楊 震 綜述 閆天生 賀 未 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院胸外科，北京 100083)

·文獻(xiàn)綜述·

自發(fā)性氣胸電視胸腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)預(yù)后因素研究現(xiàn)狀

楊 震 綜述 閆天生*賀 未 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院胸外科，北京 100083)

自發(fā)性氣胸(spontaneous pneumothorax,SP)易復(fù)發(fā)，影響患者的生活質(zhì)量。SP多采用電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)，但術(shù)后仍存在少量復(fù)發(fā)問(wèn)題，影響氣胸治療的遠(yuǎn)期效果。VATS術(shù)后復(fù)發(fā)預(yù)后因素的研究具有重要的臨床指導(dǎo)意義，本文根據(jù)文獻(xiàn)資料并結(jié)合我科經(jīng)驗(yàn)，分析SP患者VATS術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)后因素，從而指導(dǎo)臨床早期積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施，達(dá)到降低手術(shù)并發(fā)癥、提高手術(shù)效果、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高生活質(zhì)量等目的。

1 自發(fā)性氣胸的特點(diǎn)

SP不同于醫(yī)源性及創(chuàng)傷性氣胸，是指非外傷或非人為原因引起的肺組織或臟層胸膜破裂，或胸膜下微小皰或肺大皰破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)積氣[1]。SP可分為原發(fā)性(primary spontaneous pneumothorax,PSP)和繼發(fā)性(secondary spontaneous pneumothorax,SSP)。前者肺實(shí)質(zhì)正常，多為肺尖部胸膜下的肺小皰破裂所致，以青年人多見(jiàn)；后者則與肺實(shí)質(zhì)病變有關(guān)，多在慢性阻塞性肺疾病、大皰性肺氣腫、肺結(jié)核、矽肺等肺疾患的基礎(chǔ)上發(fā)生，常見(jiàn)于中老年人[2]。

SP是臨床多發(fā)的急癥之一，以PSP較為多見(jiàn)，男性年發(fā)病率為(18～28)/10萬(wàn)，女性為(1～6)/10萬(wàn)[3]，多見(jiàn)于非特異性炎癥、肺彈力纖維先天性發(fā)育缺陷、遺傳因素等原因形成胸膜下肺大皰或肺小皰[4]、身高>170 cm且體重<65 kg的瘦長(zhǎng)體型[3]、長(zhǎng)期大量吸煙[5]的患者。

此病治療的短期目標(biāo)是解決可能存在的呼吸困難及疼痛[6]，遠(yuǎn)期目標(biāo)是防止SP復(fù)發(fā)[7]?？刹捎门P床休息、胸膜腔穿刺、閉式引流、外科手術(shù)治療[8]。其中VATS創(chuàng)傷小，不損傷胸壁的肌肉和神經(jīng)，術(shù)后效果滿(mǎn)意，患者痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快[9]，在臨床應(yīng)用廣泛，是公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方式。VATS是否能降低復(fù)發(fā)率存在爭(zhēng)議，Barker等[10]指出VATS術(shù)后復(fù)發(fā)率高于開(kāi)胸手術(shù)，原因可能與VATS術(shù)中易遺漏肺大皰有關(guān)，但近年有學(xué)者提出相反意見(jiàn)，Delpy等[11]對(duì)7647例SP進(jìn)行薈萃分析，指出VATS術(shù)后復(fù)發(fā)率(1.8%，18/1004)低于開(kāi)胸手術(shù)(3.8%，254/6643)，Joshi等[12]的前瞻性隊(duì)列研究表明，VATS復(fù)發(fā)與開(kāi)胸手術(shù)無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，相信隨著VATS技術(shù)的成熟，術(shù)后復(fù)發(fā)率會(huì)進(jìn)一步降低。

2 術(shù)后復(fù)發(fā)的概念

術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)VATS手術(shù)治療肺已完全復(fù)張≥30天后出現(xiàn)氣胸胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀[13]，并經(jīng)胸片診斷同側(cè)再次發(fā)生的胸膜腔積氣[14]。Sedrakyan等[15]對(duì)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧，結(jié)果顯示手術(shù)治療復(fù)發(fā)率明顯低于保守治療。Noh等[16]對(duì)517例25歲以下自發(fā)性氣胸進(jìn)行4～8年隨訪(fǎng)，結(jié)果顯示VATS術(shù)后復(fù)發(fā)率為17.9%(51/285)，明顯低于保守治療組的48.7%(113/232)，表明VATS能降低復(fù)發(fā)率。但相對(duì)少量的復(fù)發(fā)仍然是影響VATS遠(yuǎn)期手術(shù)效果的重要問(wèn)題，影響患者生活質(zhì)量，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17]。

