金中強(qiáng)

（牡丹江心血管病醫(yī)院心外科，黑龍江 牡丹江 157000）

帶膜血管內(nèi)支架置入治療胸主動(dòng)脈夾層的效果分析

金中強(qiáng)

（牡丹江心血管病醫(yī)院心外科，黑龍江 牡丹江 157000）

目的分析帶膜血管內(nèi)支架置入治療胸主動(dòng)脈夾層的臨床療效。方法選擇2012年3月至2014年3月至我院就診的胸主動(dòng)脈夾層患者20例納入本次實(shí)驗(yàn)研究，對(duì)所有患者均采取帶膜血管內(nèi)支架置入術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)治療效果進(jìn)行分析判斷。結(jié)果所有患者手術(shù)均順利完成，18例患者近端破口被封堵，未出現(xiàn)內(nèi)漏現(xiàn)象，另外2例患者當(dāng)置入第1個(gè)支架后，遠(yuǎn)端部位出現(xiàn)內(nèi)漏情況，并在6個(gè)月后自行消失。結(jié)論采取帶膜血管內(nèi)支架置入治療胸主動(dòng)脈夾層的臨床效果顯著，值得實(shí)踐推廣。

胸主動(dòng)脈夾層；帶膜血管內(nèi)支架；治療；置入

主動(dòng)脈夾層是一類較為復(fù)雜與危險(xiǎn)的主動(dòng)脈疾病，分析其發(fā)病原因與高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化[1]等聯(lián)系十分密切，且近些年來該類疾病呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)，如何對(duì)該類疾病進(jìn)行科學(xué)有效的治療是醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的重點(diǎn)課題。而帶血管內(nèi)支架置入手術(shù)屬于臨床上一類較為新型的治療方案，具有高效、微創(chuàng)等特征，為了進(jìn)一步探究其治療效果，本文將其應(yīng)用于胸主動(dòng)脈夾層的臨床治療中，詳情見下文。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇2012年3月至2014年3月至我院就診的胸主動(dòng)脈夾層患者20例納入本次實(shí)驗(yàn)研究，所有患者入院后均經(jīng)過臨床常規(guī)診斷后顯示疾病被確診，均在知情同意的前提下納入本次實(shí)驗(yàn)研究。

20例患者中男性13例，女性7例，年齡最小的41歲，最大的69歲，中位數(shù)年齡為（54.56±3.48）歲；6例慢性夾層，14例急性夾層；15例伴有高血壓，5例伴有冠心病，3例伴有慢性阻塞性肺疾病。

1.2 手術(shù)治療方法：術(shù)前進(jìn)行CT掃描，確定患者夾層未累及一側(cè)的股動(dòng)脈后可進(jìn)行穿刺插管治療，后給予主動(dòng)脈造影對(duì)患者夾層病變部位、形態(tài)、累及范圍等進(jìn)行全方位的了解，對(duì)患者左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)行檢測(cè)，并測(cè)量主動(dòng)脈直徑、原發(fā)破口至左鎖骨下動(dòng)脈開口間的距離。采取帶膜血管內(nèi)支架直徑大于夾層近端正常主動(dòng)脈直徑的1/5部位，其中帶膜長(zhǎng)度范圍在4.0～10.0 cm，切開同側(cè)的股動(dòng)脈后，置入帶膜血管內(nèi)支架，并封堵原發(fā)破口部位。對(duì)于原發(fā)破口至左鎖骨下動(dòng)脈開口之間的距離在1.5 cm以上的患者，將帶膜血管內(nèi)支架置入左鎖骨下動(dòng)脈開口部位，若二者之間的距離在1.0 cm以下的患者，可采用帶膜血管內(nèi)支架封堵左鎖骨下動(dòng)脈開口部位。等到置入支架后再次進(jìn)行造影檢查，術(shù)后7 d、30 d進(jìn)行電子束CT、胸部X線復(fù)查。

