麻醉輔助用藥和方法減輕應(yīng)激反應(yīng)的研究現(xiàn)狀*

唐慧敏 綜述 趙 艷 郭向陽(yáng) 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

·文獻(xiàn)綜述·

麻醉輔助用藥和方法減輕應(yīng)激反應(yīng)的研究現(xiàn)狀*

唐慧敏 綜述 趙 艷**郭向陽(yáng) 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100083)

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體對(duì)各種刺激的一種防御機(jī)制，涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌、心血管和免疫系統(tǒng)。本文對(duì)麻醉輔助用藥和方法減輕應(yīng)激反應(yīng)的臨床研究現(xiàn)狀以及未來(lái)研究趨勢(shì)進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

麻醉； 應(yīng)激反應(yīng)； 麻醉輔助用藥

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體在受到內(nèi)外環(huán)境、社會(huì)和心理因素刺激時(shí)所出現(xiàn)的全身性非特異性適應(yīng)反應(yīng)。應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，首先是藍(lán)斑-交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮，伴有神經(jīng)內(nèi)分泌激素分泌，以及機(jī)體代謝和功能變化，引起血中去甲腎上腺素(norepinephrine, NE)、腎上腺素(epinephrine，E)和皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)等分泌增加，血糖升高和血流動(dòng)力學(xué)改變。應(yīng)激反應(yīng)通過(guò)白細(xì)胞介素(interleukin，IL)、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)和干擾素(interferon，IFN)等細(xì)胞因子影響免疫功能[1～4]。麻醉能夠降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，為手術(shù)提供安全、微創(chuàng)的支持[5～8]。此外，麻醉輔助用藥和方法亦可減輕應(yīng)激反應(yīng)。本文對(duì)麻醉輔助用藥和方法減輕應(yīng)激反應(yīng)的研究現(xiàn)狀進(jìn)行文獻(xiàn)綜述，旨在為患者安全、舒適地度過(guò)圍術(shù)期提供參考。

1 麻醉輔助用藥

1.1 β腎上腺素能受體阻滯劑：艾司洛爾

Shrestha等[9]研究顯示，利多卡因和艾司洛爾都能減弱氣管插管時(shí)心血管應(yīng)激反應(yīng)，但在抑制舒張壓和平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)升高時(shí)艾司洛爾更有效；艾司洛爾組抑制心率( heart rate，HR)增快效果更好(P<0.05)。Singh等[10]研究證實(shí)，黑人種族應(yīng)用艾司洛爾，對(duì)減輕氣管插管時(shí)心血管反應(yīng)較利多卡因更有效。以上結(jié)果提示我們，在減輕氣管插管心血管反應(yīng)方面，艾司洛爾較利多卡因有一定優(yōu)勢(shì)。Kim 等[11]探討艾司洛爾對(duì)腹腔鏡胃切除患者的免疫調(diào)節(jié)作用，艾司洛爾組術(shù)中和術(shù)后IFN-γ/IL-4值明顯高于對(duì)照組(中位數(shù)術(shù)中：2.36 vs. 0.57，P=0.041；中位數(shù)術(shù)后5.79 vs. 0.69，P=0.033)；艾司洛爾組術(shù)后IL-6升高受到抑制，術(shù)后1 d C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)濃度明顯低于對(duì)照組[(26.2±18.3)mmol/L vs.(56.8±44.3)mmol/L，P=0.021]。Kim 等[11]研究顯示艾司洛爾具有調(diào)節(jié)免疫和減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)的作用。以上研究表明，艾司洛爾能減輕氣管插管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)，并具有免疫調(diào)節(jié)和減輕炎癥反應(yīng)的作用。

