蘇楓 徐慶 錢茜

鎮(zhèn)江市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實踐探索及發(fā)展思路

蘇楓 徐慶 錢茜

文章介紹了鎮(zhèn)江市通過實施“3+X”家庭健康責任團隊服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)格化管理、居民個性化簽約服務(wù)等舉措，全面推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的做法，并進一步總結(jié)和提出在國家七部門頒布《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》后如何更好地推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，以實現(xiàn)分級診療、群眾滿意的目標。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；鎮(zhèn)江市；健康管理；分級診療

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是保證醫(yī)患關(guān)系連續(xù)、優(yōu)化衛(wèi)生資源合理分配、控制醫(yī)療費用過快增長的有效途徑[1]。建立分級診療模式，實行家庭醫(yī)生式簽約服務(wù)，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責任落實到醫(yī)生個人，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向[2-3]。近年來，鎮(zhèn)江市按照“?；?、強基層、建機制”的要求，以全科醫(yī)生團隊簽約服務(wù)為基礎(chǔ)，不斷轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，在促進居民連續(xù)性健康管理方面進行了實踐探索。

1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要發(fā)展現(xiàn)狀與成效

1.1 以“3+X”家庭健康責任團隊簽約服務(wù)為基礎(chǔ)創(chuàng)新基層服務(wù)模式

1.1.1 突出政府主導(dǎo)

2011年，鎮(zhèn)江市政府在城市全面推行“3+X”家庭健康責任團隊服務(wù)，以團隊的形式為居民提供簽約服務(wù)。其中，“3”作為恒量，由全科醫(yī)生、社區(qū)護士和預(yù)防保健人員為基本構(gòu)成；“X”作為變量和補充，由大醫(yī)院?？漆t(yī)生、護士等人員組成。這種服務(wù)方式明確了家庭醫(yī)生制度的工作目標、服務(wù)模式、服務(wù)內(nèi)容、進度安排和保障措施。市屬各縣區(qū)將簽約服務(wù)納入對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）的年度考核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）發(fā)揮基層政府組織特點，配合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，協(xié)助簽約服務(wù)。同時先后開展了“我的健康我做主”好市民評選和“十佳團隊”、“十佳家庭醫(yī)生”等評選活動，在全社會營造濃厚的簽約服務(wù)氛圍。

1.1.2 統(tǒng)一服務(wù)形象

鎮(zhèn)江市財政累計投入155.7萬元，為服務(wù)團隊統(tǒng)一配備服裝、電動車、上門服務(wù)工具、移動平臺等設(shè)備設(shè)施，著力打造“鎮(zhèn)江模式”家庭醫(yī)生服務(wù)形象。各地按照每個團隊簽約服務(wù)200戶～1000戶居民的標準，建立家庭醫(yī)生包干責任制。統(tǒng)一了家庭醫(yī)生團隊工作制度、工作臺帳、胸牌、聯(lián)系卡，使鎮(zhèn)江市的家庭醫(yī)生具備統(tǒng)一的服務(wù)形象。

1.1.3 簽訂服務(wù)協(xié)議

家庭醫(yī)生通過廣場宣傳、門診服務(wù)、進村入戶等多種方式，向居民介紹服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，宣傳簽約服務(wù)的優(yōu)點，與居民簽訂服務(wù)協(xié)議，并根據(jù)服務(wù)協(xié)議為簽約居民提供服務(wù)。協(xié)議內(nèi)容在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的基礎(chǔ)上，增加了“一免三優(yōu)先”服務(wù)內(nèi)容，即免診療費、優(yōu)先預(yù)約專家門診、優(yōu)先安排輔助檢查、優(yōu)先安排住院服務(wù)等，同時積極發(fā)揮“X”的作用，在就醫(yī)指導(dǎo)、幫助確定治療方案和選擇相關(guān)專家等方面為簽約對象提供幫助。截至2015年末，全市共建立630支服務(wù)團隊，累計與261.84萬人簽約建檔，開展上門服務(wù)67.52萬人次，簽約建檔率82.43%。

1.2 以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)格化管理為抓手推動工作重心下移和資源下沉

1.2.1 構(gòu)建立體網(wǎng)格

2012年，鎮(zhèn)江市借助民政部門的社區(qū)管理服務(wù)網(wǎng)格，全面推行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)格化管理。按2個～3個社區(qū)網(wǎng)格配備一支全科團隊的標準，將全科團隊納入網(wǎng)格化管理，網(wǎng)格化服務(wù)內(nèi)容以基本公衛(wèi)、基本醫(yī)療和應(yīng)急救治為主。在全科團隊基礎(chǔ)上架構(gòu)3個層級，第一層級是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；第二層級是集團社區(qū)衛(wèi)生管理中心(區(qū)級醫(yī)院)、區(qū)疾控中心、區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所、區(qū)婦幼保健所；第三層級是醫(yī)療集團所屬醫(yī)院、市疾控中心、市衛(wèi)生監(jiān)督所、市婦幼保健院，從而在全市形成一張橫向到邊、縱向到底的立體網(wǎng)絡(luò)。

