于君

綜 述

擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食時間的研究綜述

于君

作者單位：264300 山東 榮成，榮成市石島人民醫(yī)院

擇期手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食的目的是，使胃最大程度排空以預(yù)防在麻醉期間出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致吸入性肺炎。常規(guī)術(shù)前禁食禁飲可增加患者饑餓、惡心、口渴、脫水、低血糖的發(fā)生率。文章總結(jié)國內(nèi)外對擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲方面的相關(guān)研究，為臨床護(hù)理工作提供理論支持。

擇期手術(shù)；禁飲禁食；手術(shù)前護(hù)理

目前，關(guān)于擇期手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，我國仍遵循傳統(tǒng)觀點(diǎn)，在手術(shù)前12 h 禁食，至少4～6 h禁飲[1]，但這種方式卻增加了患者饑餓、惡心、口渴、脫水、低血糖癥狀的發(fā)生率[2]。因此，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會[3](American Society of Anesthesiology, ASA)和快速康復(fù)外科[4](Enhanced Recovery AfterSurgery, ERAS)分別在1999年和2012年修訂了術(shù)前禁食指南，提出在手術(shù)之前應(yīng)縮短禁食禁飲時間，特別是一些透明液體，中國一些醫(yī)療單位將禁食方案應(yīng)用到實(shí)際工作中，但臨床效果并不佳。為此，筆者總結(jié)國內(nèi)外在禁食禁飲方面的相關(guān)研究，以便為臨床護(hù)理工作提供理論支持。

1 術(shù)前禁飲禁食時間的歷史回顧

最初，外科醫(yī)生與麻醉師并未將手術(shù)之前的禁飲禁食(NPO)納入常規(guī)性項(xiàng)目，1946年，Mendelson首先報(bào)道了產(chǎn)科患者麻醉時誤吸酸性胃內(nèi)容物引起的吸入性肺炎，而后以他的名字命名了該綜合征[5]。Mendelson綜合征是指因?yàn)椴糠炙嵝晕镔|(zhì)通過反流或錯誤的方式進(jìn)入到肺部導(dǎo)致的肺損傷，多出現(xiàn)于患者全麻或意識模糊的時候，患者多表現(xiàn)為心跳加快、肺水腫、心力衰竭等。Mendelson認(rèn)為，術(shù)前禁飲食能夠減少該綜合征出現(xiàn)的幾率，誤吸最終導(dǎo)致的肺損傷程度與吸入胃中食物量及其酸性程度相關(guān)。多數(shù)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為，術(shù)前NPO時間與誤吸率成反比。麻醉期出現(xiàn)誤吸是因?yàn)槁樽砗蠡颊呶纲S門括約肌松弛，使胃內(nèi)食物出現(xiàn)反流，特別是在進(jìn)行急診、胃腸道阻塞手術(shù)時，出現(xiàn)誤吸的幾率較高。生理學(xué)相關(guān)研究顯示，食物會因?yàn)榉N類的不同而存在不同的排空速度：①水的排空速度最快，1 h內(nèi)排空量可達(dá)95%；②固體食物轉(zhuǎn)變?yōu)橐后w的時間約為5 h；③脂肪類食物較難消化，在胃內(nèi)的排空時間也較長。關(guān)于食物在胃中排空速度的研究，能很好地反映術(shù)前禁食禁飲時間，特別是在液體禁飲時間方面給出了很好的依據(jù)。

2 NPO現(xiàn)狀

2.1 NPO時間過長 西方關(guān)于NPO的要求一般是在術(shù)前一天的午夜開始，而我國要求禁食時間需＞12 h、禁飲時間在5 h左右。在實(shí)際操作中，擇期手術(shù)患者NPO時間遠(yuǎn)高于醫(yī)院規(guī)定的相應(yīng)時間。研究顯示，此種禁飲禁食時間是不科學(xué)的，NPO過長會對患者身體產(chǎn)生不良影響。對196位非胃腸道成年擇期手術(shù)患者NPO調(diào)查研究顯示，這些患者的禁飲禁食時間為13～14 h，其中禁飲時間＞12 h占76%、禁食時間＞12 h占93%。1999年美國標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(ASA)新的NPO指南建議：手術(shù)之前禁食固體食物的時間應(yīng)為7 h左右；透明液體禁食時間維持在2 h即可；母乳及配方奶的相應(yīng)NPO時間為4～6 h。以明確新的NPO指南是否恰當(dāng)為目的，對擇期手術(shù)患者的禁飲禁食時間研究顯示，禁飲禁食時間為12～14 h，最長禁飲時間達(dá)20 h，最長禁食時間為37 h，這與新的NPO指南內(nèi)容不相符，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的注意。