2 結(jié) 果

20例患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)完成后進(jìn)行造影檢查后顯示18例患者近端破口被封堵，未出現(xiàn)內(nèi)漏現(xiàn)象，2例患者當(dāng)置入第1個(gè)支架后，遠(yuǎn)端部位出現(xiàn)內(nèi)漏情況。其中降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈真腔部位均明顯增大，遠(yuǎn)端降主動(dòng)脈與分支供血均有所緩解，2例患者的右腎出現(xiàn)梗死狀況，且梗死癥狀較為嚴(yán)重，進(jìn)行手術(shù)治療后的早期出現(xiàn)少尿癥狀，且Ccr與BNP水平均增高，給予利尿治療后患者明顯腎功能獲得明顯的改善甚至恢復(fù)至正常狀態(tài)，尿液量逐漸趨向于正常狀態(tài)。手術(shù)完成后對(duì)患者進(jìn)行病情隨訪后發(fā)現(xiàn)，均擴(kuò)大了腹主動(dòng)脈與降主動(dòng)脈的真腔部位，明顯緩解了遠(yuǎn)端的供血狀態(tài)；術(shù)后進(jìn)行造影檢查后顯示2例患者伴有內(nèi)漏情況，并在6個(gè)月后自行消失，10例患者近端夾層消失，其他患者夾層近端假腔部位出現(xiàn)血栓。

20例患者術(shù)后均無支架移位現(xiàn)象，未出現(xiàn)截癱、臟器與遠(yuǎn)端肢體缺血等不良情況，對(duì)所有患者術(shù)后進(jìn)行3～24個(gè)月的病情隨訪后發(fā)現(xiàn)所有患者均存活。

3 討 論

由于胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是胸主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂與外膜擴(kuò)張導(dǎo)致的一類病變情況[2]，進(jìn)行手術(shù)治療的目的在于有效預(yù)防破裂而并非將病變組織切除，僅僅需要置入人工血管隔開高速高壓胸主動(dòng)脈血流和病變的血管壁，使得血流不會(huì)進(jìn)入夾層部位，不會(huì)對(duì)已經(jīng)擴(kuò)張的胸主動(dòng)脈外膜進(jìn)行沖擊，使得患者疾病能夠得到積極的治療[3]。主動(dòng)脈夾層治療方案可分為內(nèi)科保守治療與外科手術(shù)治療兩類，其中手術(shù)指征主要為急性期：未明顯緩解胸背部疼痛癥狀，且出現(xiàn)進(jìn)行性加重的持續(xù)性疼痛感；患者夾層部位的瘤體伴有擴(kuò)大趨勢(shì)[4]；伴有腎功能衰竭、腸壞死等內(nèi)臟器官缺血情況，需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，慢性期夾層在5 cm以上或者每年夾層增加0.5 cm以上等[5]。許多學(xué)者認(rèn)為對(duì)主動(dòng)脈夾層患者采取主動(dòng)脈帶膜血管內(nèi)支架置入技術(shù)較為贊同，認(rèn)為該項(xiàng)治療方案具有安全、微創(chuàng)等特征，可及時(shí)封堵原發(fā)破口，幫助患者防止出現(xiàn)假腔破裂情況，同時(shí)還能夠有效改善分支血管的缺血狀態(tài)[6]。