1.2.2 強調(diào)網(wǎng)格互動

醫(yī)療集團按照每個中心不少于2人的標準，下派內(nèi)科、兒科、中醫(yī)科醫(yī)生到所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔全日制診療服務(wù)，以彌補社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展簽約服務(wù)人手的不足。換算成全年工作時間計算，2015年兩大醫(yī)療集團共下派56名醫(yī)務(wù)人員。同時，組建了50名專家組成的首席健康顧問團隊，彌補家庭醫(yī)生自身業(yè)務(wù)能力的不足，為簽約服務(wù)提供技術(shù)支撐和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。疾控中心等公共衛(wèi)生機構(gòu)不僅積極參與網(wǎng)格化服務(wù)，還開展慢性病“社區(qū)-醫(yī)院-疾控”三位一體綜合防控模式和慢性病規(guī)范化管理試點工作，深化簽約服務(wù)內(nèi)容。

1.2.3 貼近居民服務(wù)

健康責任團隊和家庭醫(yī)生通過繪制“居民樓宇圖”等形式，準確掌握簽約對象的健康信息，成為活戶籍、活檔案、活地圖。在社區(qū)居委會成立健康責任團隊服務(wù)工作室，由居委會免費提供業(yè)務(wù)用房，團隊每周到站點服務(wù)2個半天，就近為群眾免費測量血壓、血糖，更新居民健康檔案等，既讓居民能夠就近獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，也讓提供服務(wù)的家庭醫(yī)生有了“根據(jù)地”。

1.3 以居民個性化簽約服務(wù)為亮點不斷創(chuàng)新簽約服務(wù)方式和內(nèi)涵

1.3.1 實施鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)

為提高村衛(wèi)生室工作水平，更好地滿足廣大農(nóng)村地區(qū)群眾就近就醫(yī)需要，發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生貼近農(nóng)村居民的優(yōu)勢和特點，在農(nóng)村地區(qū)全面推廣鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)。簽約內(nèi)容主要包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目、基本醫(yī)療服務(wù)和健康綜合服務(wù)。以簽約的村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生提供服務(wù)為主，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康管理服務(wù)團隊給予協(xié)助及技術(shù)支撐。在服務(wù)包設(shè)計上,突出群眾樂于接受、確有效果的服務(wù)項目。在增強服務(wù)能力上，開展以提高鄉(xiāng)村醫(yī)生臨床診療能力、基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力和專項技術(shù)能力為主的鄉(xiāng)村醫(yī)生實用技能培訓(xùn)。2016年，鎮(zhèn)江市還確定了市內(nèi)3所三級甲等綜合醫(yī)院和中醫(yī)院作為培訓(xùn)基地，選擇10名具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格的優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生到基地進行培訓(xùn)。在業(yè)務(wù)支撐上，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員作為服務(wù)團隊成員，定期開展巡回醫(yī)療，指導(dǎo)配合鄉(xiāng)村醫(yī)生做好農(nóng)村居民健康管理。

1.3.2 開展有償簽約服務(wù)工作

選擇部分基礎(chǔ)條件好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，根據(jù)機構(gòu)業(yè)務(wù)特長和居民醫(yī)療衛(wèi)生需求，開展家庭醫(yī)生有償簽約服務(wù)工作。在推進過程中，重點關(guān)注簽約服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)質(zhì)量，不搞指標攤派，不搞排名評比，簽約服務(wù)強調(diào)防治結(jié)合，內(nèi)容涵蓋基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和健康綜合管理服務(wù)，既滿足群眾多樣化的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，又體現(xiàn)健康管理轉(zhuǎn)型要求。目前，全市9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展家庭醫(yī)生服務(wù)模式創(chuàng)新，以高血壓、糖尿病等重點人群為切入點，制定個性化簽約服務(wù)包，每個中心的服務(wù)包均達到2個以上。截至2016年5月底，各試點單位共新增個性化簽約2990份。

