3 cm單孔胸腔鏡食管平滑肌瘤摘除術(shù)

張瑞杰 蔡奕欣 張 霓 付圣靈 付向?qū)?/p>

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胸外科，武漢 430030)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

3 cm單孔胸腔鏡食管平滑肌瘤摘除術(shù)

張瑞杰 蔡奕欣 張 霓 付圣靈 付向?qū)?

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院胸外科，武漢 430030)

目的 探討單孔胸腔鏡食管平滑肌瘤摘除術(shù)的可行性和安全性。 方法 2014年10月～2016年7月實(shí)施3 cm單孔胸腔鏡食管平滑肌瘤摘除術(shù)11例，腫瘤直徑1.2～4 cm，平均2.42 cm，位于食管中段6例，下段3例，上段2例。結(jié)果 1例因胸膜廣泛粘連中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)，其他10例均在單孔胸腔鏡下完成手術(shù)。術(shù)后病理證實(shí)均為食管平滑肌瘤。隨訪1～22個(gè)月，平均11.9月，無(wú)復(fù)發(fā)。 結(jié)論 單孔胸腔鏡食管平滑肌瘤摘除術(shù)符合腫瘤手術(shù)原則，手術(shù)創(chuàng)傷小，是安全有效的手術(shù)方式。

單孔； 胸腔鏡； 食管平滑肌瘤

食管平滑肌瘤是最常見(jiàn)的食管良性腫瘤，手術(shù)摘除是最經(jīng)典的治療手段。傳統(tǒng)的開(kāi)胸食管平滑肌瘤剝除術(shù)是典型的“小手術(shù)，大切口”，創(chuàng)傷比較大[1]。電視胸腔鏡食管平滑肌瘤剝除術(shù)因創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快，目前已逐漸成為食管平滑肌瘤的首選治療方法[2,3]。單孔胸腔鏡在肺及縱隔手術(shù)中的應(yīng)用已經(jīng)逐漸得到大家認(rèn)可，并迅速發(fā)展[4,5]，而在食管疾病的應(yīng)用則相對(duì)較少。2014年10月～2016年7月，我科實(shí)施3 cm單孔胸腔鏡食管平滑肌瘤摘除術(shù)11例，進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，真正做到“小手術(shù)，小切口”，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男7例，女4例。年齡26～58歲，平均34.2歲。主訴進(jìn)食梗噎感或進(jìn)食后胸骨后疼痛3例，與進(jìn)食無(wú)關(guān)的胸部隱痛2例，上腹不適和返流4例，2例無(wú)癥狀行胸部CT、胃鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。均行胸部CT、上消化道造影等檢查進(jìn)一步診斷，并行超聲胃鏡予以明確，腫瘤直徑1.2～4 cm，平均2.42 cm，位于食管中段6例，下段3例，上段2例。均未行穿刺活檢。超聲胃鏡表現(xiàn)：均勻低回聲團(tuán)塊9例，不均勻低回聲團(tuán)塊2例，均位于固有肌層，邊界均清楚。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡<70歲，無(wú)嚴(yán)重心肺功能障礙，可耐受手術(shù)；胃鏡檢查平滑肌瘤單發(fā)，直徑>1 cm且<7 cm，腫瘤表面黏膜光滑完整。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)留置胃管，雙腔氣管內(nèi)插管，靜吸復(fù)合全身麻醉，取左側(cè)半臥位，145°左右。一般選擇右側(cè)腋中線至腋后線第5肋間，做3 cm切口，置入胸腔鏡和操作器械，必要時(shí)可使用皮膚保護(hù)套。如腫瘤位置過(guò)高或過(guò)低，可相應(yīng)上移或下移一個(gè)肋間，即第4或第6肋間。術(shù)者及扶鏡者站在患者左側(cè)，顯示屏位于患者右側(cè)。①胸腔鏡探查胸腔，暴露食管床，結(jié)合術(shù)前超聲胃鏡報(bào)告初步確定腫瘤大致部位，縱行打開(kāi)縱隔胸膜，范圍一般至少超過(guò)腫瘤上下緣各2 cm，鈍性加銳性分離食管周圍疏松組織，充分游離食管，套紗條牽引，如術(shù)前評(píng)估腫瘤位于對(duì)側(cè)，則使用無(wú)齒卵圓鉗輔助翻轉(zhuǎn)食管。如腫瘤較小，顯示不明顯，可用無(wú)齒卵圓鉗輕輕夾持游離的食管，確定腫瘤的位置。也可術(shù)中行胃鏡協(xié)助定位。②找到腫瘤后，提起套扎的紗條，增加食管張力，在腫瘤的最高部位切開(kāi)食管肌層至腫瘤包膜，盡可能使用刀片銳性分離，利于術(shù)后食管肌層愈合。以無(wú)齒卵圓鉗或腔鏡血管鉗夾持食管肌層，長(zhǎng)彎血管鉗和剪刀鈍銳相結(jié)合分離腫瘤，待腫瘤分離一部分后，以7號(hào)絲線8字縫合瘤體，牽引產(chǎn)生對(duì)抗張力。操作過(guò)程中注意盡可能保證腫瘤完整和食管黏膜完整。腫瘤摘除后，如不確定食管黏膜是否完整，可聯(lián)合麻醉醫(yī)師進(jìn)行判斷，將胃管緩慢退至腫瘤上方，注射稀釋的亞甲藍(lán)，觀察是否漏入胸腔；也可以胸腔內(nèi)倒入溫鹽水，囑麻醉醫(yī)師向胃管輕輕注氣，如觀察到氣泡，則說(shuō)明有黏膜損傷。如果黏膜有明顯損傷，以3-0 Prolen線間斷或連續(xù)縫合。食管肌層一般不予以縫合。③術(shù)后胸腔留置16號(hào)胃管2根接胸腔閉式引流瓶。

