劉彩云 江婉芳 梁志明

隨著剖宮產(chǎn)安全性的提高, 剖宮產(chǎn)已成為解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥、搶救孕婦和圍生兒生命的有效手段, 有效降低了孕產(chǎn)婦病死率及圍生兒病死率。但剖宮產(chǎn)手術(shù)對母嬰并不是安全的分娩方式, 手術(shù)并發(fā)癥隨之增加［1］。WHO 在2004～2008 年進行的全球范圍調(diào)查結(jié)果顯示, 中國總剖宮產(chǎn)率為46.20%, 其中無指征剖宮產(chǎn)率為11.60%, 為被調(diào)查的23 個國家之首［2］。發(fā)達國家的分娩鎮(zhèn)痛率80%以上, 剖宮產(chǎn)率不足20%, 我國分娩鎮(zhèn)痛率不足1%［3］, 目前我國剖宮產(chǎn)率居高不下, 自然分娩率持續(xù)低下, 引起了國家的重視。2011年中國婦幼保健啟動了“促進自然分娩, 保障母嬰安康”項目,從國家的層面通過系列措施給剖宮產(chǎn)“降溫”［4］。 近年來,國內(nèi)外各大醫(yī)院已普遍開展各種方法進行鎮(zhèn)痛分娩、自然分娩, 減少各種醫(yī)療干預(yù), 提倡自然分娩, 從而減少產(chǎn)婦及新生兒的產(chǎn)傷, 降低會陰側(cè)切率?；鶎俞t(yī)院由于設(shè)備、技術(shù)的限制, 剖宮產(chǎn)率高達38.02%［5］, 分娩中產(chǎn)程異常是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的主要原因之一。本研究產(chǎn)程中聯(lián)合運用新產(chǎn)程、鎮(zhèn)痛分娩、音樂配合分娩球的使用、自由體位、石蠟油潤滑產(chǎn)道的方法可縮短產(chǎn)程, 大大降低剖宮產(chǎn)率, 較單一或多個使用上述助產(chǎn)方法效果更顯著。目前國家政策開放二胎, 運用集束化護理促進自然分娩, 有利于降低剖宮產(chǎn)率。本文研究基層醫(yī)院運用集束化護理對降低剖宮產(chǎn)率及縮短產(chǎn)程的影響, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年7～12月31日在本院分娩的孕婦200例, 按照隨機抽樣法分為干預(yù)組和對照組, 各100例。

1.2 納入標準 ①胎方位：單胎頭位足月；②產(chǎn)程異常：持續(xù)枕后位、先露下降、潛伏期/活躍期延長；③羊水情況：清、Ⅰ度 ；④胎兒監(jiān)護：胎心基線110～160次/min, 未出現(xiàn)晚減波。

1.3 排除標準 ①有絕對剖宮產(chǎn)指征；②脊柱外傷、畸形；③癔病, 情緒特別緊張不合作；④妊娠期合并嚴重內(nèi)外科疾病。

1.4 中止試驗標準 ①孕婦在產(chǎn)程進展過程中出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫, 需立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩；②孕婦依從性差。

1.5 方法 對照組給予產(chǎn)前常規(guī)治療和護理。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上集束化護理, 具體如下。

1.5.1 孕婦入院后建立產(chǎn)前待產(chǎn)記錄表、臨產(chǎn)后建立疼痛評估表、產(chǎn)程圖表、頭位分娩評分表, 當檢查宮口開大2～3 cm時通過詞語描述量表(VRS)評價, ≥4分時建議孕婦采用鎮(zhèn)痛分娩, 減輕宮縮疼痛, 促進產(chǎn)程進展。

1.5.2 對已實施硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛分娩的孕婦, 通過頭位分娩評分表進行胎頭先露高低、位置及胎心率評估, 及早發(fā)現(xiàn)異常, 建議聯(lián)合使用音樂配合分娩球, 有利于產(chǎn)程進展順利及緩解不適及焦慮情緒, 取得孕婦配合。對胎先露為枕后位孕婦予以協(xié)助實施趴位或跪位分娩球訓(xùn)練, 對宮縮乏力、胎頭下降停滯或緩慢孕婦予以實施坐位分娩球訓(xùn)練。通過分娩球重力作用使胎頭對宮頸的壓力增加, 從而加強宮縮促進胎頭下降, 縮短產(chǎn)程。