1.3.3 開展全-專聯(lián)合門診工作

由上級醫(yī)院的?？茍F隊定期到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)，與全科醫(yī)生和社區(qū)護士共同解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)因自身能力不足而無法解決的常見疾病的診療和健康服務(wù)問題，讓患者就近享受到上級醫(yī)院的?？圃\療服務(wù)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)價格和醫(yī)保政策，從而形成連續(xù)性健康管理。通過大醫(yī)院骨干醫(yī)師走進基層，參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，對社區(qū)全科醫(yī)生進行傳幫帶，提高基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力和服務(wù)水平，增加簽約服務(wù)吸引力。2016年上半年，全市共有25家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展了全-專聯(lián)合門診工作，開設(shè)聯(lián)合門診34個，上級醫(yī)院下派?？漆t(yī)生按人頭累計坐診436天，下派?？谱o士累計服務(wù)48天，全-專聯(lián)合門診接診12452人次；按人頭累計坐診天數(shù)換算，平均每個基層機構(gòu)每月有下派?？茍F隊坐診服務(wù)3天，?？祁愋秃w心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、中醫(yī)科、精神科等。

1.4 以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為核心不斷提高群眾健康水平

1.4.1 健康素養(yǎng)水平逐年提高

2011年以來，全市城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)水平大幅提升，健康素養(yǎng)總體水平由2009年的6.96%上升至2015年的28.17%。

1.4.2 高血壓和糖尿病發(fā)病勢頭得到遏制

2011年～2015年，鎮(zhèn)江市18歲及以上居民高血壓患病率分別為35.30%、28.60%、28.29%、30.01%、26.93%，糖尿病患病率分別為10.10%、9.50%、8.52%、9.26%、9.17%，總體呈逐年下降趨勢。

1.4.3 高血壓、糖尿病規(guī)范管理率不斷提升

2015年，高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別上升了6.4、10.8個百分點，達 76.1 %和64.6 %；規(guī)范治療率分別提高了9.9、9.3個百分點，達93.2 %和86.2%；自我管理率分別上升了7.5、18.4個百分點，達 72.7%和61.5%；血壓控制率變化不大，為58.6%，但血糖控制率上升了8.4個百分點，達57.6%。

1.4.4 分級診療逐步形成

全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門急診患者占比提高到55%以上。

1.4.5 醫(yī)療費用得到控制

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診均次費用比三級醫(yī)院低50%以上；2011年～2015年，市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)保慢性病平均人頭藥品費用分別為1 043.95元、1 001.54元、1 109.66元、1 018.48元、998.08元，總體保持穩(wěn)定下降趨勢。

2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面臨的問題與建議

2.1 應(yīng)加大家庭醫(yī)生隊伍建設(shè)力度

根據(jù)國外已有實踐證明，每萬名居民至少應(yīng)配備2名～3名家庭醫(yī)生[1]。目前，鎮(zhèn)江市共有全科醫(yī)生1266名，數(shù)量上基本滿足配備要求。但是建立一支素質(zhì)能力過硬的全科醫(yī)生隊伍還需繼續(xù)努力，一方面需要加大對全科醫(yī)生的培養(yǎng)、招聘、培訓(xùn)力度，規(guī)范嚴格的家庭醫(yī)生培養(yǎng)和培訓(xùn)體系，以期為家庭醫(yī)生發(fā)揮居民健康“守門人”作用和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供技術(shù)和人才保障[4]，還應(yīng)明確家庭醫(yī)生在今后醫(yī)療系統(tǒng)中的主體地位，做好家庭醫(yī)生制度的發(fā)展計劃[5]。完善上級醫(yī)院專家下沉機制，發(fā)揮傳幫帶作用。另一方面，需要豐富家庭醫(yī)生服務(wù)模式，如建立“簽約醫(yī)生服務(wù)聯(lián)盟”，成立家庭醫(yī)生工作室、推廣全-專聯(lián)合門診等。

2.2 完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)配套政策

將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)型提升為綜合健康管理服務(wù)平臺，在完成基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)基礎(chǔ)上，進一步加強綜合健康管理服務(wù)功能。實行核定任務(wù)與定額補助掛鉤、適時動態(tài)調(diào)整的辦法，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供以簽約服務(wù)為主體的更多更優(yōu)服務(wù)。建議制定家庭醫(yī)生制度與醫(yī)療保險支付方式的銜接方案[6]，通過打包支付的方式將醫(yī)?；鸢山o家庭醫(yī)生，發(fā)揮家庭醫(yī)生居民健康和醫(yī)療費用守門人的雙重作用。還要做好基層醫(yī)療服務(wù)價格與公立醫(yī)院價格綜合改革的政策銜接，合理制定和調(diào)整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療、護理、康復(fù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及預(yù)防保健等醫(yī)療服務(wù)項目價格，建立動態(tài)調(diào)整機制，充分體現(xiàn)基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值。完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)辦法，吸引更多的醫(yī)務(wù)人員到基層提供簽約服務(wù)。加快健康服務(wù)聯(lián)合體建設(shè)，賦予家庭醫(yī)生更多的資源，支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的開展和分級診療制度的建設(shè)。科學(xué)制定家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的工作內(nèi)容和操作流程，使家庭醫(yī)生服務(wù)規(guī)范化。