1.2 α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑：右美托咪定

右美托咪定激動(dòng)中樞藍(lán)斑核α2受體和突觸前α2受體，能鎮(zhèn)靜、減少麻醉藥用量和提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性[12～14]。Li等[2]觀察右美托咪定或硬膜外復(fù)合全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia, TIVA)對(duì)術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響。90例隨機(jī)均分為單純TIVA(C組)、右美托咪定復(fù)合TIVA(D組)和硬膜外復(fù)合TIVA(E組)3組，結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)后D、E組NE和E濃度明顯低于C組(P<0.001)，腹腔探查時(shí)和氣管拔管后即刻D、E組Cor濃度明顯低于C組(P<0.05)，腹腔探查時(shí)和氣管拔管后即刻C組TNF-α、IL-6和IL-6/IL-1值明顯高于D、E組(P<0.05)，術(shù)中低血壓發(fā)生率E組明顯高于D(36.7% vs. 13.3%，P=0.037)、C組(36.7% vs. 10.0%，P=0.015)，躁動(dòng)發(fā)生率D組明顯低于C組(6.7% vs.26.6%，P=0.038)。Li等[2]認(rèn)為術(shù)中應(yīng)用右美托咪定復(fù)合TIVA能抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，在某種程度上與硬膜外復(fù)合TIVA類(lèi)似，而且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不良反應(yīng)少。Tang等[15]研究鼻腔滴注右美托咪定用于鼻內(nèi)鏡手術(shù)的效果，術(shù)后右美托咪定組血糖、E、NE、IL-6和TNF-α濃度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；局麻前至術(shù)后轉(zhuǎn)出麻醉恢復(fù)室時(shí)血壓、HR和術(shù)后2～12 h 視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)右美托咪定組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，提示鼻腔滴注右美托咪定使血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，減輕應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

從以上研究可見(jiàn)，右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和減輕應(yīng)激反應(yīng)的作用，但用藥時(shí)機(jī)、劑量以及與其他麻醉藥相互作用對(duì)循環(huán)功能等的影響，仍需要探討。

1.3 非甾體類(lèi)抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)

Liu 等[16]研究NSAIDs對(duì)抑制全麻切皮時(shí)應(yīng)激反應(yīng)所需七氟烷最低肺泡有效濃度(minimum alveolar concentration，MAC)的影響。105例隨機(jī)分為對(duì)照組(單純七氟烷)、利多卡因組、氟比洛芬酯組和帕瑞昔布鈉組4組(最終進(jìn)入數(shù)據(jù)分析者每組20例)，4組抑制切皮時(shí)應(yīng)激反應(yīng)所需七氟烷MAC分別為(4.63±0.08)%、(2.67±0.08)%、(3.33±0.08)%和(3.80±0.11)%，后3組七氟烷MAC明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，因此認(rèn)為氟比洛芬酯和帕瑞昔布鈉可降低七氟烷MAC。從Liu等[16]研究結(jié)果可見(jiàn)，利多卡因組七氟烷MAC最低，其是否更具優(yōu)勢(shì)有待研究。Ling等[4]觀察帕瑞昔布鈉聯(lián)合患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)對(duì)開(kāi)胸手術(shù)的作用。結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，帕瑞昔布鈉組術(shù)后鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度評(píng)分較高[(6.16±1.49)分vs.(7.89±1.39)分，P<0.01]、PCEA用量較小[(47.3±17.3)ml vs.(16.1±10.6)ml，P<0.01]。術(shù)后1、3 d，Cor濃度對(duì)照組明顯高于帕瑞昔布鈉組[(744.5±225.5)nmol/L vs.(503.2±183.9)、(545.3±189.3)nmol/L vs.(380.6±100.4)nmol/L，P<0.05]；促腎上腺皮質(zhì)激素帕瑞昔布鈉組明顯低于對(duì)照組[(27.1±15.3)ng/L vs.(39.8±19.9)ng/L；(20.7±7.8)ng/L vs.(30.4±9.3)ng/L，P<0.05]；術(shù)后殘余痛發(fā)生率帕瑞昔布鈉組明顯低于對(duì)照組(25% vs. 51.2%，P<0.05)；IL-6和TNF-α無(wú)明顯變化。因此認(rèn)為，帕瑞昔布鈉可降低開(kāi)胸手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，并抑制慢性疼痛。IL-6和TNF-α無(wú)明顯變化，可能由于硬膜外鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)痛能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)[17，18]?？梢?jiàn)，NSAIDs在減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)方面發(fā)揮一定作用。