3 術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)后因素

復(fù)發(fā)的預(yù)后因素可分為患者自身因素及手術(shù)因素。

3.1 患者自身因素

影響復(fù)發(fā)的患者自身因素包括吸煙、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、年齡、復(fù)發(fā)性氣胸、氣胸的量、合并肺部疾病。

3.1.1 吸煙 Cardillo等[18]的研究中，吸煙者術(shù)后復(fù)發(fā)率為4.2%(24/575)，非吸煙者為0.2%(2/805)，多因素分析顯示吸煙(OR=15.18，95%CI3.55～64.75，P<0.001)為術(shù)后復(fù)發(fā)的重要預(yù)后因素。Joobeur等[19]報(bào)道包括204例SP的回顧性研究，結(jié)果顯示吸煙者術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)率為27.9%(46/165)，顯著高于非吸煙者的10.3%(4/39)。Cheng等[20]對(duì)115例SP行VATS并進(jìn)行隨訪(fǎng)，觀察到吸煙組支氣管炎發(fā)生率100%(56/56)，復(fù)發(fā)率8.9%(5/56)，均明顯高于不吸煙組的49%(29/59)和1.7%(1/59)，考慮吸煙引起支氣管炎癥，導(dǎo)致肺泡過(guò)度膨脹或塌陷，引起氣胸復(fù)發(fā)。徐瑞芳等[21]統(tǒng)計(jì)有吸煙史的SP患者，戒煙與不戒煙的復(fù)發(fā)率分別為24.1%(7/29)和51.9%(14/27)，有顯著差異，說(shuō)明戒煙可能減少?gòu)?fù)發(fā)，原因可能與戒煙減輕咳嗽，降低與吸煙有關(guān)的抗蛋白酶活性等有關(guān)。戒煙是降低SP術(shù)后復(fù)發(fā)率的簡(jiǎn)單易行方法，對(duì)于吸煙者應(yīng)加強(qiáng)健康教育，有條件者建議前往戒煙門(mén)診治療。

3.1.2 BMI BMI正常值為18.5～23.9[22]，低于正常BMI者術(shù)后容易復(fù)發(fā)。金璐明等[23]對(duì)255例SP行VATS，復(fù)發(fā)43例，多因素分析表明BMI(OR=7.46，95%CI4.87～11.42，P=0.001)為復(fù)發(fā)的預(yù)后因素。Chiu等[24]對(duì)VATS術(shù)后復(fù)發(fā)病例進(jìn)行研究，觀察到61%(11/18)存在低BMI。杭慶雨等[25]的研究中，術(shù)后復(fù)發(fā)組(19例)的平均BMI為16.7，未復(fù)發(fā)組(429例)為19.3。原因可能為BMI較低的患者胸膜腔負(fù)壓從胸底至胸頂遞增，胸頂部肺泡比底部有更大的膨脹壓力，引起肺尖部負(fù)壓增加，易產(chǎn)生肺尖部肺大皰，甚至破裂產(chǎn)生氣胸[26]。提示低BMI者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加BMI。

3.1.3 年齡 Ingolfsson等[27]認(rèn)為，年輕是VATS術(shù)后復(fù)發(fā)及再次手術(shù)的預(yù)后因素，考慮年輕者肺組織生長(zhǎng)發(fā)育較快，殘端或其他部位易形成肺大皰。李華偉等[28]對(duì)566例PSP行VATS，術(shù)后隨訪(fǎng)顯示18歲以下SP復(fù)發(fā)率為6.5%(6/92)，18～30歲為0.4%(1/246)，30歲以上0.4%(1/228)，用logistic回歸方法進(jìn)行多因素分析，結(jié)果表明年齡≤18歲(OR=12.09，95%CI1.10～132.47，P=0.041)為SP行VATS術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)后因素。Nakayama等[29]對(duì)167例SP行VATS，平均隨訪(fǎng)25.8月，16例復(fù)發(fā)，對(duì)復(fù)發(fā)預(yù)后因素行多因素分析，結(jié)果顯示年齡<23歲(OR=4.06，95%CI1.15～14.33，P=0.029)為復(fù)發(fā)預(yù)后因素。Choi等[17]對(duì)257例SP行VATS治療并進(jìn)行平均47個(gè)月隨訪(fǎng)，復(fù)發(fā)19例，多因素分析顯示年齡<17歲(OR=5.86，95%CI2.11～16.20，P=0.001)為SP行VATS術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)后因素。目前的研究支持年齡是較為公認(rèn)的預(yù)后因素。

