楊 志 王家興 林龍英

(攀鋼集團總醫(yī)院普外科，攀枝花 617000)

·經驗交流·

腹腔鏡下造瘺口旁疝修補的臨床應用

楊 志*王家興 林龍英

(攀鋼集團總醫(yī)院普外科，攀枝花 617000)

目的探討腹腔鏡下造瘺口旁疝修補的臨床價值。方法我院2011年5月～2016年3月對12例造瘺口旁疝行腹腔鏡下造瘺口旁疝修補，腹腔鏡下松解和游離腸管周圍粘連，松解疝囊及造瘺腸管周圍粘連，并將疝內容物回納至腹腔，腹腔內置入帶有刻度的硬膜外麻醉導管，測量疝環(huán)的大小和造瘺腸管的粗細。根據(jù)測量結果將疝補片裁剪后送入腹腔，環(huán)繞造口腸管，覆蓋缺損區(qū)域腹壁，固定補片。結果12例手術均取得成功，術中發(fā)現(xiàn)疝環(huán)直徑3.5～8.5 cm，平均5.7 cm。手術時間55～100 min，平均70 min。住院時間3～9 d，平均5.2 d。12例隨訪3個月～4年，中位隨訪時間3年2個月，無死亡、復發(fā)。結論腹腔鏡下造瘺口旁疝修補術安全、可行，臨床效果滿意。

腹腔鏡； 造瘺口旁疝； 微創(chuàng)手術； 補片

造瘺口旁疝是結腸及小腸造瘺術后常見的并發(fā)癥之一，一般對于造瘺口旁疝采取保守治療，但對于那些因為疝囊過大導致排便困難、腸道梗阻、疝嵌頓，或者影響造口袋的密封，需要手術治療。我院2011年5月～2016年3月對12例造瘺口旁疝行腹腔鏡下造瘺口旁疝修補，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男7例，女5例。年齡37～71歲，平均63.2歲。造瘺口旁可復性包塊，站立時出現(xiàn)，平臥后消失。Miles手術后乙狀結腸造瘺9例,術后4～13個月發(fā)生造瘺口旁疝；因肛周嚴重膿腫及肛裂行乙狀結腸造瘺1例,術后2個月發(fā)生造瘺口旁疝；小腸造瘺口旁疝2例,均為回腸代膀胱術后。9例因造口袋密封固定困難需要手術，2例有反復腹痛、腹脹癥狀，1例因排便困難需要手術治療。術前均行腹部CT檢查進一步明確診斷。

病例選擇標準：①診斷造瘺口旁疝明確；②腹腔內無致密粘連，無腹水，無腹腔內感染，無造瘺口周圍感染；③若為腫瘤病人，行結腸造瘺的腹腔內近造瘺口處腸管無腫瘤復發(fā)、轉移；④心肺功能能耐受腹腔鏡手術。

1.2 方法

仰臥位，氣管插管全麻。消毒造瘺周圍，將油紗布及碘伏紗布裹成柱狀填塞造瘺腸管，造瘺口外覆蓋無菌紗布，再用手術薄膜貼于造瘺口紗布表面及周圍皮膚。再次消毒腹壁皮膚。在距離造瘺口約15 cm，盡量避開原手術切口處腹壁開放式置入10 mm trocar作為觀察孔。腹腔鏡下觀察腹腔內粘連情況后，根據(jù)腹腔內的粘連置入5、10 mm trocar，置入的原則是盡量避開腹腔內粘連，trocar的位置呈扇形排列，trocar間距利于操作。超聲刀松解腹腔內腸管與腹壁的粘連，若腸管或網(wǎng)膜嵌頓、粘連于疝囊內，小心將粘連松解后將腸管或網(wǎng)膜回納至腹腔，游離造瘺腸管周圍組織，注意保護腸管及腸系膜血管。腹腔內帶有刻度硬膜外麻醉導管，測量疝環(huán)大小及造瘺腸管的周徑。選擇比疝環(huán)兩邊緣至少寬3～5 cm強生公司Proceed部分吸收防粘連補片，適當修剪，將補片縱行剪開一裂口，補片中間留圓孔，孔的大小以造瘺段腸管剛能通過為準，將補片卷曲后經10 mm trocar放入腹腔，腹腔內展開補片后，補片的防粘連面朝向腹腔，將補片完整面置于原疝囊下方，造瘺腸管從補片中間圓孔處穿過，注意補片的開口部分重疊1～2 cm，補片邊緣超過疝環(huán)口3～5 cm。在疝環(huán)外1 cm左右腹壁皮膚表面切開約1 mm左右小切口，將4號絲線從50 ml注射器針頭中間穿過，用注射器針頭經小切口穿透腹壁及補片，用腹腔鏡抓鉗抓住絲線后，退出注射器針頭，再用此法穿1根絲線于上一根絲線穿出補片處2～3 mm位置穿過補片，退出注射器后，將之前的絲線套入后穿入的絲線內，拉出腹壁外，收緊絲線并打結，固定補片，線結埋入皮膚表面切開約1 mm左右小切口內。用同樣的方法將補片固定于腹壁，固定若干針，直到讓補片平鋪于疝囊下方，擋住疝環(huán)口。緩慢撤放氣腹后，腹壁腹帶保護3個月。