2 麻醉輔助方法

2.1 神經(jīng)阻滯

Chen等[19]評(píng)估肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻手術(shù)的效果。240例老年患者隨機(jī)均分為A組(全麻)、B組(全麻+肋間神經(jīng)阻滯)和C組(全麻+硬膜外)3組，記錄各時(shí)點(diǎn)MAP、HR和CRP濃度：麻醉前(T0)、氣管插管5 min(T1)、切皮(T2)、腹腔探查(T3)、胃腸吻合(T4)、術(shù)畢 (T5)和氣管拔管10 min (T6)。結(jié)果顯示， T2、T4時(shí)點(diǎn)C組MAP低于B組；T2～T6時(shí)點(diǎn)A組HR高于B和C組；T2～T5時(shí)點(diǎn)B和C組CRP低于A組(P<0.05)；B和C組丙泊酚用量少于A組[(772±13)、(747±12)mg vs. (1462±21)mg，P<0.05]。因此認(rèn)為，肋間神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻能提供良好的鎮(zhèn)痛，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，減少麻醉藥用量，降低應(yīng)激反應(yīng)。Elshamaa[20]比較超聲與神經(jīng)刺激器指導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示，與神經(jīng)刺激器組相比，超聲引導(dǎo)組切皮后至術(shù)后12 h Cor濃度較低(P<0.05)，因此認(rèn)為超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯抑制應(yīng)激反應(yīng)作用更明顯。可見(jiàn)，神經(jīng)阻滯以及超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在抑制應(yīng)激反應(yīng)方面有一定作用，仍需優(yōu)化研究。

2.2 經(jīng)皮或針刺穴位電刺激

經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS)是融合我國(guó)傳統(tǒng)針灸治療和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激技術(shù)的一類(lèi)重要補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)方法，既抑制外周疼痛刺激信號(hào)上傳，又促進(jìn)內(nèi)源性阿片肽釋放而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[21]。

嚴(yán)彥念等[22]探討TEAS復(fù)合全麻行腔鏡甲狀腺手術(shù)的價(jià)值。治療組于麻醉誘導(dǎo)前30 min行TEAS(雙側(cè)合谷穴和內(nèi)關(guān)穴)直至術(shù)畢。記錄各時(shí)點(diǎn)MAP和HR：入室后(T0)，氣管插管后(T1)，插管后5 min(T2)，切皮前5 min (T3)，切皮后5 min (T4)，氣腔后30 min (T5)，術(shù)畢(T6)，氣管拔管前5 min(T7)，拔管后(T8)和拔管后5 min (T9)；測(cè)定IL- 6和TNF-α濃度。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，治療組HR在T6～T9時(shí)點(diǎn)較低，MAP在T1、T4、T5及T7～T9時(shí)點(diǎn)較低，IL-6在T5～T6時(shí)點(diǎn)較低(P<0.05)，丙泊酚用量少(P<0.05)。因此認(rèn)為T(mén)EAS在維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、抑制應(yīng)激反應(yīng)同時(shí)，減少麻醉藥用量，提高麻醉安全性。