2 結(jié)果

1例因胸膜廣泛粘連中轉(zhuǎn)開(kāi)胸手術(shù)，手術(shù)時(shí)間150 min，出血300 ml。其他10例均在單孔胸腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)需胃鏡協(xié)助定位，手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間80～140 min，平均112.5 min，術(shù)中出血80～180 ml，平均122 ml，均無(wú)輸血。術(shù)后予以禁食水、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，3～5天復(fù)查碘水造影，均無(wú)明顯漏或狹窄，拔除胃管及胸管，開(kāi)始流質(zhì)飲食，慢慢過(guò)渡至正常飲食。均無(wú)食管漏、嚴(yán)重肺部感染等并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間6～11 d，平均8.5 d。術(shù)后病理證實(shí)均為食管平滑肌瘤。術(shù)后隨訪1～22個(gè)月，平均11.9月，行胸部CT或胃鏡，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

單孔胸腔鏡技術(shù)在很多肺及縱隔良惡性腫瘤疾病中已得到廣泛應(yīng)用，具有減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低切口麻木感，加速患者恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)。而在食管疾病，尤其食管常見(jiàn)的良性腫瘤如平滑肌瘤的應(yīng)用報(bào)道較少[6，7]。我科自2014年開(kāi)展單孔胸腔鏡手術(shù)，包括部分食管平滑肌瘤，初步總結(jié)一些經(jīng)驗(yàn)，驗(yàn)證此技術(shù)的可行性。單孔胸腔鏡食管平滑肌瘤摘除術(shù)有很多優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也有很多限制和自身的特點(diǎn)[8]，需要嚴(yán)格的病例選擇和充分的準(zhǔn)備工作。

病例選擇：直徑2～5 cm腫瘤相對(duì)合適。太小的術(shù)中不易定位，可能需要術(shù)中胃鏡輔助；太大的摘除過(guò)程中食管黏膜損傷的可能性較大，但也不是不能嘗試。對(duì)直徑<1 cm者，如患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈，亦可以考慮手術(shù)。本組直徑最小1.2 cm。

術(shù)前準(zhǔn)備：食管平滑肌瘤易與食管外病變導(dǎo)致的外壓性改變相混淆，需要行超聲胃鏡檢查，明確病變類型及層次。但需注意超聲胃鏡一般不取活檢，因?yàn)榛顧z會(huì)損傷食管黏膜，且結(jié)果可能陰性。

切口選擇：根據(jù)解剖，一般選擇右側(cè)進(jìn)胸，更容易暴露食管；切口通常選擇腋中線至腋后線第5肋間，操作空間大，位置適中，上下皆可兼顧，不過(guò)需要靈活應(yīng)變，根據(jù)腫瘤的位置可調(diào)整為第4或6肋間。切口大小一般為3 cm。

體位：左側(cè)臥位，身體稍前傾，充分暴露食管。如腫瘤位于食管上段，還可以選擇前傾后頭高腳低位，充分利用重力作用，減少肺葉的遮擋，以獲得更好的操作空間。

術(shù)中暴露：充分游離食管，范圍為至少距離腫瘤上下緣2 cm。如腫瘤位于奇靜脈附近，則需要離斷并掀開(kāi)奇靜脈，紗條懸吊，充分暴露食管全周。

腫瘤定位：較大的腫瘤可直接定位；相對(duì)較小的或位于對(duì)側(cè)的腫瘤，可在食管相對(duì)松弛的情況下，以無(wú)齒卵圓鉗輕輕夾拭，以確定位置，但切忌用力，導(dǎo)致腫瘤破潰；如果仍無(wú)法定位，則需要術(shù)中胃鏡協(xié)助定位。