2.1.1 NPO時間過長的原因

2.1.1.1 醫(yī)護(hù)人員 ①部分醫(yī)護(hù)人員對NPO的關(guān)注程度較低，認(rèn)為禁飲禁食時間長能夠提高手術(shù)安全，降低誤吸率；②手術(shù)時間明確度較低，尤其是接臺手術(shù)，因時間不確定，醫(yī)生會提前對患者的NPO時間進(jìn)行控制，使得禁飲禁食的實(shí)際時間與預(yù)期不符；③醫(yī)生出具醫(yī)囑時以傳統(tǒng)理念為主，僅考慮病房與麻醉狀況，而沒有重點(diǎn)關(guān)注患者NPO標(biāo)準(zhǔn)；④醫(yī)護(hù)人員的憂慮會提高NPO時間，較少關(guān)注患者在飲食方面的限制，這會導(dǎo)致患者在手術(shù)時出現(xiàn)意外甚至手術(shù)取消。

2.1.1.2 患者因素 ①如患者被排到第一個或第二個進(jìn)行手術(shù)，并不喜歡早起飲水，所以術(shù)前禁飲時間是不規(guī)范的；②有手術(shù)史的患者，常會自覺遵循傳統(tǒng)NPO原則；③患者因擔(dān)心睡前飲水夜間會頻繁起床，所以會刻意控制飲水；④患者在NPO方面的認(rèn)識存在錯誤，僅注重時間的長短，并不會關(guān)注因時間變長而出現(xiàn)的不良后果，部分患者會由于某些原因提前進(jìn)行禁食，從而延長NPO時間。

2.1.2 NPO時間過長的危害 ①身體代謝方面：在禁飲禁食過程中身體會消耗原有能量儲備，水分補(bǔ)充不及時會導(dǎo)致細(xì)胞外液降低、血糖含量減少，患者極易出現(xiàn)低容量血癥、低血糖等。②身體饑餓、嚴(yán)重口渴：NPO時間偏長的患者饑餓感與口渴感會增強(qiáng)。有些患者特別是幼兒因不能忍受饑餓和口渴會不顧醫(yī)生阻攔進(jìn)食和飲水，從而導(dǎo)致手術(shù)取消或延期。調(diào)查顯示，擇期手術(shù)患者NPO期間，有90%會出現(xiàn)口渴，程度較為嚴(yán)重者占15%；40%會有饑餓感；接臺手術(shù)患者NPO時間延長更為嚴(yán)重[6]。研究發(fā)現(xiàn)，大部分接臺手術(shù)患者術(shù)前禁食時間為14～16 h，最長為21 h；禁飲時間一般為12～14 h，最長19 h。③易出現(xiàn)焦慮情緒：當(dāng)機(jī)體有饑餓、口渴等感覺時，會產(chǎn)生情緒低落和焦慮。④疾病加重：慢性心臟病、隱性糖尿病等患者，NPO時間過長會使疾病加重。

2.1.3 防止NPO時間過長的方式 ①改變醫(yī)護(hù)人員在NPO方面的認(rèn)識：諸多研究均認(rèn)可新的NPO指南，術(shù)前2～3 h飲用透明液體并不會影響手術(shù)，并且有助于手術(shù)的順利進(jìn)行。②提高醫(yī)護(hù)之間的合作程度：如手術(shù)時間發(fā)生變動，醫(yī)生應(yīng)盡快讓護(hù)士通知患者，讓患者知情手術(shù)時間，進(jìn)而適當(dāng)更改NPO時間。③醫(yī)生應(yīng)掌握NPO指南的具體要求，根據(jù)患者具體情況，排除相關(guān)慢性疾病，如裂孔疝、胃腸道梗阻等，有針對性地進(jìn)行NPO。④術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行宣教，幫助其掌握NPO相關(guān)知識，正確開展NPO。