李莉等[23]觀察針刺輔助全麻對(duì)冠心病患者行非心臟手術(shù)的作用。B組(針刺輔助全麻)在麻醉誘導(dǎo)前取內(nèi)關(guān)穴和足三里穴持續(xù)刺激20 min，持續(xù)至術(shù)畢。記錄麻醉前(T1)、麻醉后30 min(T2)、60 min(T3)、180 min(T4)和術(shù)畢30 min(T5)血流動(dòng)力學(xué)，以及心電圖變化，檢測(cè)血Cor、NE、E、心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ，cTnⅠ)和糖原磷酸化酶BB(glycogen phosphorylase-BB，GP-BB)含量。結(jié)果顯示，與T1比較，T2、T3時(shí)點(diǎn)A組(單純?nèi)?HR增快、MAP升高(P<0.05)；T5時(shí)點(diǎn)A組ST段低于B組(P<0.05)；A組需要用硝酸甘油和艾司洛爾例數(shù)多于B組(P<0.05)；A組T5時(shí)點(diǎn)Cor、NE、E、cTnI及GP-BB含量高于B組(P<0.05)。說(shuō)明針刺輔助全麻可降低應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)心肌有保護(hù)作用。

以上研究證實(shí)，經(jīng)皮或針刺穴位電刺激能降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，使血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，并具有心肌保護(hù)作用，怎樣綜合體現(xiàn)其療效和改善預(yù)后的優(yōu)勢(shì)以及對(duì)其機(jī)制的探索，有待進(jìn)一步研究。

3 總結(jié)與展望

掌握麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的病理生理變化規(guī)律，尋求預(yù)防和減輕應(yīng)激反應(yīng)的措施，達(dá)到調(diào)控患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和改善預(yù)后的目的，是我們一直追求的目標(biāo)[24]。在許多情況下，能夠減輕應(yīng)激反應(yīng)的麻醉技術(shù)或者麻醉藥物可能降低患者發(fā)病率和病死率[1，25]。廣義上來(lái)看，能夠減輕應(yīng)激反應(yīng)的麻醉輔助用藥、多種技術(shù)和方法，都可能有益于患者的治療和康復(fù)。目前，對(duì)于如何優(yōu)化麻醉輔助用藥、技術(shù)和方法尚待進(jìn)一步研究，以期為臨床麻醉中合理應(yīng)用麻醉輔助用藥和方法提供依據(jù)，更好地為患者服務(wù)。

1 劉懷瓊，劉 宿，俞衛(wèi)鋒.麻醉與應(yīng)激反應(yīng).見(jiàn)：鄧小明，姚尚龍，于布為，等主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.268-290.

2 Li Y, Wang B, Zhang L, et al. Dexmedetomidine combined with general anesthesia provides similar intraoperative stress response reduction when compared with a combined general and epidural anesthetic technique. Anesth Analg,2016,122(4):1202-1210.

3 Blake Crabb E, Franco RL, Bowen MK, et al. G protein-coupled receptor kinase-2 in peripheral blood mononuclear cells following acute mental stress. Life Sci,2016,145(12):184-189.

4 Ling XM, Fang F, Zhang XG, et al. Effect of parecoxib combined with thoracic epidural analgesia on pain after thoracotomy.J Thorac Dis,2016,8(5):880-887.

5 Chen PN, Lu IC, Chen HM, et al. Desflurane reinforces the efficacy of propofol target-controlled infusion in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Kaohsiung J Med Sci,2016,32(1):32- 37.

6 Jiang A, Chen LJ, Wang YX, et al. The effects of different methods of anaesthesia for laparoscopic radical gastrectomy with monitoring of entropy. Anticancer Res,2016,36(3):1305-1308.

7 Marana E, Colicci S, Meo F, et al. Neuroendocrine stress response in gynecological laparoscopy: TIVA with propofol versus sevoflurane anesthesia.J Clin Anesth,2010,22(4):250-255.

8 Calvo-Soto P, Martínez-Contreras A, Hernández BT, et al. Spinal-general anaesthesia decreases neuroendocrine stress response in laparoscopic cholecystectomy. J Int Med Res,2012,40(2):657-665.

9 Shrestha A, Acharya SP, Amatya R. Comparison of Lignocaine and Esmolol in attenuating cardiovascular response to laryngoscopy and endotracheal intubation.JSAN,2014,1(1):29-35.

10 Singh S, Laing EF, Owiredu WK, et al. Comparison of esmolol and lidocaine for attenuation of cardiovascular stress response to laryngoscopy and endotracheal intubation in a Ghanaian population.Anesth Essays Res,2013,7(1):83-88.