3.1.4 復(fù)發(fā)性氣胸 Nakayama等[29]對(duì)SP行VATS復(fù)發(fā)的預(yù)后因素行多因素分析，結(jié)果顯示復(fù)發(fā)性氣胸(OR=9.67，95%CI1.26～74.53，P=0.029)為復(fù)發(fā)預(yù)后因素。Chiu等[24]對(duì)84例SP行VATS，術(shù)后復(fù)發(fā)18例，多因素分析顯示復(fù)發(fā)性氣胸(OR=7.18，95%CI3.02～17.08，P<0.001)為復(fù)發(fā)預(yù)后因素。明煒[30]對(duì)64例SP行VATS，對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)因素行多因素分析，提示復(fù)發(fā)性氣胸(OR=4.96，95%CI2.89～8.52，P<0.001)為預(yù)后因素。李琳等[31]的多因素分析也提示復(fù)發(fā)性氣胸(OR=5.81，95%CI2.82～11.98，P<0.001)為預(yù)后因素，原因可能為氣胸發(fā)作次數(shù)越多，術(shù)中探查到的肺大皰的數(shù)量越多，患者的肺組織受到的影響越大，肺內(nèi)結(jié)締組織抗應(yīng)力能力減弱，大大增加SP行VATS術(shù)后復(fù)發(fā)率。

3.1.5 氣胸的量 Chiu等[24]對(duì)84例SP進(jìn)行VATS，術(shù)后復(fù)發(fā)18例，多因素分析顯示大量氣胸(OR=4.67，95%CI1.87～11.68，P<0.001)為復(fù)發(fā)預(yù)后因素。大量氣胸不僅為氣胸手術(shù)治療的指征，也是VATS術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)的預(yù)后因素[26]。

3.1.6 合并肺部疾病 SSP常合并肺部疾病[2]。Isaka等[1]對(duì)97例SSP術(shù)后隨訪(fǎng)24個(gè)月，9例復(fù)發(fā)，多因素分析顯示合并肺纖維化(OR=4.21，95%CI0.99～17.21，P=0.050)及肺氣腫(OR=7.79，95%CI1.28～149.31，P=0.023)為術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)后因素。對(duì)于該類(lèi)患者，術(shù)者應(yīng)引起足夠重視，術(shù)中采取必要措施(下文詳述)減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

3.2 手術(shù)因素

即與手術(shù)操作相關(guān)的因素，包括遺漏肺大皰、胸膜固定、肺頂殘腔、持續(xù)漏氣、肺大皰處理方式及閉式引流管數(shù)量。手術(shù)因素對(duì)于術(shù)者的指導(dǎo)作用更強(qiáng)。

3.2.1 遺漏肺大皰 在VATS術(shù)后復(fù)發(fā)行再次VATS手術(shù)時(shí)，大部分病例粘連較重，甚至粘連帶影響肺復(fù)張，部分病例可發(fā)現(xiàn)陳舊或新生肺大皰。在Ingolfsson等[27]的研究中，13例SP復(fù)發(fā)后于1個(gè)月內(nèi)再次行VATS，其中6例可發(fā)現(xiàn)肺尖肺大皰。在成向陽(yáng)等[32]的15例VATS術(shù)后復(fù)發(fā)再次VATS的病例中，11例存在肺大皰。在劉彥國(guó)等[33]的11例VATS術(shù)后復(fù)發(fā)病例中，7例均為肺切緣漏氣或殘存小皰。術(shù)中遺漏肺大皰是常見(jiàn)的復(fù)發(fā)因素，可能為手術(shù)操作時(shí)未仔細(xì)探查隱蔽部位。在肺大皰類(lèi)型中，無(wú)肺大皰及多發(fā)肺大皰型術(shù)中容易遺漏肺大皰，李華偉等[28]的多因素分析提示，無(wú)肺大皰型(OR=31.47，95%CI1.58～625.63，P=0.024)及多發(fā)肺大皰型(OR=13.14，95%CI1.50～115.45，P=0.020)為復(fù)發(fā)預(yù)后因素。在臨床工作中，如果術(shù)中探查到多個(gè)肺大皰或未見(jiàn)肺大皰，需要引起高度重視，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于縱隔面、肺底及葉間裂等隱蔽部位的探查，手術(shù)應(yīng)該盡可能處理所有可見(jiàn)的肺大皰，避免遺漏肺大皰。

