想改變醫(yī)院所有制的性質(zhì),可以借鑒許多發(fā)達(dá)國家采用的PPP模式[7-8].國外PPP模式在公立醫(yī)院的應(yīng)用多發(fā)生在非醫(yī)療領(lǐng)域,如基礎(chǔ)建設(shè)、后勤服務(wù)等;并且合作有標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范,對社會資本的投入也有明確的回報方法.整個合作不觸及醫(yī)院的所有制性質(zhì),保證公立醫(yī)院在借助社會資本發(fā)展的同時,醫(yī)療服務(wù)的公益性質(zhì)和質(zhì)量不受影響.引入社會資本發(fā)展公立醫(yī)院不一定要走混合所有制改制這條道路,尤其是在相關(guān)政策嚴(yán)重缺位的情況下.PPP是值得公立醫(yī)院發(fā)展采用的模式之一.

2.4 改制合作前應(yīng)充分做好風(fēng)險評估

改制后醫(yī)院2014年度收支結(jié)余為-6 753.53萬元,醫(yī)保拒付額達(dá)2 500萬元.醫(yī)院的粗放低效的管理,尤其在醫(yī)院規(guī)模擴大后,非專業(yè)管理給醫(yī)院帶來的浪費、虧損更為嚴(yán)重.為此投資方不斷追加投入,填補醫(yī)院運營的虧損.該情況會影響到醫(yī)院混合所有制模式的健康、可持續(xù)發(fā)展.在省醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院托管醫(yī)院后,2015年上半年醫(yī)院收支結(jié)余-2 280.01萬元,醫(yī)保拒付3 100萬元.雖然醫(yī)院的運營仍處于虧損狀態(tài),但管理團(tuán)隊意識到醫(yī)院獨立運行的重要性,并決定通過科學(xué)的管理來實現(xiàn)醫(yī)院自主持續(xù)運行,甚至扭虧為盈,不再一味依靠投資方來填補醫(yī)院每年的運營虧損.社會資本參與公立醫(yī)院改制還屬于探索階段,沒有形成良好的風(fēng)險評估機制,并且社會資本普遍缺乏醫(yī)院專業(yè)管理的經(jīng)驗和能力,這也在一定程度上阻礙其理性有效地做好前期項目風(fēng)險評估.因此,改制項目應(yīng)制定一系列的風(fēng)險防范機制來保障合作的順利進(jìn)行,并且明確參與各方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù),避免把好心投資社會公共事業(yè)變成企業(yè)家的負(fù)擔(dān).

[1] 李軍考斯. 社會辦醫(yī)的困境與出路[J]. 投資北京,2013,(12) : 44-46.

[2] 王春,劉艷.社會辦醫(yī)機構(gòu)發(fā)展困境及路徑研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2013, 30(12) : 12-14.

[3] 李彥,沃飛宇,柳楓.社會資本與公立醫(yī)院合作模式探析[J].醫(yī)院管理論壇,2012(11) : 13-14, 24.

[4] 左玉玲,郭淑巖,李萌,等. 混合所有制產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)對醫(yī)院發(fā)展的影響及政策建議[J]. 中國醫(yī)療管理科學(xué),2014,4(2) : 5-9.

[5] 方鵬騫,張鳳帆.關(guān)于構(gòu)建混合所有制醫(yī)院的思考[J].中國機構(gòu)改革與管理,2015(2) : 23-25.

[6] 王景明.淺談以公共所有制實現(xiàn)醫(yī)院改革[J].中國醫(yī)院管理,2014, 34(2) : 6-7.

[7] Nikolic I A, Maikisch H.. Public-private partnerships and collaboration in the health sector an overview with case studies from recent European experience. World Bank Washington DC. 2006.

[8] Taylor R, Blair S. Public hospitals: options for reform through public-private partnerships[J]. World Bank Other Operational Studies, 2002, 3(10) : 251-252.

Analysis on problems in the system reform process of a public hospital in East China

Ming Minxin, Li Weiping.
National Institute of Hospital Administration, Beijing 100191, China

Li Weiping, Email: mingminxin@niha.org.cn

Guided by the policy signal that social capital is encouraged to participate in the system reform of public hospital in multi-forms, there is no lack of various explorations and practice in the system reform of public hospital in different regions.Through analysis on the problems in the system reform process of a public hospital in East China, the authors found that due to the incompleteness of system reform policies, there was still short of policies for many key issues related to system reform, such as the nature of a reformed hospital, property ownership, and specific encouragement measures for social capital, thus making the implementation of system reform perplexed and government management difficult. Therefore, the participation of social capital in the system reform of public hospital cannot merely stay at the level of encouragement; relevant supporting policies should be promptly completed, the conducts concerning system reform should be standardized, and the responsibilities, authorities, and rights of various parties in the reform should be defined.

Mixed ownership; System reform of public hospital; Hospital running with social capital

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.06.006

100191 北京,國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所

李衛(wèi)平,Email: mingminxin@niha.org.cn

2017-07-21)