11 Kim YS, Kang SH, Song KY, et al. The immunomodulatory role of esmolol in patients undergoing laparoscopic gastrectomy due to gastric cancer.Anaesthesia,2013,68(9):924-930.

12 Gupta S,Singh D,Sood D,et al.Role of dexmedetomidine in early extubation of the intensive care unit patients.J Anaesthesiol Clin Pharmacol,2015,31(1):92-98.

13 Hwang W, Lee J, Park J, et al. Dexmedetomidine versus remifentanil in postoperative pain control after spinal surgery:a randomized controlled study.BMC Anesthesiol,2015,15(1):21-27.

14 李 煜，張永福，賴(lài)國(guó)忠，等.右美托咪定對(duì)腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期血兒茶酚胺及血流動(dòng)力學(xué)的影響.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11(2)：119-122．

15 Tang C, Huang X, Kang F, et al. Intranasal dexmedetomidine on stress hormones, inflammatory markers,and postoperative analgesia after functional endoscopic sinus surgery.Mediators Inflamm, 2015,2015:939431.

16 Liu Z, Lu H, He G, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs reduce the stress response during sevoflurane anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand,2012,56(7):890-895.

17 Doan LV, Augustus J, Androphy R, et al. Mitigating the impact of acute and chronic post-thoracotomy pain.J Cardiothorac Vasc Anesth,2014,28(4):1048-1056.

18 Erturk E, Aydogdu Kaya F, Kutanis D, et al. The effectiveness of preemptive thoracic epidural analgesia in thoracic surgery. Biomed Res Int,2014,2014(3):673682.

19 Chen J, Lin J, Chen X, et al. Efficacy of an intercostal nerve block administered with general anesthesia in elderly patients undergoing distal gastrectomy.Clin Invest Med,2015,38(6):E351-E357.

20 Elshamaa HA. Stress response in shoulder surgery under interscalene block, randomized controlled study comparing ultrasound guidance to nerve stimulation. Saudi J Anaesth,2015,9(4):359-364.

21 李小梅.經(jīng)皮穴位電刺激的臨床鎮(zhèn)痛進(jìn)展.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2014,20 (11):826-829.

22 嚴(yán)彥念，李雅蘭，吳曉意，等.經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合靜脈全麻對(duì)腔鏡甲狀腺手術(shù)的麻醉學(xué)價(jià)值研究.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2014，34(5)：545-548．

23 李 莉,余劍波,張 圓,等.針刺輔助全身麻醉對(duì)冠心病患者行非心臟手術(shù)時(shí)應(yīng)激反應(yīng)的影響.臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(10):950-953.

24 李朋仙,趙 艷.不同麻醉方法對(duì)應(yīng)激反應(yīng)影響的臨床研究進(jìn)展.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2016, 16(9): 836-840.

25 Fukuda K. Opioid analgesics. In: Miller RD, ed. Miller’s Anesthesia.8th ed. New York: Churchill Livingstone,2015.864-914.

(修回日期：2016-11-03)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Research Progress of Adjuvant Anesthetics and Methods for Reducing Stress Response

TangHuimin,ZhaoYan,GuoXiangyang.

DepartmentofAnesthesiology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

ZhaoYan,E-mail:zhaoyan2004@263.net

Anesthesia; Stress response; Adjuvant anesthetics

北京大學(xué)第三醫(yī)院留學(xué)回國(guó)人員啟動(dòng)基金項(xiàng)目(65476-02)

A

1009-6604(2017)04-0354-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.018

2016-08-16)

**通訊作者，E-mail: zhaoyan2004@263.net

【Summary】 Stress response is an organism’s defense mechanism against various stimulations, and involves nervous, endocrine, cardiovascular and immune systems. This review summarized the clinical research progress of adjuvant anesthetics and methods for reducing stress response and future trends of investigation.