3.2.2 胸膜固定 胸膜固定的方法較多，包括胸膜腔內(nèi)注入藥物使其產(chǎn)生化學(xué)性炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生粘連，以及摩擦壁層胸膜促使其滲血從而產(chǎn)生胸膜腔粘連，達(dá)到胸膜固定的效果[34]。胸膜固定是防止氣胸復(fù)發(fā)的簡(jiǎn)單有效的方法，其難點(diǎn)在于使胸膜充分粘連[35]。Chen等[36]對(duì)214例SP進(jìn)行前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，行胸膜固定組復(fù)發(fā)率為29.2%(31/106)，明顯低于對(duì)照組的49.1%(53/108)。Chung等[37]對(duì)141例SP進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果顯示VATS術(shù)中行化學(xué)性胸膜固定的2組術(shù)后復(fù)發(fā)率為2.0%(1/49)、2.4%(1/42)，明顯低于單純行VATS組的6%(3/50)。Huang等[9]對(duì)248例SP行VATS后進(jìn)行2年以上隨訪(fǎng)，在復(fù)發(fā)的多因素分析中，未行胸膜固定(OR=100.26，95%CI16.04～626.40，P=0.001)為復(fù)發(fā)的預(yù)后因素。Isaka等[1]對(duì)97例SP術(shù)后隨訪(fǎng)24個(gè)月，9例復(fù)發(fā)，多因素分析顯示未行胸膜固定(OR=100.26，95%CI16.04～626.40，P=0.001)為復(fù)發(fā)的預(yù)后因素。但近年來(lái)也有部分學(xué)者指出胸膜固定不能降低VATS術(shù)后復(fù)發(fā)率。Min等[38]對(duì)289例原發(fā)性自發(fā)性氣胸進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，經(jīng)過(guò)6～24個(gè)月隨訪(fǎng)，觀察到VATS+機(jī)械性胸膜固定組復(fù)發(fā)率為5.5%(8/145)，單純行VATS組復(fù)發(fā)率為6.3%(9/144)，2組復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，機(jī)械性胸膜固定未能降低VATS術(shù)后復(fù)發(fā)率。Choi等[17]的多因素分析也不支持未行機(jī)械性胸膜固定為復(fù)發(fā)預(yù)后因素。目前主流的觀點(diǎn)仍支持行胸膜固定術(shù)，但存在爭(zhēng)議，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.2.3 肺頂殘腔 術(shù)后肺頂部殘留空腔并不少見(jiàn)，常由術(shù)后殘留肺頂部組織未能與胸膜粘連或固定而形成。Gaunt等[39]的研究首次提出術(shù)后肺頂殘腔越大，越容易復(fù)發(fā)。Chang等[40]更將殘腔大小量化，通過(guò)術(shù)后殘留肺頂部距胸廓頂端的距離來(lái)衡量殘腔大小，其回顧性研究顯示該距離越遠(yuǎn)，SP術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性越大，在復(fù)發(fā)的多因素分析中，術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后3天殘肺頂部到胸廓頂部距離(OR=9.55，95%CI2.27～40.20，P=0.002)為復(fù)發(fā)的預(yù)后因素。目前的相關(guān)研究較少，文獻(xiàn)較為支持該因素為復(fù)發(fā)的預(yù)后因素。為防止氣胸復(fù)發(fā)，術(shù)中需要識(shí)別肺尖肺大皰，行胸膜固定，努力使肺術(shù)后復(fù)張，如果未能進(jìn)行得當(dāng)，會(huì)使術(shù)后肺尖至胸廓頂端距離增大，進(jìn)而使SP復(fù)發(fā)率增加。也可考慮放置多根引流或延長(zhǎng)留置閉式引流時(shí)間，排出過(guò)多氣體，進(jìn)而減小殘腔大小。術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)時(shí)也需要考慮此因素。王通等[41]指出，在對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)病例行VATS時(shí)，術(shù)中盡量保留胸腔上部尤其是胸頂處粘連，胸頂處的粘連牽拉，可以防止肺萎陷，為肺復(fù)張創(chuàng)造條件，對(duì)77例再次VATS治療的術(shù)后復(fù)發(fā)性氣胸隨訪(fǎng)22個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。但在Jeon等[42]的研究中，該因素不是復(fù)發(fā)預(yù)后因素，目前仍需大量的前瞻性隊(duì)列研究證實(shí)。