1.5.3 對于使用鎮(zhèn)痛分娩孕婦在宮口開全時, 予暫停使用藥物鎮(zhèn)痛, 及時給予石蠟油潤滑產(chǎn)道, 協(xié)助采取自由體位,以利于胎頭的下降, 尤其對持續(xù)性枕橫位或枕后位孕婦, 更有利于胎頭旋轉(zhuǎn)至枕前位。

1.6 觀察指標 比較兩組患者的剖宮產(chǎn)情況, 并記錄患者的第一、第二、第三產(chǎn)程時間。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

干預(yù)組患者自然分娩90例(90.0%), 剖宮產(chǎn)10例(10.0%)；對照組患者自然分娩75例(75.0%), 剖宮產(chǎn)25例(25.0%)；兩組剖宮產(chǎn)率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。干預(yù)組患者第一、第二、第三產(chǎn)程時間分別為(240.0±90.2)、(36.5±15.3)、(4.5±1.8)min；對照組患者第一、第二、第三產(chǎn)程時間分別為 (350.4±101.2)、(57.8±14.6)、(6.2±4.3)min。兩組患者第一、第二、第三產(chǎn)程時間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

通過運用集束化護理方法使產(chǎn)程異常的剖宮產(chǎn)率明顯下降, 降低孕婦及新生兒產(chǎn)傷, 優(yōu)化住院分娩, 縮短孕婦住院天數(shù), 降低住院費用, 從而提高產(chǎn)科質(zhì)量及社會效應(yīng)。集束化護理干預(yù)護理機理如下。

3.1 硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛：通過硬膜下腔給藥, 控制麻醉阻滯范圍在T10～S4, 同時阻滯感覺神經(jīng)傳導(dǎo)而不影響運動神經(jīng)傳導(dǎo), 從而達到既消除分娩疼痛又不影響孕婦運動和宮縮的目的。與口服鎮(zhèn)痛藥、靜脈用藥鎮(zhèn)痛、吸入麻醉鎮(zhèn)痛等方式比較, 硬脊膜外分娩鎮(zhèn)痛療效最好, 因而應(yīng)用最為廣泛［3］。

3.2 自由體位：分娩中的活動可以轉(zhuǎn)移注意力, 從而增加孕婦分娩控制感［6］。其中跪位利用胎背重力使胎方位從枕后位逐步旋轉(zhuǎn)至枕前位；側(cè)臥位利用重力帶動胎枕和軀體轉(zhuǎn)向枕橫位然后轉(zhuǎn)至枕前位［7］；蹲位利用重力優(yōu)勢作用促進胎體從枕后位轉(zhuǎn)至枕前位；坐位、站位或跪位可以使身體前傾, 這些體位能利用重力的優(yōu)勢促進胎體從枕后位旋轉(zhuǎn)至枕前位, 選擇自己舒適的體位［8］。

3.3 音樂配合分娩球使用：音樂的作用在于能舒緩孕婦緊張情緒, 分散對刺激的感覺和注意力。此外, 音樂刺激可以提高垂體腦啡肽的濃度, 而腦啡肽能抑制疼痛, 作為一種護理干預(yù)方法, 音樂療法被廣泛用于緩解產(chǎn)婦的疼痛感和焦慮情緒, 以改善各項生理指標［9］。分娩球能促使骨盆的形狀發(fā)生改變, 是胎兒的頭部能夠更好的和宮頸貼合［10］。音樂配合分娩球使用能緩解疼痛感、縮短產(chǎn)程。

3.4 新產(chǎn)程：應(yīng)用新產(chǎn)程標準及處理作為臨床指導(dǎo)后剖宮產(chǎn)率、會陰側(cè)切率、直切率明顯降低［11］。

3.5 石蠟油：產(chǎn)程中使用液體石蠟油對減輕孕婦疼痛、縮短第二產(chǎn)程, 減少會陰撕裂的作用［12］。促進自然分娩, 減少母嬰發(fā)生產(chǎn)傷, 確保母嬰安全。

鎮(zhèn)痛分娩、分娩球、自由體位、音樂導(dǎo)樂、新產(chǎn)程的應(yīng)用均是為了提高孕婦自然分娩率, 這些均通過各大醫(yī)院的認可和推廣, 具有安全、費用低、療效好。使用單一的方法不能解決產(chǎn)程中出現(xiàn)的各種異常, 而聯(lián)合應(yīng)用兩種或三種的方法起互補作用, 使用集束化更能相得益彰。本研究對促進自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率意義重大, 尤其適合在設(shè)備、技術(shù)有限的基層醫(yī)院廣泛推廣使用。

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