另外，帶膜血管內(nèi)支架治療仍然需要滿足以下幾方面適應(yīng)證：鎖骨下動(dòng)脈開口相距夾層內(nèi)膜破裂口應(yīng)在1.5 cm以上[7]，可將人工血管近端部位固定在內(nèi)膜破裂口以上，同時(shí)不會(huì)阻塞左鎖骨下的動(dòng)脈開口；若患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的臨床合并癥，采取手術(shù)進(jìn)行治療將出現(xiàn)較高的風(fēng)險(xiǎn)性；夾層破裂；伴有主動(dòng)脈食管瘺、主動(dòng)脈氣管瘺的患者；具有較小的真腔，其中下肢血管分支、腹腔內(nèi)臟均出現(xiàn)缺血癥狀；真腔供血作為主要分支。另外，目前臨床上對(duì)于選擇急性期或者慢性期進(jìn)行支架置入治療仍然存在一定的爭(zhēng)議，部分學(xué)者認(rèn)為[8]，急性期由于主動(dòng)脈壁出現(xiàn)水腫狀態(tài)，采取支架置入治療不合適宜。筆者建議對(duì)于病情較為穩(wěn)定的患者，可在發(fā)病后的2-4周內(nèi)開展支架置入治療，但是對(duì)于夾層伴有破裂跡象或者已經(jīng)發(fā)生破裂的患者、腹腔內(nèi)臟出現(xiàn)嚴(yán)重缺血的患者應(yīng)即刻進(jìn)行搶救。

該類主動(dòng)脈夾層有一個(gè)入口，可在假腔與真腔之間形成循環(huán)，若將入口封堵，可能將遠(yuǎn)端的出口關(guān)閉，也可能出現(xiàn)新的入口；另外，重要的內(nèi)臟分支血管由假腔供血，若將破裂口完全封堵后，可能使得分支血管血供受到影響，導(dǎo)致患者內(nèi)臟器官缺血，所以說，封堵完成后進(jìn)行造影時(shí)，首先應(yīng)確認(rèn)主要分支血管血供是否良好方可進(jìn)行造影。對(duì)胸主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)注意有效預(yù)防截癱等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。有關(guān)研究顯示[9]，脊髓前動(dòng)脈為脊髓供血的主要血管，考慮到帶膜支架會(huì)將部分肋間動(dòng)脈分支血管進(jìn)行阻塞，則有可能會(huì)對(duì)脊髓供血狀態(tài)造成影響，若遠(yuǎn)端部位距離隔面越近，則對(duì)脊髓供血的影響就越大。所以說，給予覆膜支架時(shí)，應(yīng)充分考慮到上述情況，保持覆膜支架遠(yuǎn)端應(yīng)在胸7平面以下，以防出現(xiàn)截癱等并發(fā)癥。

對(duì)胸主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行介入治療的重點(diǎn)在于選擇相應(yīng)型號(hào)的支架，當(dāng)判斷主動(dòng)脈真假腔時(shí)，通過釋放支架可利于準(zhǔn)確定位，進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)支架釋放前，進(jìn)行造影有利于了解支架釋放的具體位置，術(shù)前進(jìn)行CT檢查獲取相應(yīng)的參考數(shù)據(jù)，有利于選擇相應(yīng)型號(hào)的支架。

本次研究結(jié)果顯示，對(duì)20例胸主動(dòng)脈夾層患者采取帶膜血管內(nèi)支架置入治療后，可通過造影獲取主動(dòng)脈真假腔的形態(tài)、范圍，有利于實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確定位。切開股動(dòng)脈后，需將豬尾導(dǎo)管送至升主動(dòng)脈，并將輸送導(dǎo)管送至主動(dòng)脈弓；另外，釋放支架期間，應(yīng)把主動(dòng)脈收縮壓適當(dāng)降低，使得收縮壓水平小于90 mmHg，以防出現(xiàn)支架遠(yuǎn)端移位情況。20例患者經(jīng)過帶膜血管內(nèi)支架置入治療后，18例患者近端破口被封堵，未出現(xiàn)內(nèi)漏現(xiàn)象，另外2例伴有內(nèi)漏的患者進(jìn)行造影檢查的6個(gè)月后自行消失，由此可知，給予該項(xiàng)治療方案可有效降低夾層破裂的發(fā)生率。綜上情況可知，采取帶膜血管內(nèi)支架置入治療胸主動(dòng)脈夾層的臨床效果顯著，值得實(shí)踐推廣。

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