3.2.4 持續(xù)漏氣 VATS術(shù)后引流管留置時(shí)間一般在3天內(nèi)，若留置超過(guò)7天仍有氣體外溢則為持續(xù)漏氣[27]。術(shù)后持續(xù)漏氣為肺組織在正常愈合時(shí)間內(nèi)未能完全愈合或愈合欠佳，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率升高[37]。Imperatori等[43]對(duì)134例SP行VATS后進(jìn)行4年隨訪(fǎng)，在復(fù)發(fā)的多因素分析中，術(shù)后持續(xù)漏氣(OR=5.03，95%CI1.11～22.89，P=0.037)為復(fù)發(fā)的預(yù)后因素。Jeon等[42]的多因素分析顯示持續(xù)漏氣(OR=3.84，95%CI1.42～10.39，P=0.008)為SP行VATS治療后復(fù)發(fā)的預(yù)后因素。Choi等[17]的多因素分析也證實(shí)術(shù)后持續(xù)漏氣(OR=11.45，95%CI2.23～58.87，P=0.004)為SP行VATS術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)后因素。一般可通過(guò)觀察引流管水面下的氣泡來(lái)觀察是否存在漏氣，也可通過(guò)置管時(shí)間間接提示[44]。在卜梁等[45]的研究中，胸管引流時(shí)間≤8天的368例中復(fù)發(fā)9例(2.4%)，引流時(shí)間>8天的38例中復(fù)發(fā)5例(13.2%)，引流時(shí)間>8天者復(fù)發(fā)率明顯升高，可見(jiàn)氣胸術(shù)后胸腔引流管留置時(shí)間對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要提示作用。Ingolfsson等[27]對(duì)VATS術(shù)后持續(xù)性漏氣13例再次手術(shù)，觀察到6例存在肺大皰，2例存在吻合口漏氣，提示漏氣原因可能為術(shù)中遺漏肺大皰或吻合口對(duì)合不確切。術(shù)中需仔細(xì)檢查肺大皰，并嚴(yán)格進(jìn)行漏氣試驗(yàn)。

3.2.5 肺大皰處理方式 Cardillo等[18]的研究中，根據(jù)持續(xù)漏氣及肺大皰Vanderschueren分期，對(duì)1380例SP行VATS，肺大皰處理方式包括撒滑石粉、切除肺大皰、縫合、結(jié)扎、電灼、肺葉切除，多因素分析顯示縫合(OR=9.38，95%CI1.16～71.04，P=0.036)、結(jié)扎(OR=26.68，95%CI2.75～258.57，P=0.005)為復(fù)發(fā)的預(yù)后因素。提示手術(shù)時(shí)應(yīng)慎重處理肺大皰，避免單純縫合或結(jié)扎。

3.2.6 閉式引流管數(shù)量 手術(shù)區(qū)域的引流需充分、有效，才能減少肺部殘腔，實(shí)現(xiàn)早期肺復(fù)張[46]。放置閉式引流管是VATS的常規(guī)步驟，一般放置1～2根[11]，也有放置數(shù)量更多者。單管多孔引流自下胸部到術(shù)野高點(diǎn)放置[46]，可因肺復(fù)張受壓導(dǎo)致引流管走行迂曲，使積氣積液引流受限；而在術(shù)野高點(diǎn)以及下胸部留置2根引流管，氣、液均可經(jīng)最短途徑充分、有效地排出，對(duì)早期肺復(fù)張、胸膜腔閉鎖大有益處[40]，因而多數(shù)人主張?jiān)摲椒?。目前的臨床研究偏向于引流管直徑[47，48]，置管數(shù)量多少與復(fù)發(fā)的相關(guān)性研究較少，結(jié)果有待于大量隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

4 小結(jié)

SP患者VATS術(shù)后復(fù)發(fā)是由多因素綜合導(dǎo)致，可分為患者自身因素及手術(shù)因素，前者包括體重指數(shù)低、吸煙、年齡小、復(fù)發(fā)性氣胸、氣胸量大、合并肺部疾病，后者包括遺漏肺大皰、胸膜固定、肺頂殘腔、持續(xù)漏氣、肺大皰處理方式、置管數(shù)量。對(duì)于有復(fù)發(fā)的預(yù)后因素者，需加強(qiáng)健康教育，戒煙，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免劇烈活動(dòng)。對(duì)于術(shù)者而言，術(shù)中應(yīng)盡量避免遺漏肺大皰，妥善處理肺大皰，術(shù)中行胸膜固定，增加置管數(shù)量，避免肺頂殘腔。SP患者VATS術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)后因素對(duì)于臨床具有重要指導(dǎo)意義，其機(jī)理仍在進(jìn)一步研究中。

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(修回日期：2017-01-16)

(責(zé)任編輯：王惠群)

A

1009-6604(2017)05-0461-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.020

2016-12-06)

* 通訊作者，E-mail：yts8966@163.com