2.3 深化改革基層績效分配政策

由于家庭醫(yī)生的工作待遇不高，收入有限，因此在經(jīng)濟待遇方面增加吸引力是推動家庭醫(yī)生制度的重要環(huán)節(jié)。需要根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平建立相應(yīng)的調(diào)整機制，完善績效工資總量調(diào)控機制，對超額完成基本工作任務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，可通過服務(wù)收入適當提高績效工資總量調(diào)控水平，對于有收支結(jié)余的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可以適當按比例提取收支結(jié)余用于發(fā)放職工獎金和福利。加強簽約服務(wù)流程、規(guī)范、監(jiān)管制度建設(shè)，建立向家庭醫(yī)生傾斜的績效考核體系，合理確定家庭醫(yī)生收入分配機制，在基本工資、績效工資基礎(chǔ)上增加簽約服務(wù)費，簽約服務(wù)費側(cè)重簽約服務(wù)對象的治療與管理效果、醫(yī)保費用與成本的控制情況等因素[7]。

2.4 加快衛(wèi)生信息化建設(shè)步伐

信息化建設(shè)是推進家庭醫(yī)生制度服務(wù)模式和提供居民全程健康管理的基礎(chǔ)[8]。加快各專業(yè)信息系統(tǒng)平臺的整合，實現(xiàn)平臺信息共享交換，使平臺數(shù)據(jù)為家庭醫(yī)生和管理者提供支持服務(wù)[9]。進一步完善公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息對接，實現(xiàn)檔案查詢、預(yù)約診療、雙向轉(zhuǎn)診、處方延伸等診療信息的及時共享。積極應(yīng)用“互聯(lián)網(wǎng)+”、移動通訊設(shè)施、移動醫(yī)療設(shè)備、物聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)探索“智慧家庭醫(yī)生平臺”建設(shè)，提高居民的參與度及醫(yī)患的互動性。積極開發(fā)家庭醫(yī)生簽約管理系統(tǒng)，實現(xiàn)與區(qū)域信息平臺的對接融合，幫助有效開展簽約服務(wù)、家庭醫(yī)生工作量統(tǒng)計、績效評估與服務(wù)費測算。

2.5 加強家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳引導(dǎo)

對家庭醫(yī)生服務(wù)知曉度越高的居民更傾向于簽約[10]。因此，在開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的過程中需要充分重視宣傳引導(dǎo)工作。一方面，政府宣傳部門大力支持、合理宣傳與解釋，引導(dǎo)社會正確認識、理解家庭醫(yī)生，認識家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實用性與便捷性。另一方面，在居民首診、提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的同時，家庭醫(yī)生應(yīng)向居民詳細介紹簽約服務(wù)的內(nèi)涵和實惠性，提高居民簽約知曉率和參與率。同時，積極開展優(yōu)秀家庭醫(yī)生評選表彰活動，激發(fā)家庭醫(yī)生的工作熱情，提高家庭醫(yī)生社會美譽度。

[1] 張雪，田文華.家庭醫(yī)生制度的“守門人”作用及對我國的啟示[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2013, 30(2) : 115-117.

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The practice exploration and development idea of the contracted services of family doctors in Zhenjiang

Su Feng, Xu Qing, Qian Xi. Zhenjiang Municipal Commission of Health and Family Planning, Zhenjiang 212000, Jiangsu Province, China

The paper introduces Zhenjiang’s comprehensive promotion of contracted services of family doctors by implementing the "3+X" family health responsible team service, the grid management of health service, personalized contracted services of residents and other measures, and further summarizes and puts forward how to better promote the contracted services of family doctors after the promulgation of Guidance about Promoting the Contracted Services of Family Doctors by seven departments of the state, so as to achieve the goal of hierarchical medical and public satisfaction.

Contracted service of family doctor; Zhenjiang; Health management; Hierarchical medical

Qian Xi, Email: 42205874@qq.com

2016-09-20）

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.01.004

212000 鎮(zhèn)江市衛(wèi)生計生委

錢茜，Email: 42205874@qq.com