2 結果

12例手術均取得成功，術中發(fā)現(xiàn)疝環(huán)直徑3.5～8.5 cm，平均5.7 cm。手術時間55～100 min，平均70 min。住院時間3～9 d，平均5.2 d。12例隨訪3個月～4年，中位時間3年2個月(>2年10例)，無復發(fā)。

3 討論

腸造瘺口旁疝是指與腸造瘺口有關的腹壁切口疝，由各種原因使小腸或結腸經造瘺口側方脫出所致，是結腸及小腸造口術后常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率可達48%[1]。多數(shù)造口旁疝患者可以保守治療，不需要手術治療，保守方式一般有應用疝帶、減肥、腹帶加壓包扎、避免負重運動等。對于因疝囊過大導致排便困難、腸道梗阻、疝嵌頓，或影響造口袋密封者，可手術治療。造瘺口旁疝發(fā)生的最主要原因是造瘺口導致局部的腹壁缺損，特別是當用于造瘺的腹壁造口的孔洞偏大時更容易形成疝?；颊吆喜I養(yǎng)狀況不良、腹脹、劇烈咳嗽、排尿困難等使腹內壓升高的因素時，會增加造瘺口旁疝的發(fā)生率。

在疝外科，腹腔鏡逐漸得到更多的應用，目前腹腔鏡造瘺口旁疝修補術主要有3 種方法[2]：①Sugarbaker法，與腹腔鏡切口疝補片修補術有相似之處，用適當?shù)难a片將造瘺口腸管及其旁疝同時予以覆蓋修補。②鑰匙孔法。 將補片剪一個側口，近補片中央處剪一與造口腸管相當?shù)目紫叮a片圍繞造口腸管將疝環(huán)予以修補[3]。本組患者采取此法。③三明治法。先用一適當?shù)难a片用鑰匙孔法將旁疝予以修補， 再使用Sugarbaker法用一略大的補片將造口腸管及另一張補片全部覆蓋[4]。

腹腔鏡疝修補一定要開放建立氣腹，由于既往手術的影響，患者一般都有腹腔內的粘連，采取密閉的方式建立氣腹損傷腸管的幾率較大，如果腸管損傷有糞便流出，就會污染腹腔，需要放置人工材料的補片在腹腔內，若引起補片感染，可能給患者帶來更大的痛苦。分離腹腔內粘連的時候，建議用超聲刀。用超聲刀松解造瘺腸管周圍與腹壁及網(wǎng)膜粘連的腸管時，粘連較為致密，難以辨認腸管與腹壁間的間隙，松解的時候一般遠離腸管，且采取銳性分離，超聲刀過于靠近腸管易導致?lián)p傷。同時要注意造瘺腸管系膜血管的保護，以免損傷后造瘺口缺血。補片在修建時，中間的孔一定要仔細測量，孔太大容易導致術后疝復發(fā)，孔太小容易導致術后出血補片擠壓腸管，引起患者排便不暢。對于補片的固定，目前大多采取在疝環(huán)邊緣和補片邊緣各釘合的方式固定[5]，我們用絲線打結的方式固定，這種固定方式既可以為患者節(jié)省螺旋釘槍相應的費用，也避免釘合補片的釘子脫落的風險。

腹腔鏡修補術治療腹壁切口疝以及造口旁疝較傳統(tǒng)開腹手術具有更低的復發(fā)率[6]。術中修建出大小合適的孔，補片的妥善固定，術后腹帶保護有利于降低術后復發(fā)。我們認為腹腔鏡造瘺口旁疝修補的學習曲線雖較長，但通過一定的訓練，能夠熟練掌握。腹腔鏡造瘺口旁疝修補安全、可行，微創(chuàng)優(yōu)勢突出，臨床效果滿意，值得推廣。

1 Leblanc KA，Bcellanger DE. Laparoscopic repair of paraostomy hernias：early results.J Am Coll Surg，2002，194(2)：232-239.

2 姚琪遠.腹腔鏡造口旁疝補片修補術的應用.腹腔鏡外科雜志，2009，14(7)：487-489.

3 LeBlane KA，Bellanger DE．Laparoscopic repair of paraostomy hernias：early results．J Am Coil Surg，2002，194(2)：232-239.

4 Berger D，Bientzle M．Laparoscopic repair of parastomal hernias：a single surgeon’s experience in 66 patients．Dis Colon Rectum，2007，50(10)：1668-1673．

5 胡炳仁，唐 兵，蔣飛照，等. 腹腔鏡造口旁疝修補術13例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(11):1034-1036.

6 Pierce RA，Spitler JA，F(xiàn)risella MM，et al．Pooled data analysis of laparoscopic vs．open ventral hernia repair：14 years of patient data accrual．Surg Endosc，2007，21(3)：378-386．

B

1009-6604(2017)12-1140-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.12.024

*通訊作者,E-mail:yangzhidoc@163.com

2016-09-09)

2017-03-15)

李賀瓊)