腫瘤摘除：食管懸吊，在腫瘤最高點(diǎn)以刀片切開(kāi)肌層，到達(dá)腫瘤外膜，以剪刀鈍銳分離。盡可能少用電刀，以利于恢復(fù)?？捎脠A頭吸引器對(duì)抗推拉腫瘤，產(chǎn)生分離張力。必要時(shí)也可以7號(hào)絲線懸吊腫瘤。分離過(guò)程中盡可能保證食管黏膜的完整性。

黏膜處理：腫瘤摘除后，如不確定食管黏膜是否完整，則可聯(lián)合麻醉醫(yī)師進(jìn)行判斷。如果黏膜有明顯損傷，以3-0 Prolen線間斷或連續(xù)縫合。食管肌層一般不予以縫合。

器械選擇與操作技巧：?jiǎn)慰仔厍荤R置入器械數(shù)目有限，腔鏡與器械在同一方向視野暴露較困難，器械及腔鏡之間相互干擾嚴(yán)重影響操作。我們經(jīng)過(guò)實(shí)踐與摸索，總結(jié)出以下幾個(gè)解決辦法：①使用較細(xì)器械，如5 mm胸腔鏡等；②盡量使用帶有弧度的器械，制造更多的操作空間；③器械交叉操作，減少相互干擾，提高器械自由度；④體位配合，如前文所述，利用重力的作用，減少肺葉遮擋及積血的影響；⑤置入的器械形成一個(gè)較小的操作平面，以此平面為單位，逐步移動(dòng)進(jìn)行探查、手術(shù)；⑥可將吸痰管放置于切口，吸引手術(shù)煙霧，節(jié)約吸引器的使用。

單孔胸腔鏡平滑肌瘤摘除術(shù)符合腫瘤手術(shù)原則，進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，是安全有效的手術(shù)方式。術(shù)前病例選擇，腫瘤精確定位，對(duì)手術(shù)切口、體位等的選擇意義重大；同時(shí)，由于單孔胸腔鏡技術(shù)難度較大，對(duì)于術(shù)者及團(tuán)隊(duì)要求較高，應(yīng)在具有一定單孔胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行推廣應(yīng)用。

1 鄭如恒，馮明祥，葛 棣，等．食管平滑肌瘤的診斷與治療．中華胃腸外科雜志，2005,8(1):26-28．

2 Asteriou C，Konstantinou D，Lalountas M，et al．Nine years experience in surgical approach of leiomyomatosis of esophagus．World J Surg Oncol，2009，7：102．

3 彭麗君，曾偉生，喬貴賓.電視胸腔鏡食管良性病變手術(shù)20例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(9):832-834.

4 車國(guó)衛(wèi)，劉倫旭．單孔電視胸腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與進(jìn)展．中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012,19(2):181-184．

5 張瑞杰，蔡奕欣，張 霓，等.3 cm單孔胸腔鏡在解剖性肺段切除術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2016,16(1):50-56.

6 趙桂彬，崔 鍵,辛衍忠,等.電視胸腔鏡手術(shù)治療食管平滑肌瘤．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009,9(5):426-428.

7 趙 輝,姜冠潮,劉 軍,等.電視胸腔鏡手術(shù)治療食管平滑肌瘤.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,9(8):704-706.

8 梁明強(qiáng)，朱 勇，鄭 煒.單孔胸腔鏡食管平滑肌瘤摘除術(shù)1例．中華胸心血管外科雜志，2015,31(1):49.

(修回日期：2016-11-27)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Single-incision (3 cm) Video-assisted Thoracoscopic Surgery for Esophageal Leiomyoma

ZhangRuijie,CaiYixin,ZhangNi,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,TongjiHospitalofTongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

FuXiangning,E-mail:fuxn2006@aliyun.com

Objective To evaluate the feasibility and safety of single-incision (3 cm in length) video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) for esophageal leiomyoma. Methods There were 11 patients who underwent 3-cm uniportal VATS segmentectomy in our hospital between October 2014 and July 2016. The size of tumor was 1.2-4 cm (mean, 2.42 cm). The tumor position was located in the middle esophagus in 6 cases, in the lower esophagus in 3 cases, and in the upper esophagus in 2 cases.Results All the operations were preformed successfully except one patient receiving conversion to open surgery because of massive pleural adhesion. The postoperative pathological diagnosis was esophageal leiomyoma in all the patients. The patients were followed up for 1-22 months (mean, 11.9 months) without recurrence. Conclusion The 3-cm single-incision VATS for esophageal leiomyoma is safe and feasible.

Single-incision; Video-assisted thoracoscopic surgery； Esophageal leiomyoma

B

1009-6604(2017)04-0368-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.04.022

2016-08-08)

*通訊作者，E-mail：fuxn2006@aliyun.com