2.2 術(shù)前缺乏健康宣教 研究表明，患者對NPO方面的知識掌握較少，僅32%了解術(shù)前NPO的重要性，12.46%的患者在住院前掌握部分NPO內(nèi)容。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，了解術(shù)前NPO的患者占28%；32%患者術(shù)前未進(jìn)行NPO相關(guān)知識指導(dǎo)。

3 研究進(jìn)展

1999年，ASA就術(shù)前NPO指南進(jìn)行了修正，內(nèi)容包括：患者進(jìn)行止痛、局部麻醉、鎮(zhèn)靜、全身麻醉前2 h不可飲用透明液體。這里所指的透明液體包括果汁、水、清茶、咖啡、酒精等。對NPO的種類和食用量的研究顯示，NPO對食用種類的限制要求較高，一般來講，母乳為4 h、配方奶為6 h、清茶淡飯為6 h，油炸食物、肉類為8 h。指南中不提倡使用胃腸道動力藥、止吐藥、抗酸藥、抗膽堿能藥等，指南同樣不適用于前文所涉及的慢性疾病。所以，術(shù)前需仔細(xì)檢查患者的身體，預(yù)防意外的發(fā)生。

2012年，快速康復(fù)外科(ERAS)指南發(fā)布，循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)烈推薦，行擇期結(jié)直腸手術(shù)患者，在麻醉誘導(dǎo)前禁食固體類食物6 h、禁飲透明液體2 h，非糖尿病患者術(shù)前應(yīng)飲用含碳水化合物液體，這樣既可以保證手術(shù)的安全進(jìn)行，同時也保證了患者具有較高的舒適度。

國外研究顯示，患者于術(shù)前2.5 h左右飲用液體并不會增加術(shù)中反流、誤吸等發(fā)生率，反之，還能緩解患者饑餓感，穩(wěn)定患者情緒。零點(diǎn)后進(jìn)行NPO，并不能保證患者的胃完全排空。研究證明，術(shù)前2～3 h禁飲即有效?？s短傳統(tǒng)NPO時間，實(shí)施新NPO指南，必須依據(jù)患者的病情、醫(yī)院的麻醉技術(shù)水平而定，應(yīng)該進(jìn)行客觀評估，區(qū)別不同的患者[7]。

4 展望

雖有大量的證據(jù)顯示，縮短術(shù)前NPO時間對患者安全有益，但我國尚無權(quán)威指南遵循，大部分醫(yī)院在臨床實(shí)際中還是采取最基本、傳統(tǒng)的禁食方法，時間甚至更長。對于特殊患者，如糖尿病、老年人、小兒，需要探索更適合他們的禁食方案。我們需要有足夠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，尤其是多中心大樣本的研究數(shù)據(jù)支持，從而制訂出適合我國國情的術(shù)前禁食指南。

[1] 徐海英，沈偉．擇期手術(shù)患者縮短術(shù)前禁食禁飲時間的研究[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(2)：109-111．

[2] 王麗姿，李亞潔．傳統(tǒng)術(shù)前禁食原則對患者影響的探討[J]．中華護(hù)理雜志，2004，39(4)：262-264．

[3] Warner MA, Caplan RA, Epstein BS, et al. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective[J]. Anesthesiology, 1999, 90(3): 896-905.

[4] Smith I, Kranke P, Murat I, et al. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology[J]. Eur J Anaesthesiol, 2011, 28(8): 556-569.

[5] Nygren J, Thacker J, Carli F, et al. Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery(ERAS) Society recommendations[J]. Clin Nutr, 2012, 31(6): 801-816.

[6] 李柳英，戴紅霞，張石紅，等．擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食禁飲時間的調(diào)查研究[J]．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(3)：53-54．

[7] 梁淑玲．擇期接臺手術(shù)患者術(shù)前禁食禁水現(xiàn)狀調(diào)查[J]．當(dāng)代護(hù)士，2011(10)：73-74．

R61

A

1672-7185(2017)05-0027-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.05.011

2017-02-18)